子宮內膜射頻消融術后自然妊娠并足月活產1例

馬慶亞，李曉冬，劉潔，張媛，何小靜

(河北醫科大學第二醫院，石家莊 050000)

患者，女，34歲。因自然流產后10個月，陰道不規則出血2個月于2013年8月27日入院。平素月經欠規律，7/30～32 d，量多，曾因大出血、重度貧血行診刮術，病理提示子宮內膜息肉(具體不詳)。10個月前于孕5個月自然流產，訴胎盤未排出，行鉗夾術。其后月經經期延長至10～15 d，周期無改變，經量為原來2倍，LMP：2013-06-28，此次量少但淋漓不盡，持續2個月。1 d前陰道出血增多，伴心慌、乏力等不適，就診于當地醫院，婦科超聲檢查顯示：子宮內膜厚度約1.7 cm，其內可見多個液性暗區。為進一步治療于我科收住院治療。既往發現系統性紅斑狼瘡4年，口服羥氯喹(0.2 g，2次/d)、潑尼松(10 mg，1次/d)；4年前于我院行“顱內靜脈竇血栓介入治療術”，自訴已治愈。既往“乳腺纖維瘤切除”術后。28歲結婚，G1P0A1，2012年因男方“重度少弱精子癥”行ICSI-ET，三胎妊娠，兩胎停育，一胎于孕22周自然流產，合并妊娠期高血壓。初步診斷：(1)異常子宮出血(子宮內膜病變？)(2)系統性紅斑狼瘡；(3)顱內靜脈竇血栓。于2013年8月29日行診斷性刮宮術，病理(編號13-6006)檢查顯示：子宮內膜單純性增生。經討論后建議：(1)放置左炔諾孕酮宮內節育系統(曼月樂)；(2)后半周期孕激素療法；(3)子宮內膜消融術，考慮患者仍有生育要求目前并不推薦。其要求口服藥物治療簽字出院。

1個月后患者因再次出現異常子宮出血伴腹痛于2013年9月26日入院治療，患者自上次出院后于月經第15～20天口服地屈孕酮10 mg，2次/d，血止6 d，再次出現淋漓出血，近日增多，似月經量，有血塊，伴輕微腹痛及乏力。入院后給予抗炎、止血治療，其堅決要求行子宮內膜去除術，遂于2013年9月30日行宮腔鏡檢查術+NovaSure子宮內膜射頻消融術。置鏡探查：頸管未見異常，宮腔形態基本正常，子宮內膜淡粉色，后壁及頸管見局限性突起，雙側輸卵管開口可見；宮腔深11 cm，頸管約4 cm，騷刮宮腔后行子宮內膜射頻消融術，置入NovaSure(兩次)，設置宮腔深度6.5 cm，寬度4.5 cm，功率161 W，時間110 s，術后再次置鏡，宮底正中內膜淡粉色，其余宮腔呈焦黃色。手術順利，術后患者無陰道出血、無腹痛等不適。

NovaSure子宮內膜射頻消融術后3月，患者因陰道出血7 h，多于月經量2 h于2014年1月5日再次入院。查血常規示血紅蛋白(HGB)130 g/L，給予抗炎、止血治療后出血減少，建議行宮腔鏡檢查術，患者拒絕并出院。

2014年7月患者因停經4個月就診于我科門診，行婦科超聲提示宮內孕，據超聲推算LMP：2014-03-15。孕期免疫風濕科協助用藥，給予繼續口服羥氯喹(0.2 g，2次/d)、潑尼松(10 mg，1次/d)、維D鈣咀嚼片(600 mg，1次/d)、阿司匹林腸溶片(12.5 m，1次/d)治療，定期復查系統性紅斑狼瘡相關抗體及炎癥性指標無異常；孕期平穩，定期產檢胎兒無異常，并于2014年12月8日(孕38+2W)臀位剖宮產1男嬰。

產后1年余，患者因陰道出血伴腹痛3 d于2016年3月31日再次于我科住院治療?；颊咴V產后7個月月經來潮，7～8/28～30 d，規律半年，近兩個月出現經期延長，10～15/20～28 d。半個月前就診于石家莊市第四醫院，婦科超聲(2016年3月17日)示：宮腔回聲較多，欠均勻，厚約1.3 cm，HGB 100 g/L，未予治療。3 d前再次出現異常子宮出血，量多于月經量，有血塊，伴腹痛，感頭暈乏力就診于我院。于2016年4月1日行診斷性刮宮術，病理(編號467660)檢查示：少許破碎增殖期子宮內膜、頸管內膜及鱗狀上皮。于2016年4月8日放置左炔諾孕酮宮內節育系統。2018年12月10日門診隨訪，患者訴放置曼月樂后一直為閉經狀態。

