康養模式病房初探——以樂山老年病專科醫院為例

(樂山老年病專科醫院中醫康復科，四川 樂山 614000)

“康養”一般是指建立健康的生活方式、提供健康的生活環境以養生。對醫院而言，也可引申為健康養老。我國人口老齡化形式日趨嚴峻，“老有所養，老有所醫”已成為民生領域面臨的重要課題。為此，國務院于2013年在《關于加快發展養老服務的若干意見》中明確提出要積極推進醫療衛生與養老服務的結合。此后幾年，財政部及其他部委也先后出臺了《關于鼓勵民間資本參與養老服務業發展的實施意見》、《關于全面放開養老服務市場提升養老服務質量的若干意見》等文件指導發展醫養結合模式，以破解人口老齡化的問題[1]。樂山市早在1997年就進入人口老齡化社會，截至2017年底，全市60歲以上的老年人達79.24萬人，占總人口的22.5%[2]。近年來，樂山市全面放開養老服務市場，市委、市政府鼓勵和引導社會力量參與養老服務機構和服務設施建設，積極構建醫養結合的社會養老服務格局。在此背景下，樂山老年病專科醫院從2017年6月開始建立了首家“養老+醫護”模式的康養病房。

通常老年人除養老需要外還要面臨很多急慢性疾病問題，居家養老以及現有的很多養老機構往往只能解決老年人的衣食住行的照顧，而對老年人慢性疾病的預防與處理常無有效應對辦法，即養老機構“養老不醫護”，醫療機構“醫護不養老”。設立康養病房能較好地解決養老和醫療割裂的形式。樂山老年病專科醫院充分發揮自身優勢，建立了樂山市醫療機構首家“養老+醫護”模式的康養病房。為老年人提供集體居住，并針對病程長，基礎病種多的高齡、失能老年人提供長期醫療護理、生活護理、康復促進、臨終關懷等服務。

1 基本思路和實施辦法

1.1 基本思路

最初設床位24張，后增加至40張，醫護人員與專業陪護公司合作，提供醫療、康復、營養、護理一體化服務。專業護工24h與老年人同吃同住，保證老年人的安全及生活質量。

1.2 具體服務

1)常規流程。老年人入住后對其開展全面綜合健康評估，填寫相關告知書。根據老年人具體情況，制定醫囑(包括營養師制定飲食計劃)，護理等級，護理執行單，填寫相關告知書，針對存在多種慢性疾病及病情復雜危重者，簽訂是否采取姑息治療的協議；每天醫護查房動態了解老年人情況，需要治療者及時給予相關治療，如常規為病人檢測生命體征，對高血壓、糖尿病等患者每天定時監測血壓、血糖，按時發放降壓藥、降糖口服藥物或遵醫囑注射胰島素類藥物等；針對病情變化需要住院的老年人則首先聯系家屬，征得家屬同意后及時為病人辦理相關手續，減除家屬奔波的后顧之憂。異地醫保者由醫院醫保科協助與醫保局以及老年人參保地聯系接洽住院事宜。

2)志愿者服務。醫院集全院能力協調和支持康養病房的工作，考慮到和家人分開的老人們的孤獨感，護理部牽頭組織每個科室的志愿者每月為康養病房患者服務，并與社會上熱心的志愿服務機構聯系定期來陪伴老人們，為老人們理發、剪指甲、拉家常，或指導老人們做養身保健操或做手工、唱歌等。

3)緊急情況下的醫療搶救。《醫療機構管理條例》第三十一條規定醫療機構對于危重患者應立即進行搶救，同時《侵權責任法》第五十六條也明確說明緊急情況下告知義務的例外——因搶救生命危垂的患者等緊急情況，不能取得患者或其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施[3]。因此針對突發急危重癥的患者，在患者生命垂危，不能表達自我意志，無家屬陪伴或聯系不上家屬的情況下，醫院急救的同時通知家屬，確保了就地及時救治，此條件優于其他養老中心。

1.3 質量管理

制定康養區工作人員的工作流程和護工管理規范，每月向入住老年人及家屬發放滿意度調查表，并積極對存在問題進行整改。

2 效果評價

2.1 入住率高

表1 樂山老年病醫院康養模式專用病床使用情況

此種醫養結合模式受到老年人及家屬的普遍認可，康養區于2017年6月15日建科。最初開放床位設置為24張，同年12月增加床位至40張;由建科當月入住2個老年人，至2018年12月已入住老年人109人,入住率(入住率=(當月入住人次/當月開放床位張次)×100%)達98%以上(見表1)。目前入住均需申請預約，并且醫院正籌建能入住85張床位的康養病房。

2.2 病床周轉快

緩解了一些慢性病和癌痛患者長期住院壓床的情況，增快了住院周轉率，減少了過度醫療情況的發生。

2.3 社會反響好

此模式受到老年人家屬高度認可，家屬向醫院贈送4面錦旗并捐贈部分醫護設施。市內一些公立醫院也開始相繼建立康養病房，市內10余家養老機構也與樂山老年病專科醫院建立了合作關系。

3 有待解決的問題及思考

3.1 關于醫保

針對部分老年人異地參保人員，就醫時通道仍不暢通，還需自行墊付的問題[4]，造成家屬需墊付，又需將資料寄回當地醫保報銷，有的甚至需要附上大量的病歷資料，增加了老年人及家屬的負擔。

3.2 關于人員培訓

護工普遍存在年齡大、文化水平低的情況，專業素質還需不斷提高，應著重培養護工的專業照護能力和同情心。醫護人員要提高溝通能力和臨終關懷技能，了解相關知識，掌握減輕老年人(尤其是絕癥老年人)痛苦的技能，能協助臨終老年人安詳地接受死亡，讓其有尊嚴地走完人生最后一程。

3.3 關于病房設施

基礎設施需適應老年人特點，應在衛生間、房間裝修設施、把手設計和出入門口等細節上著手，切實做到方便老年人，讓老年人安全出行。設置豐富的老年人娛樂設施及項目，因人而異制定護理和生活計劃。

3.4 關于人力資源

由于康養中心入住人員多數存在慢性病、多發病，或晚期癌癥患者，失能者居多，需要大量的人力投入，如果1對1的照護，收費勢必會提高，很多普通家庭無法承受。如果由政府牽頭引入民間志愿者或開設“義工銀行”(將義工為老年人服務的時間存入銀行，他們可以收獲“時間利息”，等到將來自己年老時支取，也叫“愛的利息”)。結合家庭養老、互助養老等多種形式，讓全社會都不同程度參與到養老行業，廣泛宣傳“老吾老及人之老，幼吾幼及人之幼”這些優秀的傳統思想文化，從小學教育即開始宣傳志愿者的重要性、必要性，將有助于較好解決養老人力資源缺乏的狀況。

3.5 關于醫學倫理

面對不可逆轉危重病人是否繼續搶救？對于不可逆轉急危重病人搶救的又怎樣進行倫理選擇？雖有家屬入院前簽訂的合同，合同是否能得到有效執行？是否會因家庭成員過多，意見不統一造成隱患？我國傳統觀念是設法減輕病人的痛苦和延長病人的生命時間，醫務人員沒有權利放棄任何一個尚未真正死亡病人的治療。醫務人員要從醫學倫理的角度，慎用醫學選擇，保證生命質量，但同時必須遵循醫學倫理道德[5]。這個尺度又該如何把握？在老齡化社會中，這些問題急需深入討論，形成社會共識，最終形成操作性強的臨床指南。