不典型腦膜瘤的影像表現與病理對照

余丁福

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2019.35.025

[摘要] 目的 探討不典型腦膜瘤的影像學表現并與病理對照，以期提高其認識。方法 方便收集該院2015年1月—2018年12月經手術病理證實的影像表現不典型腦膜瘤15例。15例均行MRI平掃、增強及彌散加權成像（DWI）掃描，1例同時行CT平掃，3例行氫質子磁共振波譜（1H-MRS）掃描，2例行磁共振灌注（PWI）掃描。結果15例病灶均為單發，僅部位不典型的5例，其中松果體區2例，眼眶、斜坡及右側側腦室三角區各1例，腫塊信號均勻;僅信號或密度不典型的3例，分別位于右側枕部、右頂部、左顳部，腫塊信號混雜，伴有囊變、出血及鈣化;信號及部位均不典型者的7例，其中2例病灶位置較深，分別位于右側額部、右側顳部，與腦實質腫瘤難以鑒別，余5例均位于側腦室內，3例位于側腦室三角區，2例位于側腦室前角，腫塊信號混雜，部分可見囊變。增強表現：僅2例可見明顯腦膜尾征。信號均勻者，呈明顯全瘤型強化;信號不均勻者，實性部分明顯強化。1H-MRS表現：3例腫塊膽堿（CHO）峰明顯增高，N-乙酰天門冬氨酸（NAA）峰缺失。PWI表現：2例行灌注成像者均表現為高灌注。結論 不典型腦膜瘤影像表現差異性大，運用多種影像學技術綜合分析，有助于提高診斷的準確率。

[關鍵詞] 中樞神經系統;腦膜瘤;磁共振成像

[中圖分類號] R739.45 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）12（b）-0025-04

Imaging Findings and Pathology of Atypical Meningiomas

YU Ding-fu

Department of Medical Imaging， Jin'an District， Fuzhou， Fujian Province， 350000 China

[Abstract] Objective To investigate the imaging findings of atypical meningioma and contrast with the pathology in order to improve their understanding. Methods Convenient collect 15 cases with their imaging findings showed atypical meningioma， which confirmed by surgical pathology in our hospital from January 2015 to December 2018.15 cases were performed in MRI plain scan ， enhanced and diffusion weighted imaging， in which 1 case underwent CT plain scan， 3 cases underwent proton magnetic resonance spectroscopy（1H-MRS）， and 2 cases underwent magnetic resonance perfusion（PWI） scans. Results The lesions of 15 cases were solitary. There are 5 cases untypical only in different parts， in which 2 cases were in pineal region and the other 3 cases were in orbital， slope and right trigone of lateral ventricle respectively， also the tumor signals were homogeneous; Only 3 cases of signal or density were not typical ，which were located in the right side of the occipital， right top， left temporal， tumor signal mixed， with cystic degeneration， hemorrhage and calcification; 7 cases are not typical in signal and parts， in which 2 cases lesions in deeper location located in right frontal， right temporal， and difficult to identify to brain parenchymal tumors. Other 5 cases were in the lateral ventricle， in which 3 cases located in the lateral ventricle trigone and 2 cases located in the anterior horn of the lateral ventricle with mixed signal and parts of cystic change. The enhanced performance was that only 2 cases showed obvious dual tail sign. The signal was uniform， which was obviously full of tumor type enhancement; the signal was not uniform， in which the real part was obviously strengthened.1H-MRS performance： the choline peak of 3 cases were significantly increased and the NAA peak was absent. PWI performance： 2 patients were performed perfusion imaging with high perfusion. Conclusion Atypical meningioma image has large difference and using a variety of comprehensive analysis of imaging technology can help to improve the diagnostic accuracy.

