早產(chǎn)兒不同程度低血糖與腦損傷的相關(guān)研究

(陽新縣人民醫(yī)院兒科，湖北 陽新 435200)

新生兒低血糖是由于孕母因素、分娩期因素以及胎兒自身因素等多種原因共同作用的結(jié)果[1]。研究表明，新生兒低血糖會影響大腦發(fā)育，甚至會造成大腦永久性受損，遺留認知障礙、癲癇、腦癱等嚴重后遺癥[2]。在早產(chǎn)兒腦組織中葡萄糖量少，但對糖的需求卻很大，而低血糖可以導致腦細胞能量失調(diào)，影響腦細胞的代謝及發(fā)育，從而造成腦損傷；并且，持續(xù)而嚴重的低血糖對大腦造成的傷害是不可逆的[3]。按照《實用新生兒學》第4版診斷標準，新生兒血糖<2.2mmol/L為低血糖，但目前國際關(guān)于早產(chǎn)兒低血糖并沒有明確的標準，研究發(fā)現(xiàn)在血糖低于2.6mmol/L時，即可引起神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損傷，就需要靜脈補糖[4]。為了分析不同程度血糖水平對腦損傷的影響，本研究將2.6mmol/L作為診斷低血糖的標準，并將血糖低于1.5mmol/L作為重度低血糖的標準，探討早產(chǎn)兒低血糖及低血糖程度對腦發(fā)育的影響。本實驗調(diào)查了胎齡在28周至34周早產(chǎn)兒153例，從出生開始動態(tài)觀察到28周后，對其低血糖狀態(tài)及程度與出生后大腦發(fā)育情況進行相關(guān)性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察2014年1月到2017年10月在我院出生的胎齡在28～34周的早產(chǎn)兒153例，其中男80例，女73例，男女比例1.10∶1；平均胎齡(31.62±1.45周)(29+1～33+5周)；出生體重(1.56±0.29)(1.05～2.75)kg。依據(jù)血糖濃度將患兒分為正常組和異常組，異常組又包括重度低血糖組和輕中度低血糖組，重度低血糖組血糖濃度低于1.5mmol/L，共4例,輕中度低血糖組血糖濃度在1.5～2.6mmol/L，共58例；正常組，血糖濃度高于2.6mmol/L，共91例。血糖正常組、輕中度低血糖組和重度低血糖組男女比例分別為54/45、24/26、2/2；3組出生周齡分別為(31.62±1.46)、(31.65±1.47)、(31.53±1.29)周；3組體重分別為(1.55±0.13)、(1.58±0.39)、(1.56±0.26)kg。3組間性別、胎齡、出生體重均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。血糖低于2.6mmol/L的患兒均予以常規(guī)治療。患兒納入標準：患兒胎齡在28至34周；出生后3d內(nèi)配合檢測血糖，配合治療早產(chǎn)兒。排除標準：圍生期有導致腦損傷的其他相關(guān)因素，如低氧血癥、電解質(zhì)紊亂等；宮內(nèi)感染；家族性遺傳代謝背景等。

1.2 方法

1)頭顱影像學檢查 3組均于出生后3～7d內(nèi)行頭顱彩超檢查，以后每周復查，直至完全正常或者出院。發(fā)現(xiàn)以下影像表現(xiàn)均定義為腦損傷，按照臨床治療難易程度對損傷程度進行評估，分為輕度、中度及重度損傷：腦白質(zhì)回聲增強超過2周；室管膜下出血，腦室內(nèi)出血，腦室內(nèi)出血伴腦室擴大或腦實質(zhì)出血；腦室周圍白質(zhì)軟化或其他部位白質(zhì)軟化。此項檢查由專業(yè)影像學醫(yī)師進行評估。

2)新生兒神經(jīng)行為測定(NBNA) 在早產(chǎn)兒糾正胎齡40周的時候由專業(yè)人員對其進行新生兒20項NBNA評定，包括新生兒的行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射和一般反應5個部分，20個小項，以>36分視為正常，≤36分即為存在腦損傷[5]。

3)發(fā)育評估 在出生后28周時，對早產(chǎn)兒進行北京-GESELL量表評定，評定其適應性、大運動、精細動作、語言及個人、-社交方面的情況。以發(fā)育商(DQ)>85分為正常，76≤DQ≤85為邊緣狀態(tài)，55≤DQ≤75為輕度智力障礙，40≤DQ≤54為中度智力障礙，DQ≤39為重度智力障礙[6]。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學分析處理。計數(shù)資料以百分比或率表示，各組間率的比較采用χ2檢驗，出現(xiàn)理論頻數(shù)<1或n<40時采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患兒腦損傷情況的影像學比較

根據(jù)頭顱影像學檢查結(jié)果，重度低血糖組4例患兒中發(fā)生腦損傷3例(75%)，分別為輕度腦損傷1例(33.33%)，中度腦損傷1例(33.33%)，重度腦損傷1例(33.33%)；輕中度低血糖組58例中發(fā)生腦損傷21例(32.21%)，其中輕度腦損傷19例(90.48%)，中度腦損傷2例(9.52%)，無重度腦損傷病例；正常血糖組91例，發(fā)生腦損傷14例(15.38%)，全部為輕度腦損傷。血糖異常組早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率及嚴重程度均高于正常血糖組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且輕中度低血糖組和重度低血糖組腦損傷發(fā)生率均高于正常血糖組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 各組患兒糾正胎齡40周時腦損傷NBNA評定結(jié)果比較