討論異常子宮出血(abnormal uterine bleeding)是女性的常見疾病，表現為月經的周期性、頻率、經期長度及經期的出血量中任何一項的異常，發病率約20%[1]，為了明確診治，2011年國際婦產科聯盟月經組將異常子宮出血限定于育齡期非妊娠女性的非正常子宮出血，且將其病因分為PALM-COEIN九類，包括器質性病變引起的異常子宮出血以及功能失調性異常子宮出血[2]。異常子宮出血的治療原則是減少出血、糾正貧血、調整月經周期，治療方案包括性激素治療、診刮、放置左炔諾孕酮宮內節育系統 (曼月樂)、子宮內膜去除、卵巢去勢、切除子宮等[3]。

在我們的病例中，考慮患者為系統性紅斑狼瘡引起的異常子宮出血及貧血，診刮后使用激素治療，后再次因大出血入院，由于病情反復加之患者既往有大出血、重度貧血的病史，不僅對患者身體造成較大創傷，心理上也造成極大的困擾。遂在患者堅決要求下行子宮內膜射頻消融術，但對于本例患者，曼月樂仍是第一位的選擇。

NovaSure子宮內膜射頻消融術是一種微創、高性價比治療異常子宮出血的方法，以其安全高效、手術治療時間短、術中出血量少、微創、疼痛感較輕、術后恢復迅速等優勢贏得了臨床醫師的青睞，并且患者對其滿意度較高，尤其是對于合并嚴重內科疾病的患者是一個理想的選擇。NovaSure子宮內膜消融術對異常子宮出血患者進行治療可顯著改善整體療效，還可減少創傷、促進術后恢復，臨床認為該療法安全可靠具有良好的應用價值。射頻消融通過其熱效應，凝固、變性子宮內膜及淺肌層，以達到治療目的。因射頻能量不同，子宮內膜受損程度不同，90%的術后女性經血量恢復到正常水平甚至更低，其中40%的女性術后可以出現閉經[4]。另外國人有報道應用射頻消融技術治療158例圍絕經期異常子宮出血的患者，其治療過程中無特殊不適，術后76.58%的患者永久性閉經，20.26%的患者術后2～3個月出現少量月經，治療總有效率為96.84%以上[5]。馬寧等[6]采用NovaSure技術對70例異常子宮出血患者進行了治療，其中包含嚴重內科合并癥者19例，11例腎臟合并癥患者，3例腎移植術后患者，8例腎功能不全患者，心血管合并癥6例等；術后隨訪半年有效率為97.1%，閉經率54.3%，無效率2.9%，體現了NovaSure手術在治療異常子宮出血合并嚴重內科疾病患者方面的獨特優勢。

與NovaSure手術相關的輕微并發癥可能包括出血、感染、子宮穿孔和器械故障[7]，更嚴重的并發癥可能包括腸損傷、心臟驟停、尿路損傷、二氧化碳栓塞、敗血癥和死亡[8]，長期并發癥包括宮腔積血或消融后輸卵管絕育綜合征的風險[9]。子宮內膜消融術后子宮內膜癌的發病率并無上升，大多數子宮內膜消融術后診斷子宮內膜癌的患者都有異常子宮出血和疼痛的臨床表現，超過75%的消融術后子宮內膜癌診斷時為I期，與無消融術史的女性一致[10]。

子宮內膜消融術后仍然存在妊娠的可能，受孕機率約為0.7%，這類妊娠一半以上由于自然流產或個人選擇終止妊娠而未能維持至分娩[11]。子宮內膜消融術后的妊娠造成嚴重并發癥的風險很大，包括早產、胎盤粘連、子宮破裂、剖宮產和剖宮產子宮切除以及圍產期死亡等[12]。所以術前應充分告知患者術后妊娠及相關嚴重并發癥的可能，必須使用可靠的避孕方法至渡過圍絕經期[13]。有文獻報道NovaSure子宮內膜消融術后妊娠的患者年齡從26～50歲不等，術后妊娠的中位時間為1.5年(3周～13年)[14]。臨床上亦有術后宮頸妊娠、滋養細胞疾病等的報道[13，15]。臨床醫師對任何消融術后的育齡女性應保持警惕，不論其消融術后月經模式如何都有妊娠可能。對于術后妊娠的女性，應及時轉介經驗豐富的專家進行胎盤粘連評估和后期分娩的管理，以減少相關并發癥的發生。本例為原發性不孕患者，術后并未使用避孕措施，3個月后再次出現大量異常子宮出血，術后5個月自然妊娠，在免疫風濕科及婦產科共同的保駕護航下剖宮產1足月男嬰，屬于罕見的治療失敗的并發癥，但仍然是十分高危的，所以臨床上應嚴格掌握適應證，減少并發癥的發生，并與患者充分溝通，加強術后指導，做好臨床宣教工作。