PDCA結(jié)合漸進(jìn)式床旁陪護(hù)在早期早產(chǎn)兒中的應(yīng)用效果

早期早產(chǎn)兒是指胎齡滿28周且不足32周的活產(chǎn)兒[1]。由于各系統(tǒng)器官發(fā)育不成熟，出生后需轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)治療和護(hù)理。目前國內(nèi)大部分NICU是無陪護(hù)集中管理，住院期間家長探視時(shí)間少，不僅影響親子互動(dòng)，還推延家長掌握早產(chǎn)兒照護(hù)技能，給出院后的家庭照顧帶來很大挑戰(zhàn)[2]。PDCA循環(huán)是一個(gè)質(zhì)量管理的科學(xué)程序，分為計(jì)劃(plan)—實(shí)施(do)—檢查(check)—處理(action)4個(gè)階段[3]，循環(huán)前進(jìn)，階梯式上升地實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，以期達(dá)到最佳效果。為促進(jìn)早產(chǎn)兒從醫(yī)院到家庭順利過渡，我院NICU在延續(xù)性護(hù)理理念指導(dǎo)下，在早期早產(chǎn)兒中實(shí)施PDCA結(jié)合漸進(jìn)式床旁陪護(hù)的護(hù)理方案，通過不斷評(píng)估總結(jié)，記錄新問題，持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)，確保家長掌握早產(chǎn)兒照護(hù)技能，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2017年6月我院NICU住院的早產(chǎn)兒共112例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)兒胎齡<32周；②出生體重1.0～1.5 kg；③無出生窒息史；④家長18歲以上，初中及以上文化，無精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的先天畸形、先天性心臟病、遺傳代謝病。在入住NICU時(shí)詳細(xì)告知早產(chǎn)兒家長實(shí)施床旁陪護(hù)的目的和方法，鼓勵(lì)其積極參與，征得其同意并簽署知情同意書，根據(jù)家長意愿分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組早產(chǎn)兒56例，男27例，女29例，胎齡(29.64±1.05)周，出生質(zhì)體重(1.35±0.11)kg，身長(40.59±1.20)cm，頭圍(27.32±1.17)cm；觀察組早產(chǎn)兒56例，男26例，女30例，胎齡(29.45±1.13)周，出生體質(zhì)重(1.31±0.16)kg，身長(40.26±1.07)cm，頭圍(27.14±1.32)cm。兩組早產(chǎn)兒在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、身長、頭圍等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。對(duì)照組家長年齡(29.21±2.30)歲，文化程度初中6人，高中或中專15人，?？萍耙陨?5人；觀察組家長年齡(28.56±1.74)歲，文化程度初中7人，高中或中專13人，?？萍耙陨?6人，兩組早產(chǎn)兒家長在年齡及文化程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 護(hù)理方案

對(duì)照組按傳統(tǒng)的NICU無陪護(hù)集中管理，常規(guī)入院宣教，每周五組織所有家長參加科室的健康講堂，普及早產(chǎn)兒養(yǎng)育知識(shí)，利用家長每周2次床邊探視時(shí)機(jī)，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行早產(chǎn)兒護(hù)理知識(shí)技能的宣教，出院前進(jìn)行出院指導(dǎo)(包括告知科室咨詢電話、門診隨訪等)，發(fā)健康教育手冊(cè)。出院后1周進(jìn)行電話隨訪式延續(xù)性護(hù)理[4]，并囑于出院后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月返院復(fù)查生長發(fā)育情況。并建立早產(chǎn)兒微信群，家長可隨時(shí)咨詢家庭護(hù)理的各種問題，由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)解答。在此基礎(chǔ)上，觀察組實(shí)施PDCA結(jié)合漸進(jìn)式床旁陪護(hù)的護(hù)理方案。

1.2.2 計(jì)劃階段

①由科主任、護(hù)士長、主任醫(yī)師、副主任護(hù)師等組成護(hù)理方案指導(dǎo)小組，根據(jù)早產(chǎn)兒病情制訂個(gè)體化的PDCA結(jié)合漸進(jìn)式床旁陪護(hù)的護(hù)理方案，并負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施。②選擇5年以上?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)、護(hù)師以上職稱且善于溝通的護(hù)理人員，并進(jìn)行理論培訓(xùn)和情景模擬練習(xí)，以提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。

