諾和銳聯合二甲雙胍治療妊娠期糖尿病的療效及對妊娠結局的影響

·，·明， ，，新玲

(新疆維吾爾自治區人民醫院內分泌科,新疆維吾爾自治區 830000)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期才出現糖尿病。糖尿病孕婦中80%以上為GDM，是妊娠最常見并發癥，發病率為3～10%，且發病率有升高趨勢[1]。GDM對母嬰的影響取決于糖尿病病情及血糖控制水平，如果血糖控制不佳將對母嬰產生不良影響，嚴重將導致胚胎發育異常甚至流產。胰島素注射治療GDM是臨床常用治療GDM方法，但這個方法有給藥方式復雜，費用較高，患者依從性差等缺點。口服降糖藥是GDM治療的另一選擇，與胰島素治療相比各有優勢[2]。近年來研究者發現將胰島素與口服降糖藥聯合治療GDM效果優于單用，可能成為GDM治療的一種新趨勢[3]。本研究分析本院采用諾和銳(門冬胰島素)聯合鹽酸二甲雙胍治療GDM的療效及對母嬰結局的影響，現報道如下。

全面的預算管理工作，不是哪個人或者是哪個部門的工作，這需要整個企業上下的每個人員和部門共同努力，進行深入溝通和協調，形成一條目標鏈，要求企業內部各部門之間的協作，以達成共識。預算管理的全面實施，以企業戰略目標為出發點，將企業的總體目標細分為公司、部門和員工，使整體關系具體化，確保部門利益與整體利益的統一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2016年10月本院婦產科接受治療GDM孕婦84例，按照隨機數字表法將患者分為觀察組及對照組各42例，均系自愿參加并簽署知情同意書。所有患者在入院后進行臨床檢查，病例符合國際妊娠糖尿病研究組織(international association of diabetic pregnancy study group, IADPSG)2013年GDM診斷新標準：采用75g葡萄糖負荷進行葡萄糖耐量試驗(OGTT)。診斷界值在空腹、餐后1h、餐后2h的血糖值分別為5.1，10.0，8.5mmol/L(即92，180，153 mg/dL)；只要其中一項血糖值達到或超過上述界值，即可診斷為GDM。

入選標準：年齡22～35歲，系頭胎且為單胎妊娠；之前未進行胰島素治療；飲食控制與運動治療未見成效，需藥物治療。排除標準：嚴重心腦肝腎疾病患者；有高血壓及心臟病患者；對胰島素或二甲雙胍過敏患者；依從性差患者。本研究經醫院倫理委員會審核，所有患者均已簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者在進行飲食控制及運動療法等常規治療基礎上，對照組3餐前皮下注射諾和銳(諾和諾德制藥有限公司，100IU/mL，3mL/支)，起始劑量4～6IU，后根據平均血糖濃度調整劑量直至血糖控制打標；觀察組在注射諾和銳基礎上加用鹽酸二甲雙胍(中美上海施貴寶制藥有限公司)，一天2次，每次0.5g，晚餐后服用。2組患者用藥直至胎兒出生后停藥，血糖控制目標為餐前血糖<5.6 mmol/L，餐后2h血糖(2h plasma glucose，2hPG)<6.7 mmol/L。兩周后復查血糖相關指標。

治療期間觀察組發生羊水過多5例，早產1例，顯著低于對照組(P<0.05)；在妊娠高血壓、蛋白尿、剖宮產和難產率方面兩組間沒有顯著性差異(P>0.05)，見表3。

1.3 統計學方法

造成如此強烈的并購需求的主要原因，一是這些公司的儲量替代率已連續4年下降，可持續發展問題日益凸顯；二是近4年的低油價應對措施效果明顯，國際大石油公司的資產組合進一步優化，適應低油價能力提升，特別是新技術的引入降低了運營成本，從而使得國際大石油公司重新具備并購優質油氣資產的基礎。

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料比較

由方表6可知，農產品價格的方差貢獻率100%來自于自身，CPI幾乎沒有對農產品的價格做出貢獻；而農產品價格對CPI的貢獻率為59.4%，超過了CPI對自身的貢獻率（40.6%）。說明了農產品價格的變動會引起CPI 的同向變動，而CPI的變動不一定會引起農產品價格的變動。

表1 兩組患者基線資料比較

(n=42)

2.2 2組患者血糖控制水平、達標時間比較

對照組有巨大兒3例，新生兒低血糖3例，新生兒黃疸5例，新生兒呼吸窘迫2例，總不良結局發生率為30.95%；觀察組有巨大兒1例，新生兒低血糖1例，新生兒黃疸2例，新生兒呼吸窘迫12例，總不良結局發生率為11.90%，觀察組在新生兒總不良結局發生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者治療前后血糖相關指標比較