表1 各組患兒糾正胎齡40周時NBNA評定是否有腦損傷的比較

各組早產(chǎn)兒糾正胎齡40周時，對其進行NBNA評定，正常血糖早產(chǎn)兒存在腦損傷4例，輕中度低血糖組存在腦損傷11例，重度低血糖組早產(chǎn)兒存在腦損傷2例。糾正胎齡40周時NBNA評分顯示輕中度低血糖組及重度低血糖組早產(chǎn)兒NBNA評分≤36分(腦損傷)的發(fā)生率均較血糖正常高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組患兒組間糾正胎齡40周時NBNA評定是否有腦損傷的比較結(jié)果見表1。

2.3 各組患兒北京-GESELL量表發(fā)育評估結(jié)果比較

表2 各組患兒組間出生后28周北京-GESELL量表評估結(jié)果比較

各組早產(chǎn)兒出生后28周時，進行北京-GESELL量表評定，正常血糖組存在發(fā)育缺陷者3例，輕中度低血糖組存在發(fā)育缺陷5例，重度低血糖組存在發(fā)育缺陷這2例。北京-GESELL量表評分顯示血糖異常組發(fā)育缺陷率比正常組高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。各組患兒組間出生后28周北京-GESELL量表評估結(jié)果比較見表2。

3 討論

葡萄糖是胎兒和新生兒腦組織代謝的主要能源物質(zhì), 對大腦的發(fā)育十分關(guān)鍵。當?shù)脱欠磸桶l(fā)作或持續(xù)性存在時, 會導致永久性腦功能障礙[2，3，7]。而早產(chǎn)兒由于其各器官發(fā)育不成熟，延遲喂養(yǎng)，糖原儲存少，對各種升血糖激素不敏感等原因使其更容易發(fā)生低血糖[8]。

該研究跟蹤調(diào)查了出生胎齡在28至34周的早產(chǎn)兒153例，綜合分析了其腦損傷的發(fā)生率和神經(jīng)行為相關(guān)發(fā)育，發(fā)現(xiàn)發(fā)生低血糖的早產(chǎn)兒更容易發(fā)生腦損傷，并且低血糖的嚴重程度和腦損傷呈正相關(guān)。因此，針對有易發(fā)生新生兒低血糖高危因素的患兒進行血糖檢測，并對發(fā)生低血糖患兒進行早期干預顯得尤為重要。國內(nèi)有研究報道通過嚴密監(jiān)測血糖變化，及時保暖、早吸吮早開奶、合理喂養(yǎng)、積極補充葡萄糖等對癥處理及早期干預，可以有效降低腦損傷的發(fā)生率[9]。國外也有研究表明，在極早早產(chǎn)兒中，盡早開奶也會有助于血糖的升高[10]。而對于發(fā)生低血糖的患兒，也應根據(jù)低血糖的程度及癥狀特點進行補液治療，并爭取盡早開奶[11]。但在糾正低血糖時，應嚴格檢測血糖，過度的糾正低血糖造成血糖范圍大范圍波動，甚至會導致高血糖的發(fā)生，這同樣會造成腦損傷[12]。

對于新生兒發(fā)生低血糖，開始時大部分無明顯癥狀，輕者僅表現(xiàn)為反映差、嗜睡、吮吸力差、多汗等，低血糖持續(xù)而嚴重者可出現(xiàn)紫紺、震顫、驚厥等[13,14]。因為新生兒低血糖的發(fā)生缺少特異性表現(xiàn)，因此容易被忽略從而導致嚴重并發(fā)癥。有研究表明，新生兒低血糖導致腦損傷與低血糖的持續(xù)時間以及血糖濃度過低有相關(guān)性[14]。本研究也再次論證了血糖濃度≤1.5mmol/L時，發(fā)生腦損傷的概率會增加，并且腦損傷的發(fā)生率也隨血糖濃度的降低而升高，具有負相關(guān)。本研究從早產(chǎn)兒出生后3～7d開始觀察影像學指標，隨后進行神經(jīng)行為學評估，最后在出生后28周時進行北京-GESELL量表評估，從多個時間點短動態(tài)觀察腦損傷的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)隨著時間進展，部分腦損傷可被糾正，并且預后良好，但有少部分，尤其是重度低血糖導致的腦損傷患兒，可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

當然，該研究同樣存在一定的局限性，首先是納入病例較少，特別是重度低血糖患兒的病例納入，這使得本研究的結(jié)果亟待進一步的病例補充加以論證，對于新生兒干預措施與結(jié)局相關(guān)的研究應該更多的進行，相關(guān)系統(tǒng)評價也有待進一步佐證本研究的結(jié)論。其次是對更為遠期的預后情況缺乏追蹤調(diào)查，本研究只調(diào)查了早產(chǎn)兒出生到生后28周的腦損傷發(fā)生情況，對于更遠期的預后缺乏有效數(shù)據(jù)。盡管如此，新生兒特別是早產(chǎn)兒低血糖的發(fā)生與遠期大腦損傷相關(guān)性是確定的，對于有高危因素的早產(chǎn)兒應注意檢測血糖變化，并給與積極進行干預，以減少腦損害的發(fā)生率。對于發(fā)生腦損傷的患兒，應早期給與干預措施，康復訓練，以減少神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥，進而減少家庭和社會的負擔[15]。