早期預防性護理干預對行CVP維持性血透患者感染發生率及生存質量的影響

(湘雅萍礦合作醫院血透室，江西 萍鄉 337099)

血液透析是目前終末期腎病患者主要腎臟替代療法，已有研究顯示，血液透析充分性與透析血管通路狀態密切相關[1]。作為最為常見血液透析血管通路之一，中心靜脈置管(CVP)以其操作簡便、透析流量大等優點被廣泛用于透析治療中，但其屬于有創性操作。隨血透和置管時間延長，極易出現CVP相關性感染，給血液透析進程帶來嚴重影響，不利于臨床預后改善[2，3]。如何通過提高護理服務干預質量有效預防CVP相關性感染及改善臨床預后越來越受到人們的關注。我院于2017年8月針對行CVP維持性血透患者開始實施早期預防性護理干預，比較實施前后1年CVP相關性感染發生率、WHOQOL-100評分及護理滿意度評分，探討早期預防性護理干預對行CVP維持性血透患者感染發生率及生存質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2017年8月針對維持性血液透析患者開始實施早期預防性護理干預，以實施前后1年分別設為對照組和實驗組，各選取患者30例。納入標準：①維持性血液透析時間≥6個月；②年齡18～75歲；③可正常溝通交流；④患者及家屬知情同意，方案經倫理委員批準。排除標準：①重要軀體性障礙；②精神系統疾病；③全身感染性疾病難以控制；④年齡、透析時間及基礎腎臟病類型等臨床資料不全。

對照組30例患者，其中男性21例，女性9例；平均年齡為(52.71±6.15)歲；平均血液透析病程為(4.83±1.20)年；根據原發腎臟疾病類型劃分，慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病3例，狼瘡性腎炎2例。實驗組30例患者，其中男性24例，女性6例；平均年齡為(52.98±6.21)歲；平均血液透析病程為(4.75±1.16)年；根據原發腎臟疾病類型劃分，慢性腎小球腎炎16例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病4例，狼瘡性腎炎2例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2016年8月至2017年7月對照組采用常規護理干預方案，包括科學營養、換藥護理、心理疏導及中心靜脈導管護理等。2017年8月至2018年7月實驗組則采用早期預防性護理措施干預，即在對照組基礎上通過查閱文獻及結合臨床護理實踐經驗確定感染危險因素，具體包括護理水平、自護能力、置管后感染監測強度、置管部位、拔管是否及時、機體免疫力及抗生素是否預防應用，同時根據以上危險因素制定護理干預措施：①加強對于護理人員感染預防相關知識教育和專業護理技能培訓，每周舉辦1次講座及培訓，每次時間60min，提高護士對于置管后感染預防重要性認識程度，提高護理主觀能動性。崗前培訓及考核內容中納入血透導管相關性感染預防處理知識，每季度考核專業知識掌握、操作規范性及整體護理水平。②在置管前由護理人員向患者講解維持性血液透析、中心靜脈置管注意事項及對應感染防治措施。強調自我個人衛生、護理及科學飲食和運動的重要性，同時加強與患者溝通交流，加強心理疏導，協助其建立及增強戰勝疾病信心。③對患者置管后感染風險進行評估，記錄置入導管材料、管腔個數、時間、部位、穿刺次數及血常規指標，并將風險評估結果遞送責任護士，根據評估風險程度給予密切監護，風險評估<5分者每周評估1次，風險評估5～8分者每天評估1次，風險評估>8分者每班評估1次，同時如發現異常情況應隨時評估。向患者講解感染相關影響因素特別是高危因素，積極主動反饋不適癥狀以便于及時有效處理，降低感染發生風險。④成立專職導管護理小組，制定日常護理工作流程及感染不良事件處理方案，由責任護士密切觀察有無感染出現，根據血培養結果進行動態質量監管。在日常護理工作中加強對穿刺部位皮膚檢查，密切關注并詢問患者置管處是否存在觸痛、發熱癥狀，記錄體溫變化以實現早期發現早期處理。⑤置管部位盡量選擇頸內或鎖骨下靜脈，避免同一位置多次穿刺。⑥應嚴格遵循拔管標準及時拔出置管，拔管標準包括：停止透析治療時；操作未保證完全無菌應在24h內拔管；發現置管部位存在膿腫；血液動力學指標明顯波動認為存在感染風險時。⑦對于合并多種嚴重內科疾病，免疫力較低者應給予營養指導及支持干預。對于置管處皮膚破潰時應立即予以抗生素預防應用。

