1例老年糖尿病高滲性昏迷病人的護理

糖尿病高滲性昏迷(HNDC)高發(fā)于60～80歲的老年2型糖尿病病人，是臨床常見的急、危、重癥。此病來勢兇險，病死率高，可達40～60%[1]。老年人由于年齡的增長、機體功能的退化，全身各個系統(tǒng)相繼出現(xiàn)問題，處于一個多疾病共存的狀態(tài)。不同疾病之間因病理、生理、治療原則、藥物禁忌等原因，可能存在相互影響、相互牽制、相互抵觸，加大了老年病人疾病治療的難度，導致老年病人在疾病過程中存在難好轉(zhuǎn)、難治愈、易惡化的特點，對病人的預后及生存質(zhì)量產(chǎn)生巨大的威脅。老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)作為老年醫(yī)學診治的核心技術，多維度對病人進行全面、整體的評估，不僅治療病人的疾病，更為了改善病人疾病的預后，幫助病人恢復軀體功能，重建自理能力，避免不良事件發(fā)生，提高病人的生存質(zhì)量[2]。2017年12月20日，我科收治1例高齡突發(fā)HNDC病人，利用CGA技術，對病人進行跟蹤評估，適時調(diào)整治療、護理方案；且根據(jù)病人恢復進展情況安排康復鍛煉，病人恢復良好，擇期出院。現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

病人，女，88歲。因“反復失神發(fā)作1周，昏迷1 d余”入我院老年病科病房。病人于2017年12月13日，在家中突然嘔吐1次(約100 mL的胃內(nèi)容物)后突發(fā)意識喪失，持續(xù)1～2 min后意識自行恢復。此后1周內(nèi)，一過性意識喪失反復發(fā)作，伴有大小便失禁，每次意識恢復后均不能回憶當時情況。2017年12月20日下午病人午睡后呼之不應，家屬以為病人嗜睡，未就診，持續(xù)1 d后病人仍呼之不應，聯(lián)系“120”送至我院。入院查體：毛細血管血糖28.4 mmol/L，體溫38.2 ℃，心率97/min，呼吸26/min，血壓95/58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識昏迷，呼之不應，無對答，格拉斯哥評分0分，生活自理能力(Barthel)指數(shù)0分。壓眶有反應，面部皮膚潮紅，眼瞼輕度水腫，兩肺呼吸音清。腹部平軟、無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音(-)，叩診膀胱濁音界位于恥骨上一指。診斷：HNDC伴腦水腫，腔隙性梗死，間質(zhì)性肺炎，癲癇。實驗室等輔助檢查異常指標及結果：血生化示血糖28.83 mmol/L，血肌酐115 μmol/L，尿素19.6 mmol/L，尿酸657 μmol/L，血鈉156 mmol/L，肝功能正常；血常規(guī)示白細胞16.4×109/L，中性粒細胞75.3%；C反應蛋白134 mg/L；血氣分析示pH 7.35，氧分壓22.73 kPa，二氧化碳分壓4.71 kPa，氧飽和度99.4%；彌散性血管內(nèi)凝血示D-二聚體定量6.45 mg/L；心功能指標示肌紅蛋白77.9 ng/mL，肌鈣蛋白正常；心電圖示竇性心動過速，ST-T改變，aVR略抬高，Ⅰ、aVL、Ⅱ、V3～V6壓低，Ⅲ、aVF呈Qr型或qR型。頭顱CT示雙側基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙灶，腦室、腦池擴張，腦水腫；胸部CT示兩肺間質(zhì)性改變。入院后予書面告知病危，一級護理，24 h心電監(jiān)護監(jiān)測心率、血壓、呼吸、氧飽和度，予低流量氧氣持續(xù)吸入，開放靜脈通路予胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖，監(jiān)測實驗室指標。留置胃腸營養(yǎng)管、導尿管，記錄24 h出入水量。予抗感染、醒腦、脫水、抗凝、糾正代謝性酸中毒、維持電解質(zhì)平衡等治療，并請我院神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科會診提供相關治療護理方案。12月23日心電監(jiān)護示病人氧飽和度90%，聽診痰鳴音明顯，予口腔內(nèi)機械吸痰，緩解呼吸道阻塞，改善通氣，吸痰后氧飽和度96%。12月28日病人嗜睡狀態(tài)，呼之可睜眼。2018年1月3日病人清醒，呼之可應答，撤24 h心電監(jiān)護。1月12日起逐步開放經(jīng)口飲食，2月1日拔除胃腸營養(yǎng)管。2月6日病人改為二級護理，拔除留置尿管。3月8日出院。