[Key words] Central nervous system; Meningioma; Magnetic resonance imaging

腦膜瘤為顱內最為常見的腫瘤之一，占顱內原發性腫瘤13%～26%[1]。大部分的腦膜瘤具有特征性的影像學表現，診斷相對容易，但由于腦膜瘤病理組織學復雜、生物學特性差異及少見發生部位，導致部分腦膜瘤影像學表現多樣[2]，給診斷增加了難度。該文通過性回顧分析2015年1月—2018年12月的15例不典型腦膜瘤影像學表現，綜合運用多種影像學方法對該腫瘤進行分析和鑒別診斷，旨在提高該腫瘤診斷水平，為臨床手術提供指導。現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便收集該院手術病理證實影像學表現不典型的腦膜瘤15例，男4例，女11例。年齡16～70歲，中位年齡46歲，臨床主要表現有頭痛、頭暈、運動感覺障礙、視力下降、抽搐、癲癇等。

1.2 ?檢查儀器及方法

15例均行MRI平掃、增強及彌散加權成像（DWI）掃描，3例行氫質子磁共振波譜（1H-MRS）掃描，2例行磁共振灌注（PWI）掃描，2例行靜脈磁共振血管成像（MRV）掃描，頭部MRI掃描檢查采用西門子TrioTim3.0T超導磁共振掃描儀，相控陣頭部線圈，主要掃描序列及參數：T1W1（TR 2 000 ms，TE 9 ms）;T2W2（TR 3 000 ms，TE 93 ms）和FLAIR（TR7 000 ms，TE93 ms），層厚5 mm，層間距1.0 mm;DWI采用單次激發平面回波SE序列軸位成像（TR5 100 ms，TE93 ms），擴散敏感系數b值為1 000 s/mm2;3D多體素MRS采用化學位移成像序列（CSI）點解析波譜定位技術（TR1 700 ms，TE135 ms），獲得的最初數據載入SyngoSpectroscopy軟件上處理，在波譜上觀察代謝物的變化情況，PWI采用單次激發梯度回波-平面回波成像（GRE-EPI）序列（TR1 450 ms，TE45 ms），MR增強掃描對比劑為扎噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），靜脈注射劑量為0.1 mmol/kg體重。1例行CT平掃，CT掃描采用Philips 256層ICT，掃描參數：120 IV，75 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm。

2 ?結果

2.1 ?影像學表現

2.1.1 ?僅部位不典型的腦膜瘤 ?共5例，松果體區2例、眼眶、斜坡及右側腦室體部各1例，腫塊最大徑約2.2～8.8 cm。其中位于眼眶者呈管狀圍繞視神經生長，其余病灶均為圓形或橢圓形，1例位于松果體區者繼發幕上腦室擴張積水。6例腫塊信號均勻，T2WI及水抑制呈等或稍高信號，T1WI呈等或稍低信號，DWI呈等或稍高信號，無明顯瘤周水腫，增強掃描腫塊呈明顯全瘤型強化，腦膜尾征不明顯。見圖1。

圖1a ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?圖1b ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?圖1c

圖1d ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖1e ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖1f

圖1g ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖1i ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖1j

圖1 ? 右側側腦室內腦膜瘤

圖1a～1e右側側腦室內見多發團塊結節狀異常信號影，最大約5.2×3.6 cm，信號欠均勻，T2WI及Flair呈稍高-低信號，T1WI呈等-稍低信號，DWI部分病灶呈等-稍高信號;圖1f-1g增強掃描大部分病灶見明顯較均勻強化，余病灶呈環形強化;圖1i 灌注顯示病灶灌注不均勻，部分呈高灌注;圖1j “右側腦室腫物”：形態及免疫組化支持沙礫體型腦膜瘤（WHOⅠ級）。

