品管圈活動對提高危重病人SBAR交接班規范率的影響

危重癥病人交接班是危重癥護理過程中的重要環節，交接班的質量對其護理安全有著至關重要的作用[1]。有研究顯示，通過改進其交接班模式，可規避因交接班造成不安全事件的發生[2]。馬青華等[2]研究將SBAR(situation-background-assessment-recommendation)運用于外科重癥監護室護士床旁交接班中，其結果顯示基于SBAR的交接班干預后，交接班的缺陷率明顯下降，交接班時間縮短，護士對護理工作的滿意度提升。SBAR溝通模式是一種有效的交接班溝通方式，目前已廣泛開展于歐美國家的醫療機構中，其不僅有利于醫護間的信息溝通，也保證了醫療質量及病人安全[3-4]，該溝通模式包括4部分內容[5]，①現狀(situation)：目前發生了什么；②背景(background)：什么情況導致的；③評估(assessment)：認為問題是什么；④建議(recommendation)：應該如何去解決這個問題。我院自2015年開始引入SBAR交接班模式，并應用于危重病人護理交接班中，但實施過程中存在使用不規范、交班內容不完整、耗時長等問題。為進一步提升危重病人SBAR交接班規范率，我院于2016年6月開展主題為“提高危重病人SBAR交接班規范率”的品管圈活動，并取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2016年6月成立品管圈活動小組，成員共12人(主管護師5名、護師6名、主治醫師1名)，年齡(34.67±6.75)歲，采用頭腦風暴的方法選定圈長、圈名、圈徽。以危重病人SBAR交接班規范率、無形成果作為主要觀察指標評價活動效果。

1.2 研究方法

1.2.1 主題選定

圈員根據科室現存在問題進行初步調研，運用頭腦風暴法、親和圖列出現存的主要問題，經過評價項目權重評分和主題選定評價表，確定“提高危重病人SBAR交接班規范率”為本次活動主題。

1.2.1.1 主題定義及衡量指標

①危重病人：是指醫生開具病危醫囑的病人；②SBAR交接班模式[5]：是指醫護人員運用以證據為基礎的SBAR交接模式，分別從現狀、背景、評估、建議進行交接班；③交接班規范：指現狀、背景、評估、建議4項內容完整且每名危重病人交接班時間<5 min；④危重病人SBAR交接班規范率：為危重病人SBAR交接班規范的次數/危重病人SBAR交接班總次數×100%。

1.2.1.2 選題理由

①對病人而言：使用SBAR模式對危重病人進行交接班，保證了危重病人的護理質量與安全[6]；②對醫護人員而言：縮短了交接班時間[2]，提高了醫護人員的滿意度[7]；③對醫院而言：避免了交接班的缺陷[8]，提高了病人的滿意度[5]。

1.2.2 活動計劃擬定

按照5W1H原則[9](六何分析法)擬定品管圈活動計劃表，明確活動內容、時間、地點、方法、責任人等，確定2016年6月—2016年12月為活動周期。

1.2.3 現況調查

通過繪制“危重病人SBAR交接班流程圖”發現“SBAR交接班的執行情況”為本次活動重點，根據活動重點確定檢查項目，按照5W2H原則[10](七何分析法)設計查檢表。在查檢時為了避免不同查檢者的認定差異(2016年7月19日—2016年8月1日)，圈員對查檢項目進行了明確的定義說明，普查了167次交接班，得出規范率為44.9%，根據查檢結果繪制改善前的柏拉圖(見圖1)，依據“80/20 法則”得出造成危重病人SBAR交接班規范率低的主要問題在于：SBAR交接班內容不完整、交班時效性延遲，所占比例為84.8%為本次品管圈活動的改善重點，將針對這2項問題進行解析。

1.2.4 目標設定

從政策規定、同業現狀等均未查找到合適的參考值，故采用公式計算：目標值=現況值+(1-現況值)×改善重點×圈能力= 87.9%，因此品管圈小組的目標為在2016年12月31日前將危重病人SBAR交接班規范率由44.9%提高至87.9%。

1.2.5 解析

針對本次活動的2項改善重點，圈員運用頭腦風暴法積極討論、集思廣益，以魚骨圖分析法及要因評價法查找出要因，依據“三現原則”對要因進行真因驗證，再根據柏拉圖“80/20法則”找出真因，詳見圖2～圖5。SBAR交接班內容不完整的真因為SBAR交接班流程不規范、醫護人員對SBAR交接班模式不了解、無SBAR考核制度；交班時效性延遲的真因為SBAR交接班重點不突出、交接班者需手寫病人信息、SBAR交接班流程不規范。