2 評估

CGA是目前老年醫(yī)學的核心技術，通過老年醫(yī)學、護理、營養(yǎng)、康復、心理等多學科協(xié)作，全程對老年病人進行生理、軀體功能、精神、心理、社會支持與需求等多維度地評估，根據(jù)評估結果為病人提供正確、整體、協(xié)調(diào)的治療、護理。重點進行入院評估、即時評估和出院評估。包括一般醫(yī)學評估、老年綜合功能狀況評估、常見老年綜合征和老年照護問題的評估[3-4]。

2.1 入院評估

病人入院后即對病人進行評估，主要為一般醫(yī)學評估，即傳統(tǒng)的醫(yī)學診斷，目的是為病人建立健康檔案。內(nèi)容包括病人基本信息、健康史、疾病及用藥情況等。由于病人入院時病情危重，為了不影響病人的急救治療，入院評估分次、分階段進行，于入院1周內(nèi)完成。

2.2 例行評估

每2周進行例行評估，重點是老年綜合功能狀況評估和老年綜合征評估，包括評估日常生活是否能夠自理、軀體功能是否存在障礙、心理狀態(tài)是否出現(xiàn)異常、社會經(jīng)濟狀況是否良好以及是否合并老年綜合征等。目的為：①回顧和總結給予病人的治療、護理措施是否已正確落實、是否實際可行、是否取得效果；②發(fā)現(xiàn)病人現(xiàn)存的健康問題，尋求解決方法，制定護理計劃；③發(fā)現(xiàn)病人潛在的健康問題，提前制定預防措施。將評估結果記錄于健康檔案，做好階段性小結。

2.3 即時評估

在病人整個病程中，護士要時刻關注病人病情變化，如意識改變、軀體功能進展、精神心理狀態(tài)、生活能力變化、高危風險情況等，及時反饋CGA進行討論。討論時回顧已經(jīng)采取的護理措施，根據(jù)病情改變調(diào)整下一階段護理計劃。當病人出現(xiàn)其他專科問題時，請?？漆t(yī)生會診，如病人住院期間發(fā)生濕疹，請皮膚科會診。將會診記錄在檔案中。

2.4 出院評估

除了一般醫(yī)學評估、綜合功能狀況評估、老年綜合征評估，出院時對病人的生存環(huán)境及照護問題進行評估，確保病人居家環(huán)境安全，接受最佳照護，有家屬能夠為病人進行自我管理并督促協(xié)助康復鍛煉。目的是盡可能地讓病人維持健康狀態(tài)，保持良好的軀體功能，擁有較好的生活質(zhì)量。

3 急救

①迅速補液，擴充血容量，糾正血漿高滲狀態(tài)，是治療本癥的關鍵。建立靜脈留置針進行補液，由于留置針留置時間短，易堵管、易外滲，因此同時聯(lián)系進行中心靜脈置管以保證補液通暢。老年病人已發(fā)生下肢深靜脈栓塞且病人昏迷，不能自主活動，穿刺時不選擇下肢靜脈進行注射，使用輸液泵控制輸液速度。②輸注胰島素：使用注射泵小劑量胰島素持續(xù)泵入。胰島素過量可能會導致病人血糖水平驟然下降，從而引發(fā)水腫現(xiàn)象，也可能會導致病人出現(xiàn)死亡。因此，需要密切地關注病人胰島素泵使用過程中血糖變化。胰島素為高危特殊藥物，注射泵上使用“胰島素”藥物警示標簽進行區(qū)分、提醒。③治療病人原發(fā)病、誘因和并發(fā)癥：控制血糖水平，病人因皮肌炎長期口服糖皮質(zhì)激素，而長期使用糖皮質(zhì)激素可導致血糖升高，聯(lián)系風濕免疫科調(diào)整激素用量。合理使用抗生素，禁用對腎功能損害藥物。④維持電解質(zhì)和酸堿平衡：輕癥者不需要補堿，重癥者按需補堿及鉀[5-6]。

4 護理

4.1 病情觀察

按照臨床昏迷病人護理常規(guī)，觀察病人昏迷程度(格拉斯哥評分)，每班評估病人意識、瞳孔。予以持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測病人生命體征，特別是病人的呼吸頻率、形態(tài)，既要注意有無呼吸衰竭的癥狀，更要注意病人有無窒息，必要時予以口腔內(nèi)吸痰。由于病人會有不同程度的脫水，因此應觀察病人的皮膚干燥還是潮濕、眼球是否有凹陷及正確記錄出入水量，發(fā)現(xiàn)尿少、無尿時及時通知醫(yī)生，同時可為補液量計算提供數(shù)據(jù)。HNDC由超高血糖引起，則控制血糖水平是首要任務。根據(jù)醫(yī)囑正確使用胰島素，監(jiān)測毛細血管血糖水平，確保平穩(wěn)降糖，防止低血糖發(fā)生。