2.1.2 ?僅信號不典型的腦膜瘤 ?共3例，分別位于右側枕部、右頂部、左額部，腫塊均呈半圓形凸向腦實質，最大徑約3.4～8.5 cm，部分瘤周水腫重。位于右枕部者為囊實性，T2WI及水抑制呈高信號，T1WI及DWI呈低信號，增強掃描呈明顯花環樣強化。位于右頂部者為完全鈣化型，CT平掃示腫瘤完全鈣化并累及臨近骨質，T2WI、水抑制、T1WI及DWI均呈低信號，增強掃描呈環形強化。位于左額部者信號混雜，T2WI、水抑制及DWI以高信號為主，T1WI以低信號為主，其內可見小片狀高信號，增強掃描病灶呈明顯強化，與血管強化程度類似，中間可見無強化壞死區，臨近腦膜強化不明顯。見圖2。

圖2a ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖2b ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖2c

圖2d ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?圖2e ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖2f

圖2g ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?圖2h

圖2 ? 左側額部大腦鐮旁腦膜瘤

圖2a～2d 左側額部大鐮旁見一類圓形占位性病變，大小約為：6.8 cm ×4.3 cm，邊界清楚，T1WI呈略低信號，T2WI為等-略高信號，其內可見流空血管影，信號均勻，病灶呈寬基底，大腦鐮呈寬基底相連，周圍可見低信號環，周圍水腫明顯;圖2e-2g 增強掃描后病變呈均勻明顯強化，可見腦膜尾征，其內可見血管影，水腫不強化，中線結構右偏;圖2h “顱內丘腦旁組織活檢標本”：血管瘤型腦膜瘤（WHOⅠ級）。

2.1.3 ?信號及部位均不典型腦膜瘤 ?共7例，其中2例病灶位置較深，分別位于右側額部、右側顳部，瘤周水腫明顯，未見明顯白質塌陷征及白環征，與腦實質腫瘤難以鑒別（圖3）。余5例均位于側腦室內，腫塊最大徑約2.0～7.6 cm，瘤周水腫輕，腫塊多呈分葉狀，3例位于側腦室三角區，2例位于側腦室前角。7例病灶信號表現多樣，2例為實性，腫塊內信號混雜，T1WI、T2WI、水抑制及DWI呈混雜等信號，增強掃描呈明顯不均勻強化，位于右額部者臨近腦膜明顯強化。5例為囊實性，腫塊可見大小不等囊變區，T2WI及水抑制呈等或稍高信號，T1WI及DWI呈等或稍低信號，增強掃描實性部分明顯強化。

圖3a ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?圖3b ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?圖3c

圖3d ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?圖3e ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖3f

圖3g ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖3i ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖3j

圖3 ? 左側小腦幕旁腦膜瘤

圖3a～3d左側小腦幕旁見一團塊狀混雜信號，大小約5.0 cm ×4.8 cm，邊界清楚，T2WI呈稍高信號，T1WI等稍低信號，ADC低信號;圖3e-3g增強掃描病灶明顯全瘤樣強化，與小腦幕呈寬基底相連，周圍腦實質受壓改變，幕上腦室擴張;圖3i 波譜顯示病灶NAA峰未見顯示，Cho峰升高;圖3j “左側三腦室外后部活檢標本”：結合形態學及免疫組化結果，符合腦膜內皮型腦膜瘤（WHOⅠ級）;局部細胞增生活躍，建議隨訪。

2.1.4 ?MRS及PWI表現 3例行MRS檢查者均表現為明顯腦外腫瘤特點，即膽堿（CHO）峰明顯增高，N-乙酰天門冬氨酸（NAA）峰缺失。2例行PWI檢查者，病灶感興區局部腦血容量（rCBV）和局部腦血流量（rCBF）較對側顯著增加，提示腫瘤高灌注。

2.2 ?病理表現

15例腫塊均經手術病理證實為腦膜瘤，經特殊病理證實，WHO分級Ⅰ級6例，其中纖維型2例，血管瘤樣，砂礫體型及過度型腦膜瘤各2例;WHO分級Ⅱ級9例，其中非典型5例;脊索型2例。