1.3 觀察指標

①記錄CVP相關性感染發生例數，判定標準為出現隧道感染、出口感染、導管定植或菌血癥，計算百分比。②WHOQOL-100評分指標包括生理機能、心理狀態、社會功能及環境狀態，每項分值100分，分值越高提示生活質量越佳[4]。③護理滿意度評分指標包括健康宣教、專業技術、臨床療效及服務態度，每項分值100分，分值越高提示護理滿意度越高[4]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 2組CVP相關性感染發生率比較

實驗組CVP相關性感染發生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組CVP相關性感染發生率比較

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.2 2組干預后WHOQOL-100評分比較

實驗組干預后WHOQOL-100評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組干預后WHOQOL-100評分比較

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.3 2組干預后護理滿意度評分比較

實驗組干預后護理滿意度評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組干預后護理滿意度評分比較

注：與對照組相比，*P<0.05。

3 討論

終末期腎病患者因腎臟功能低下導致體內排出毒素能力嚴重降低甚至喪失，而大部分患者仍然無法接受腎臟移植，在這一情況下血液透析仍是延長患者生存時間主要腎臟替代療法[5]。已有研究顯示，在血液透析治療過程中維持血管通路通暢安全是保證治療成功關鍵因素[6]，故以CVP為代表置管安全性已成為護理學界關注的熱點問題。

相關臨床報道[7]證實，CVP置管較易引起深靜脈損傷，增加置管后相關性感染發生風險，同時隨著置管時間延長，感染發生率隨之增加。CVP相關性感染出現一方面導致患者出現疼痛不適癥狀，另一方面影響透析效果，甚至導致死亡率增加[8]。而通過積極有效護理干預已被證實有助于降低CVP置管后感染發生風險，近年來國內外學者亦在此方面進行探索。已有研究[9]顯示，針對行CVP血液透析患者給予針對性護理干預有助于降低多種置管并發癥發生風險，提高護理滿意度。同時系統全面護理干預還能夠有效提高患者自護能力，這對于降低血液透析相關導管并發癥具有重要意義[10]。

盡管以上研究在預防CVP相關性感染及其他并發癥方面取得不錯效果，但護理干預措施針對性不強，無法從預防角度發揮護理干預效果。本次研究采用早期預防性護理干預措施，由護理人員對患者進行全面綜合分析評價，明確可能存在的危險因素，從而采取針對性護理措施，避免相關并發癥出現，最終達到提高護理質量和改善護理滿意度的目的。

針對行CVP血液透析患者在置管前后進行導管感染相關危險因素評估，及時記錄置管后風險狀態，提高護理干預側重點，及時有效處理感染風險事件；同時置管后加強護理質量管理，強調關注置管部位皮膚異常表現，必要時應揭開敷料徹底清查[11]。在CVP置管時盡可能選擇頸內或鎖骨下靜脈，并根據拔管原則及時拔除置管，從而有效降低繼發感染風險。部分學者研究顯示[12，13]，置管部位與行CVP血液透析患者相關性感染發生具有相關性；與鎖骨下靜脈和頸內靜脈相比，股靜脈置管遠期感染風險增加20%～30%，同時置管時間與CVP相關性感染發生率間正相關性亦被廣泛認可。近年來相關臨床研究提示，護理人員對于導管相關性感染知識掌握程度、護理積極性及自護能力均是影響維持性血液透析患者導管相關性感染發生的重要因素[14]。而在早期預防性護理干預方案執行過程中將CVP相關性感染防治知識納入崗前培訓考核，對專業知識掌握、操作規范性及整體護理水平進行定期考核，從根本上增強護理人員提高CVP感染預防知識和護理技能掌握程度[15]；同時向患者講解感染相關影響因素特別是高危因素，使其積極主動反饋不適癥狀，提高自護能力。此外針對合并多種嚴重內科疾病、免疫力較低患者，因其出現繼發感染風險更高，應給予積極有效營養指導和營養支持。如出現感染跡象時則需立即給予抗生素預防應用[16]。

研究結果中，實驗組CVP相關性感染發生率顯著低于對照組(P<0.05)；實驗組干預后WHOQOL-100評分顯著高于對照組(P<0.05)，提示早期預防性護理干預應用有助于避免CVP相關性感染發生，提高患者生存質量；而實驗組干預后護理滿意度評分顯著高于對照組(P<0.05)，則表明早期預防性護理干預應用于行CVP維持性血透患者在提高護理服務滿意程度方面具有優勢，研究者認為這可能與早期預防性護理干預能夠有效提高護理人員感染預防主動性，增強自身專業技術水平和加強對患者健康宣教，避免護理工作盲目性等密切相關。

綜上所述，行CVP維持性血透患者接受早期預防性護理干預能夠有效降低CVP相關性感染發生風險，改善生存質量，并有助于提高護理服務水平。