4.2 基礎護理及安全管理

加強病人的基礎護理，協(xié)助病人做好個人衛(wèi)生。做好口腔護理，保持口腔清潔，使病人舒適。做好會陰護理，防止逆行性感染，并保持導尿管通暢、固定妥善。落實安全措施，勤翻身，選擇適合的減壓翻身工具，使用賽膚潤外涂改善局部血液循環(huán)，改善皮膚狀況，預防壓瘡。注意易忽視部位皮膚的管理，避免產(chǎn)生壓瘡，如側臥時面部下的氧氣導管、軀體下的心電監(jiān)護導聯(lián)線、腿下的導尿管等。落實跌倒高危宣教，放置警示牌，行走時使用輔助器械，專人看護。帶鎖的器械使用過程中應及時上鎖，如輪椅、推車。病人意識清醒時為防止意外拔管，經(jīng)家屬同意使用約束手套，既可以起到保護作用又能讓病人雙手活動，但要注意定時放松，以免局部皮膚受壓受損。病人住院期間未發(fā)生與安全相關的不良事件。

4.3 心理干預

與病人家屬進行溝通協(xié)調(diào)，為病人取得良好的社會支持，鼓勵病人親戚、朋友、同事等探望給予陪伴、鼓勵。特別是家屬，應定期探望、陪伴病人完成康復鍛煉，以增強病人信心，提高病人依從性，延長病人鍛煉時間，取得良好的鍛煉效果。當發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)情緒低落、抑郁等心理問題時，采用哄、逗、獎、陪等方法對病人進行開導。

4.4 營養(yǎng)支持

為病人留置胃管，根據(jù)營養(yǎng)科建議，危重期為病人靜脈輸入高能營養(yǎng)液進行腸外營養(yǎng)，穩(wěn)定期通過胃管為病人鼻飼，同時給予營養(yǎng)液提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持，逐步過渡到康復期口服進食加營養(yǎng)液營養(yǎng)支持。定期對病人進行營養(yǎng)評估，調(diào)整營養(yǎng)方案。使用加溫器控制營養(yǎng)液的溫度，在加溫器上套硅膠隔熱墊避免加溫器接觸皮膚時引起低溫燙傷。用營養(yǎng)泵控制輸入速度，注意觀察病人有無腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。病人住院期間未出現(xiàn)胃腸道癥狀[7]。

4.5 康復鍛煉

對于老年病人來說，長時間的昏迷、臥床會引起軀體功能障礙，影響生活自理能力，降低生活質(zhì)量，因此，疾病康復后的功能鍛煉是最重要的。如何進行功能鍛煉幫助病人逐步恢復自理能力和步行能力，對于改善病人日后的生活質(zhì)量至關重要。危重期為臥床病人進行床上被動運動，每日2次，每次10～20 min，主要防止足下垂、肌肉失用性萎縮、關節(jié)僵硬。康復期指導協(xié)助病人進行雙手捏球、彈力帶拉伸活動，以鍛煉上肢力量，進行扣扣子、折紙、翻花繩等活動鍛煉手指靈活度，每日1次，每次30 min，每次可以選擇2種或3種方法交替進行，以免病人產(chǎn)生厭煩情緒。以不超過病人最大可耐受力度進行抗阻運動訓練，幫助病人增強下肢肌力[8]。同時指導病人使用腳踏式多功能訓練器，平衡雙側肢體力量，以避免日后行走時單側下肢力量不足致軀體向一側傾斜，每周2次，每次30 min，以病人不覺勞累為宜，可間斷進行。康復科例行評估病人軀體功能及耐受度，及時調(diào)整抗阻壓力，以免壓力不適宜導致無效鍛煉或過度鍛煉。

5 小結

老年病人隨著年齡的增長，身體各個系統(tǒng)機能逐步退化，像HNDC這類惡性疾病，本身死亡率高，對于老年病人來說更是加大治療難度[9-11]。且老年病人疾病與衰老交織，多病共存，極易導致病情惡化[12]。疾病遷延不愈，康復漫長無望，使病人及家屬的心理承受很大的壓力[13]。護士作為最了解病人的人，參與CGA，共同分析討論，從護理的角度看待問題，將關注到的問題及時反饋給醫(yī)生，以期給病人提供及時、有效、全面的治療與護理。在本病例中，通過CGA評估與護理，預防了疾病相關的不良事件的發(fā)生，避免與安全相關的意外事件，逐步提高病人的生活自理能力，改善病人的認知狀態(tài)，重建病人的肢體功能與軀體行動，維持及改善病人的生活質(zhì)量。

綜合評估護理作為一種新型的護理模式，應用于老年病人疾病管理已成趨勢。已有多項研究表明其在老年慢性病管理中取得良好效果，可以及時改善病人負面情緒，增強信心，降低不良事件發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量[14-15]。護士作為臨床一線人員應當熟悉該項核心技術，應用該項技術為病人提供系統(tǒng)的、整體的、有針對性的、高效的疾病治療、營養(yǎng)干預、康復指導、安全防護、心理支持等干預措施。