圖1 改善前柏拉圖

圖2 SBAR交接班內容不完整原因分析魚骨圖

圖3 SBAR交接班內容不完整原因分析柏拉圖

圖4 交班時效性延遲原因分析魚骨圖

圖5 交班時效性延遲原因分析柏拉圖

1.2.6 對策擬定與實施

品管圈小組運用頭腦風暴、查閱文獻等方法積極討論、集思廣益，針對真因提出改進的對策，再依據可行性、經濟性、效益性進行對策評價，按照“1、3、5”3級評分和“80/20法則”確定預執行對策，并進行對策整合。

1.2.6.1 對策1：制作危重病人SBAR交接班模板

既往我院無SBAR交接班模版，存在現狀、背景、評估、建議4方面交接班信息遺漏的問題，原有的交班本與SBAR所要求的內容也不一致。參考相關文獻并結合上海市質控標準經過充分討論、修改、評價、試用[11]，制定了SBAR交接班模板工具，在運行中為了進一步區分病人的危重程度同時納入了早期預警評分(MEWS)[12]，模版內容按照S-B-A-R固定格式，詳見表1。臨床應用后危重病人SBAR交接班規范率提高至58.5%，為有效對策，繼續實施的同時將其列入危重病人交接班流程中。

表1 危重病人SBAR交接班模版

1.2.6.2 對策2：開展危重病人SBAR交接班相關知識的培訓，制定SBAR交接班制度

既往我院無危重病人SBAR交接班相關培訓資料，品管圈小組經查找文獻結合臨床實際，收集了部分危重病人SBAR交接班案例并制定成冊供醫護人員培訓學習，采用“理論+案例分析+情景模擬法”進行培訓。同時制定了危重病人SBAR交接班制度，為確保制度的執行，將其納入員工績效考核中。經臨床應用規范率提高至64.2%，為有效對策，將其列入標準作業書中。

1.2.6.3 對策3：基于醫療、護理信息系統開發“可視化護理智能信息平臺”

傳統醫護人員需要借助病區工作一覽表(手寫白板)、翻閱病歷或打開各醫療護理信息系統來獲取危重病人SBAR交接班的完整信息，存在獲取信息不準確、不及時、易遺漏、耗時長等問題，影響了危重病人SBAR交接班的規范率和護理工作效率。品管圈小組通過查閱文獻參考中鐵快運客服中心自行開發的交接班管理軟件[13]，聯合醫院計算機管理中心對臨床醫療護理信息進行數據挖掘，整合醫院各信息系統中的醫療護理信息，共同開發了“可視化智能護理信息平臺”，詳見圖6。該平臺的信息是從醫院各醫療護理信息系統中自動提取，并將數據進行解析、分類后結構化顯示，同時集成醫護交接班時常用的信息功能模塊，危重病人SBAR交接班的所需的信息可實時、準確、自動顯示。為充分發揮該平臺的應用范圍，實現了該平臺在安卓大屏幕、平板電腦、移動護理車等多終端的使用。安卓大屏幕懸掛于護士工作站，取代了傳統的手寫病區工作一覽表，使醫護人員在交接班時通過大屏幕能一目了然地掌握當前病區概況、各項護理工作任務和護理工作重點，且能夠點擊大屏幕快速查詢目標危重病人各種詳細信息，改變了傳統的醫護交接班模式。床邊移動護理車、平板電腦的聯合應用使床位醫生、責任護士在對危重病人進行醫護共同查房和床邊交接班時能快速掌握病人詳細信息和護理工作重點，使危重病人SBAR交接班更加全面、準確、重點突出。經臨床應用，規范率有大幅度地提升至90.2%。

圖6 可視化智能護理信息平臺界面

1.3 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗，計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 危重病人SBAR交接班的使用規范率

統計分析2016年11月22日—2016年12月2日改善后170次危重病人SBAR交接班規范率。根據計算公式得出目標達成率分別為103.28%，進步率為101.8%。詳見表2。

表2 改善前后危重病人SBAR交接班的使用規范率對比

注：χ2=87.832，P=0.000

2.2 危重病人交接班用時(見表3)