1.2.3 實(shí)施—檢查—處理階段

①入院后每日評(píng)估早產(chǎn)兒病情，對(duì)于符合床旁陪護(hù)條件的早產(chǎn)兒(病情穩(wěn)定，體重>1.8 kg，能自行有效吸吮，氧飽和度正常)[5]，電話預(yù)約家長入室陪護(hù)時(shí)間。②入室陪護(hù)前1 d，再次電話確認(rèn)，并進(jìn)行相關(guān)宣教(如穿隔離衣、套鞋套、手衛(wèi)生等)，在早產(chǎn)兒床頭做好標(biāo)記。③首次入室陪護(hù)時(shí)，先對(duì)家長護(hù)理知識(shí)技能進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性宣教，然后家長床旁觀摩、護(hù)士示范早產(chǎn)兒喂養(yǎng)、沐浴、換尿布等生活護(hù)理，結(jié)束時(shí)對(duì)家長護(hù)理知識(shí)技能再次評(píng)估，記錄存在問題和家長的反饋意見，分析不足之處的原因，制定相應(yīng)對(duì)策，并再次指導(dǎo)。④再次預(yù)約并入室陪護(hù)，在護(hù)士的陪同及手把手指導(dǎo)下，由家長直接參與早產(chǎn)兒的生活護(hù)理，約30 min，結(jié)束時(shí)對(duì)家長護(hù)理知識(shí)技能評(píng)估，記錄存在問題和家長的反饋意見，分析不足之處的原因，制定相應(yīng)對(duì)策，并再次指導(dǎo)。⑤依此反復(fù)循環(huán)，逐漸延長每次陪護(hù)時(shí)間(每次陪護(hù)最多約2 h)，并從易到難逐漸增加護(hù)理內(nèi)容，待家長克服照顧早產(chǎn)兒的心理障礙，信心充足[5-6]，可由醫(yī)生下醫(yī)囑，家長每日多次進(jìn)行床旁陪護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 早產(chǎn)兒家長護(hù)理知識(shí)技能評(píng)估

評(píng)估兩組早產(chǎn)兒入NICU時(shí)和出院時(shí)家長的護(hù)理知識(shí)技能，采用我科自行設(shè)計(jì)的早產(chǎn)兒家長護(hù)理知識(shí)技能評(píng)估問卷，該問卷參考韓麗軍等[7]相關(guān)研究制定而成，內(nèi)容分為護(hù)理知識(shí)(15個(gè)條目)和護(hù)理技能(10個(gè)條目)2部分，涵蓋日常護(hù)理(沐浴、換尿布等)、喂養(yǎng)、基本癥狀體征觀察、常見異常情況處理(嗆奶、尿布疹等)、親子互動(dòng)能力、預(yù)防感染、安全防范等7個(gè)方面，共25個(gè)條目，各條目計(jì)分方法：掌握4分、熟悉3分、了解2分、不確定或不知道1分，總分25～100分，得分越高表示家長護(hù)理知識(shí)技能水平越高。問卷請(qǐng)3名專家進(jìn)行內(nèi)容效度評(píng)價(jià)，內(nèi)容效度為0.872，Cronbach′s α系數(shù)為0.83。

1.3.2 出院后1個(gè)月內(nèi)的患病情況和再入院情況

統(tǒng)計(jì)兩組早產(chǎn)兒出院后1個(gè)月內(nèi)的患病病種、例數(shù)和再入院例數(shù)，比較患病率和再入院率。

1.3.3 出院后不同時(shí)間點(diǎn)生長發(fā)育情況

統(tǒng)計(jì)兩組早產(chǎn)兒出院后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月的生長發(fā)育情況(體質(zhì)量、身長、頭圍)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒家長的護(hù)理知識(shí)技能評(píng)分比較(見表1)

表1 兩組早產(chǎn)兒家長護(hù)理知識(shí)技能評(píng)分比較 分

2.2 兩組早產(chǎn)兒出院后1個(gè)月內(nèi)的患病情況和再入院情況比較(見表2)

表2 兩組早產(chǎn)兒出院后1個(gè)月內(nèi)的患病情況和再入院情況比較 例(%)

注：兩組早產(chǎn)兒出院后患病率比較，χ2=10.337，P<0．05；兩組早產(chǎn)兒出院后1個(gè)月內(nèi)再入院發(fā)生率比較，χ2=3.953，P<0．05

2.3 兩組早產(chǎn)兒出院后不同時(shí)間點(diǎn)生長發(fā)育情況比較(見表3)