2.3 兩組孕婦治療期間并發癥發生情況比較

1.2.2 觀察指標 ①兩組患者血糖控制情況，包括空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、餐后1h血糖(1h plasma glucose，1hPG)、2hPG，采用Yayer公司拜安捷血糖儀測定；②治療前及治療8周檢查糖化血紅蛋白A1c(glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c)，儀器為Bayer公司生產DCA2000型儀器，采用試紙條檢測；③兩組患者孕產期并發癥情況,包括妊娠高血壓病、蛋白尿、羊水過多、早產、剖宮產等；④兩組胎兒及新生兒情況，包括巨大兒、新生兒低血糖、新生兒黃疸、新生兒呼吸窘迫。

現在馱子這一家，可以說都不是我們嶺北鎮的人，也就是說他們一家人全是外鄉人了。放在以前麻糍活著時，常愛蘭還算是嫁給了我們嶺北人，但現在完全是多方混血，當然這個混血的說法跟周小羽沒關系，周小羽充其量是名字混血。

表3 兩組治療期間并發癥發生率比較 (例，%)

2.3 兩組胎兒及新生兒情況比較

2組治療后FPG、1 hPG、2 hPG與HbA1c較治療前均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組治療后FPG、1 hPG、2 hPG與HbA1c均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

觀察組平均年齡(24.3±7.2)歲，孕周(26.6±3.5)周，平均BMI指數20.97±1.23，收縮壓/舒張壓(116±18/78±12)mmHg；對照組平均年齡(23.7±5.4)歲，孕周(27.6±3.8)周，平均BMI指數21.67±0.68，收縮壓/舒張壓(110±17/74±11)mmHg。兩組孕婦在平均年齡、孕周、BMI、血壓方面均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表4 兩組孕婦新生兒情況比較 (例，%)

3 討 論

GDM是妊娠最常見并發癥，其發病率有升高趨勢。其主要致病原因是孕婦體內胎盤激素分泌及體重增加導致胰島素敏感性降低。為維持正常血糖水平，機體胰島素需求量增加，加上GDM孕婦體內胰島B細胞受損，當胰島B細胞分泌胰島素無法代償時，就會出現GDM[4]。GDM患者產后長期患2型糖尿病的發生率高達40%以上，且妊娠高血糖會提高生產風險，不良圍生期結局發生率增加，如巨大兒、難產、早產、新生兒低血糖、新生兒先天畸形等，甚至導致流產或胎兒病死[5]。因此對GDM孕婦進行合理干預，合理控制血糖，降低不良妊娠結局的發生率，同時監控藥物帶來的不良作用，是GDM治療的難點及重點。

目前，GDM的治療以系統性、綜合性治療為主，即以藥物與非藥物(飲食控制、運動等)治療相結合的方法。胰島素是控制GDM血糖安全有效的，降糖作用可靠，且無法透過胎盤屏障，不會對胎兒造成不良影響[6-7]。隨著生物科技的發展，重組DNA技術的應用，已經可以將人工胰島素修飾改造為更接近生理分泌胰島素的類型，諾和銳就是其中一種。諾和銳屬于速效胰島素類似物，起效比可溶性人胰島素更快，作用時間更短，一般需要餐前進行注射，其安全性與耐受性與其他類型胰島素無差異，可廣泛使用與各種糖尿病人群[8-9]。但胰島素注射患者依從性差，注射操作復雜，價格高等缺點，且在治療期間會造成患者體重顯著增加。二甲雙胍是臨床常用的口服降糖藥，也是目前已知不會對患者體重造成影響的降糖藥物，薈萃分析顯示其治療GDM效果與胰島素相當。近年不斷有采用各種藥物組合治療GDM的報道，其中胰島素+口服降糖藥為研究這所推崇，其在控制血糖優于單一藥物，且在妊娠結局方面與其他藥物無顯著差異，這將是未來治療GDM的新方向[10]。

本研究從治療結果上看，經過治療兩組孕婦的血糖指標均得到很好的控制，顯著低于治療前，其中觀察組效果好于對照組；從孕婦孕產期發生并發癥的情況上看，兩組采用的治療方法是相對安全的，聯合用藥的觀察組在羊水過多、早產發生率方面顯著降低，且在妊娠期高血壓、蛋白尿、難產、剖宮產發生率方面與對照組無顯著性差異，證明聯合用藥與單用藥在安全性方面無差別；對照組有巨大兒3例，新生兒低血糖3例，新生兒黃疸5例，新生兒呼吸窘迫2例，總不良結局發生率為30.95%；觀察組有巨大兒1例，新生兒低血糖1例，新生兒黃疸2例，新生兒呼吸窘迫12例，總不良結局發生率為11.90%，觀察組在新生兒總不良結局發生率顯著低于對照組(P<0.05)，這個結果與文獻研究一致[11]。

綜上所述，諾和銳聯合二甲雙胍治療GDM，可以較好地控制血糖，改善母嬰預后，但由于本研究樣本量較小，進一步擴大樣本量研究實屬必要。