3 ?討論

3.1 ?概述

腦膜瘤是顱內最為常見的非神經上皮腫瘤，腫瘤大多數起源于蛛網膜內皮細胞[3]，可發于顱內任何部位，好發生于蛛網膜顆粒與蛛網膜絨毛處[4]。2007年WHO中樞神經系統腫瘤分類中腦膜瘤共分為3級[5]，Ⅰ級為良性腦膜瘤;Ⅲ級為惡性腦膜瘤;Ⅱ級病理學表現及組織學特性介于Ⅰ級與Ⅲ級之間，具有潛在惡性。不典型腦膜瘤的病理類型多數為Ⅱ、Ⅲ級，少數為Ⅰ級。該組15例中9例屬于Ⅱ級，6例屬于Ⅰ級。

3.2 ?不典型腦膜瘤的影像學表現

多數腦膜瘤影像表現典型，但由于腫瘤的生物學特性差異[6-7]以及少見發生部位，導致部分腦膜瘤表現不典型。按不典型腦膜瘤發生部位不同及信號差異，可將其分為部位不典型、信號不典型兩大類。

腦膜瘤的好發部位包括矢狀竇旁、大腦凸面、大腦鐮旁、蝶骨嵴、鞍結節、嗅溝、小腦橋腦角與小腦幕等部位，其他部位少見。而該組病例中6例位于側腦室、2例位于松果體區、2例深入腦實質內、1例位于右眼眶、1例斜坡區均為不典型部位。腦室內腦膜瘤起源于脈絡膜組織或脈絡叢基質[8]，好發于腦室內脈絡叢分布豐富的區域，側腦室三角區脈絡叢最豐富，是腦室內腦膜瘤的常見部位，第四腦室內也有相對豐富的脈絡膜組織，故多數腦膜瘤位于這兩個部位[9];有研究表明側腦室內腦膜瘤在顱內腦膜瘤疾病中發病率相對比較低，約占顱內腦膜瘤的1.0%，在成年女性多見[10];該組6例腦室內腦膜瘤中，有4例位于側腦室三角區，2例位于前角，5例為女性，與相關文獻報道相符;松果體區腦膜瘤起源于大腦鐮與小腦幕交界處的腦膜，該組1例松果體區腦膜瘤伴幕上腦室系統對稱性擴大、積水，可能與腫瘤體積過大有關;眼眶腦膜瘤多發于視神經周圍，由于視神經鞘含有腦膜細胞，周圍有蛛網膜細胞，腫瘤表現為管狀沿視神經生長，與該組1例眼眶腦膜瘤表現相符。

大部分腦膜瘤具有典型的MR表現，MR平掃時腫瘤信號強度與腦灰質相仿，T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈等或稍高信號[11]，增強掃描明顯強化。但不典型腦膜瘤信號多種多樣，缺乏一定特異性，可出現囊變、鈣化，強化方式多變。該組10例信號不典型腦膜瘤，其中1例完全鈣化，3例信號混雜，可能與瘤內出血有關，6例出現不同程度囊變壞死。通過與病理對照筆者發現，在該組信號均勻的5例腦膜瘤中，僅1例為WHOH型號，而信號不均勻的10例腦膜瘤中8例為WHOH型，因此筆者認為當腦膜瘤信號不均時，應高度懷疑其具有惡性傾向。

PWI及MRS技術在神經系統疾病診斷中具有極高的價值，已被廣泛應用于顱內腫瘤的鑒別。磁共振灌注加權成像通過測量腦血容量，來評價腦組織的血管生成情況，由于腦膜瘤病理特點血供豐富，其生長須依賴大量新生血管，故呈高灌注。MRS可檢測活體組織器官能量代謝、生化改變，并對特定化合物定量分析，是目前唯一可以無創地評價體內組織細胞生化代謝的MRI技術。Majosr[12]等人研究發現起源于腦外的腫瘤如腦膜瘤、轉移瘤、神經鞘瘤等，因瘤內不含正常神經元，故波譜上表現為NAA峰缺如。Julià-Sapé[13]等人研究發現，腦膜瘤細胞增殖活性增加致細胞膜代謝異常增加、細胞能量耗竭，是導致腦膜瘤CHO顯著增高（可達正常的300倍）的主要原因。該組2例行灌注掃描者表現為明顯的高灌注，3例行MRS掃描者表現為CHO峰明顯增高，NAA峰缺失，均與既往文獻相符合。