表3 兩組早產(chǎn)兒出院后不同時(shí)間點(diǎn)生長發(fā)育情況比較

3 討論

3.1 PDCA結(jié)合漸進(jìn)式床旁陪護(hù)能提高早產(chǎn)兒家長的護(hù)理知識(shí)技能

NICU傳統(tǒng)的出院指導(dǎo)一般是理論層面上的教育，對(duì)提高家長的照護(hù)能力幫助有限。Jiang等[8]研究顯示，支持和幫助父母參與NICU早產(chǎn)兒護(hù)理，能提高照顧能力，減輕壓力和焦慮，使家庭護(hù)理得到更好的連續(xù)，從而更好地勝任家庭照顧。加拿大1項(xiàng)研究顯示，家長在NICU中參與早產(chǎn)兒護(hù)理，獲得責(zé)任感、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)以及發(fā)展性護(hù)理策略對(duì)出院后家庭護(hù)理至關(guān)重要[9]。本研究中家長在早產(chǎn)兒NICU住院期間即實(shí)施漸進(jìn)式床旁陪護(hù)，通過護(hù)士親自示范及手把手指導(dǎo)，循序漸進(jìn)地增加床旁陪護(hù)的時(shí)間、內(nèi)容、難度，從觀摩到動(dòng)手，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，并結(jié)合PDCA循環(huán)形成發(fā)展性的護(hù)理策略，使陪護(hù)者從知識(shí)、技能和心理上更容易接受及掌握早產(chǎn)兒的家庭照護(hù)技能。結(jié)果顯示，觀察組早產(chǎn)兒出院時(shí)家長的護(hù)理知識(shí)技能評(píng)分較入NICU時(shí)顯著提高，且顯著高于對(duì)照組。

3.2 PDCA結(jié)合漸進(jìn)式床旁陪護(hù)能降低早產(chǎn)兒出院后1個(gè)月內(nèi)的患病率和再入院率

早產(chǎn)兒出院后對(duì)生活環(huán)境、喂養(yǎng)、疾病預(yù)防等要求更高，要做好院內(nèi)到家庭的連續(xù)性護(hù)理[10]。楊愛芳等[11]研究指出新生兒尤其是早產(chǎn)兒出院后，容易受一些因素(如喂養(yǎng)不當(dāng)、感染、保暖不當(dāng)?shù)?影響而患病再入院。加上家長護(hù)理知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，使早產(chǎn)兒出院后的家庭護(hù)理面臨較多問題[12]。本研究幫助早產(chǎn)兒家長掌握正確的護(hù)理知識(shí)，提高護(hù)理技能，增強(qiáng)疾病的預(yù)防意識(shí)和安全防范意識(shí)，及時(shí)有效地處理異常情況，從而降低早產(chǎn)兒的患病率和再入院率。結(jié)果顯示，觀察組早產(chǎn)兒出院后1個(gè)月內(nèi)的患病率和再入院率低于對(duì)照組(P<0．05)。

3.3 PDCA結(jié)合漸進(jìn)式床旁陪護(hù)能促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育

影響早產(chǎn)兒生長發(fā)育的因素較多，比如良好的護(hù)理、合理的喂養(yǎng)、消化吸收能力、并發(fā)癥等[13]，本研究保證了早產(chǎn)兒護(hù)理從醫(yī)院到家庭的無縫銜接，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理的延續(xù)性，讓早產(chǎn)兒得到良好的家庭護(hù)理，有利于出院后的追趕性生長[14]。結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒出院后1個(gè)月的體質(zhì)量、身長、頭圍比較無明顯差異，可能由于觀察時(shí)間較短，生長發(fā)育尚未產(chǎn)生明顯差異；但出院后2個(gè)月、3個(gè)月觀察組早產(chǎn)兒的體質(zhì)量、身長、頭圍均優(yōu)于對(duì)照組(P<0．05)，證實(shí)能促進(jìn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育。

發(fā)達(dá)國家多數(shù)NICU已采取開放式管理，允許家長24 h隨時(shí)進(jìn)出NICU[15]。在國內(nèi)大多NICU目前尚無法開放的大環(huán)境下，PDCA結(jié)合漸進(jìn)式床旁陪護(hù)在早期早產(chǎn)兒中的應(yīng)用，能提高早產(chǎn)兒家長的護(hù)理知識(shí)技能，使家長更好地勝任家庭照護(hù)早產(chǎn)兒的角色，有利于出院后早產(chǎn)兒的健康成長，容易被醫(yī)務(wù)人員和早產(chǎn)兒家長接受，具有可行性強(qiáng)、可操作性高、效果好等特點(diǎn)。