表3 改善前后危重病人SBAR交接班的用時比較 min

注：t=27.815,P=0.000

2.3 因交接班造成的不良事件發生例數

采用回顧性研究的調查方法對改善前(2016年1月—2016年6月)和改善后(2017年1月—2017年6月)的護理不良事件進行調查，分別統計其時間段內護理不良事件根本原因分析結果與交接班有關的例數，詳見表4。

表4 改善前后因交接班導致的護理不良事件發生情況

注：χ2=24.191，P=0.000

2.4 圈員能力

運用雷達圖對品管圈小組成員進行無形成果調查，結果顯示，活動后圈員們運用品管手法、團隊合作、解決問題能力等方面均得到了提升，詳見圖7。

圖7 無形成果雷達圖

2.5 推廣應用

其中對策3開發的“可視化護理智能交接班平臺”已推廣至我院所有病區，并推廣應用至市內外多家醫院，且入選了“上海市第三屆國際護理大會創新發明展”，并獲得了“上海市護理學會第五屆護理器具創新”二等獎。

3 討論

3.1 品管圈活動優化了危重病人SBAR交接班流程，提高了交接班規范率。

低年資護士經驗不足、缺乏專業知識的積累，在應用SBAR交接班模式時，對準確的評估、潛在的護理風險及重點觀察內容的提出，具有一定的挑戰性[14]，也是導致SBAR交接班規范率低的主要人群。研究表明，使用SBAR溝通模式能夠快速提升低年資護士的交班質量，并促進護理工作的順利進行[15]。本研究將品管圈應用于提高危重病人SBAR交接班規范率中，針對規范率低的主要癥結問題進行原因分析并采取針對性改進對策，通過品管圈手法遵循規范、創新、再規范、再創新的管理思路，制定了融入MEWS評分的危重病人SBAR交接班模板，形成了危重病人SBAR交接班制度和危重病人SBAR交接班案例培訓手冊，并采用“理論+案例分析+情景模擬法”進行培訓，開發了“可視化護理智能交接班平臺”，將以上對策融入危重病人SBAR交接班流程中，進一步優化了危重病人SBAR交接班流程，使低年資護士也能夠提供同質化的SBAR交接班質量，從而提高了危重病人SBAR交接班規范率。由本研究表1可以看出，活動實施后，危重病人交接班規范率由44.9%提高至90.2%(P<0.01)。

3.2 MEWS評分與SBAR的聯合應用規避了潛在的醫療護理風險，保證了病人安全

對潛在護理風險的識別、評估和處理，能夠有效地減少或消除護理不良事件的發生及其對醫院和病人造成的傷害和經濟損失，最大限度地保障病人的安全[16]。危重病人病情復雜、涉及的護理工作繁重，各醫療、護理環節均可能存在潛在的護理風險，醫護交接溝通不當可能會造成嚴重的后果， 因此早期發現病人病情的變化，并及時與醫生及接班護理人員進行有效的溝通是保障病人安全及預后的重點環節。MEWS評分系統是經證實科學、有效、以客觀數據為基礎的管理工具 ，能夠對護理服務中現存的或潛在的風險進行識別、分析，為預防和解決風險提供有效的科學依據[17]。本研究將MEWS評分融入危重病人SBAR交接班模板中，使護士更客觀、全面、科學地評估病人病情，并按照SBAR 流程進行匯報，最大限度減少重要信息的遺漏，有助于干預措施的及時制定，為病人安全提供了保障。從表4可以看出，實施后因交接班導致的護理不良事件發生例數下降(P<0.01)。

3.3 可視化護理智能信息平臺提高了護理工作效率。

本研究開發的“可視化護理智能信息平臺”的信息是從醫院各醫療、護理信息系統的后臺自動提取，危重病人SBAR交接班所需的病人一般情況、重要陽性檢查、MEWS評分結果、護理工作重點、病人完整詳細信息等內容均可實時、準確、自動顯示，內容更全面、準確且查詢快捷。醫護人員在交接班時借助安卓大屏幕，床位醫生、責任護士在床邊借助床邊移動護理車、平板電腦能快速掌握危重病人的實時、準確、完整的信息和護理工作重點，節省了護士手工轉抄、背誦交接班、查閱病人詳細信息的時間，提高了護理工作效率、減少了交接班的時間。由本研究表3可以看出，使用平臺后危重病人交接班時間明顯縮短(P<0.01)。