3.3 ?鑒別診斷

不典型腦膜瘤需要與腦內膠質瘤、淋巴瘤、脈絡叢乳頭狀瘤及眼眶炎性假瘤相鑒別。①膠質瘤為腦內腫瘤，位置較深，常位于白質區，極少累及腦膜;②腦淋巴瘤：實性為主，位于表淺部，常伴有顱骨骨質破壞及軟組織腫塊，強化不如腦膜瘤顯著，PWI呈低灌注表現;③脈絡叢乳頭狀瘤：好發于5歲前的兒童，腫瘤表面常呈顆粒狀或分葉狀，因分泌較多腦脊液，常伴非對稱性交通性腦積水，出血鈣化較常見;④眼眶炎性假瘤：腫瘤一般呈T1W1低信號，T2W1高信號，絕少出現等信號。

綜上所述，不典型腦膜瘤影像學表現差異性較大，在一定程度上能夠反映腦膜瘤的病理特點，用單一的影像學方法進行診斷較為困難。運用多種影像學技術綜合分析，有助于提高診斷的準確率。

[參考文獻]

[1] ?Liu Y， Song DP， Wang T. Meningiomas with different histological grade in the same patient： Case report[J].Medicine （Baltimore）， 2017，96（50）： e9086.

[2] ?Lagman C， Bhatt NS， Lee SJ， et al. Adjuvant Radiosurgery Versus Serial Surveillance Following Subtotal Resection of Atypical Meningioma： A Systematic Analysis[J].World Neurosurg， 2017（98）：339-346.

[3] ?羅柏寧.腦膜瘤的影像學征象分析和診斷[J].廣東醫學， 2017， 38（24）：3708-3712.

[4] ?李智.腦膜瘤的組織病理學診斷與鑒別診斷要點[J].廣東醫學， 2017， 38（24）：3713-3719.

[5] ?王凱.2016年世界衛生組織中樞神經系統腫瘤分類概述[J]. 磁共振成像， 2016，7（12）：881-896.

[6] ?陸菲菲，肖慧，宋娟，等.非典型腦膜瘤的MRI表現及鑒別診斷[J]. 中國醫療設備， 2017， 32（2）： 60-64.

[7] ?Dehghan Harati M， Yu A， Magaki SD， et al. Clinicopathologic features and pathogenesis of melanocytic colonization in atypical meningioma[J]. Neuropathology， 2018， 38（1）： 54-61.

[8] ?Grujicic D， Cavallo LM， Somma T， et al. Intraventricular Meningiomas： A Series of 42 Patients at a Single Institution and Literature Review[J].World Neurosurgery，2017（97）： 178-188.

[9] ?陳琪，李國強，李驚濤.MRI對顱內腦膜瘤的診斷價值研究[J].中國CT和MRI雜志，2016，14（4）：23-26.

[10] ?Wang Y，Lin Z，Li Z，et al.The incidence and risk factors of postoperative entrapped temporal horn in trigone meningiomas[J].World Neurosurg，2016，90（2）：511-517.

[11] ?邢保玲. 非典型腦膜瘤的CT及MRI表現與鑒別優點比較[J]. 臨床醫學， 2017， 37（3）： 99-100.

[12] ?劉俊， 李建軍， 高峰，等. 磁共振波譜技術的臨床應用進展[J]. 中國康復理論與實踐， 2019， 25 （2）：201-204.

[13] ?Julia-Sape M， Griffiths JR， Tate RA， et al. Classification of brain tumours from MR spectra： the INTERPRET collaboration and its outcomes[J]. NMR Biomed， 2016， 29（3）： 371.

（收稿日期：2019-09-13）