經皮冠狀動脈介入術聯合前列地爾治療急性心肌梗死作用機制臨床研究

李洪林，朱九群

（四川省醫學科學院·四川省人民醫院藥學部／電子科技大學附屬醫院個體化藥物治療四川省重點實驗室，四川 成都 610072）

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死，若不及時救治會引發心力衰竭等嚴重不良心臟事件[1-2]。經皮冠狀動脈介入術（PCI）是治療AMI常用方法，可疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，有效改善血流狀況，改善心肌血流灌注情況[3]。前列地爾為具有改善微循環功能的前列腺素類似物，不僅可擴張血管，還能溶解血栓甚至逆轉血栓形成，據報道，其與PCI聯用可有效改善AMI的臨床療效[4]。部分微小核糖核酸（miRNA）可用于診斷AMI，不僅因其參與心血管系統的調節，而且其外周血水平受心血管疾病患者狀態的影響，其中miR-208a／b具有組織特異性，其診斷效能優于肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶[5-6]。本研究中觀察了PCI聯合前列地爾冠狀動脈內注射治療AMI對患者心功能，外周血miRNA-208a、miRNA-208b水平及TIMI血流分級的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡20～70歲；符合AMI診斷標準[7]；服用硝酸甘油后緩解，需開展PCI手術。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：48 h內使用過溶栓類藥物；6個月內接受過PCI手術；合并腦卒中、嚴重心力衰竭、心動過緩等其他心腦血管疾病。

病例選擇與分組：選擇我院2015年8月至2016年10月收治的AMI患者90例，隨機分為對照組和觀察組，各45例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝45）

1.2 方法

對照組患者于PCI術前口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021，規格為每片100 mg）、硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字 H20000542，規格為每片25 mg），各 300 mg，并靜脈注射肝素鈉注射液（上海第一生化藥業有限公司，國藥準字 H31022051，規格為每支2 mL：12 500 U）2 500 U。觀察組患者在此基礎上于梗死冠狀動脈遠端注射前列地爾注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字 H10980024，規格為每支 2 mL ∶10 μg）5 ～ 10 μg。隨后均接受PCI手術，具體方法：采用GE Innova 3100型X線造影系統（美國 GE公司）以JL3.4／JL4.0指引導管經橈動脈行冠脈造影，3位具有多年臨床經驗的醫師對檢查結果進行測量、分析，同時對梗死相關動脈（IRA）分級[8](0級，未發現 IRA前向血流灌注；1級，發現IRA存在前向血流，但血流小，無法使遠端血管充盈；2級，血造影劑充盈IRA遠端血管時間不少于4個心動周期；3級，血造影劑充盈IRA遠端血管時間不超過3個心動周期)。PCI術后再次行冠脈造影，以IRA分級達到3級為手術成功。

1.3 觀察指標

TIMI血流分級[9]：0級，未發現灌流；1級，閉塞部位發現灌流，遠端未發現灌流；2級，遠端觀察到灌流，但灌流時間較正常血管長；3級，完全、快速灌流。分別于術后24 h，7 d抽取患者外周靜脈血15 mL，分離血清，采用酶聯免疫法檢測 N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，嚴格按試劑盒（廣州萬孚生物技術股份有限公司）說明書操作。對左心室進行造影，檢測左心室射血分數（LVEF）。分別于術前、術后7 d采集患者外周靜脈血10 mL，分離血清，采用聚合酶鏈反應法檢測血清中miRNA-208a和miRNA-208b表達水平，嚴格按試劑盒（美國GeneCopoeia）說明書操作。觀察并比較兩組患者各部位組織輕度出血、皮下淤斑等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2至表5。

表2 兩組患者TIMI血流分級比較（n＝45）

表3 兩組患者術后NT-proBNP和LVEF比較（s，n＝45）

表3 兩組患者術后NT-proBNP和LVEF比較（s，n＝45）

注：與本組術后 24 h比較，＃P ＜0.05。

組別NT-proBNP（ng／L） LVEF（% ）對照組觀察組t值P值術后24 h 1 285.34 ± 243.65 1 294.25 ± 238.35 0.534 0.489術后7 d 464.65 ± 97.58＃253.86 ± 62.57＃8.564 0.000術后24 h 44.65 ± 6.34 45.35 ± 6.27 0.935 0.164術后7 d 47.95 ± 5.24＃54.27 ± 7.99＃4.643 0.000

表4 兩組患者miRNA-208a和miRNA-208b表達水平比較（s，fmol／L，n ＝ 45）

表4 兩組患者miRNA-208a和miRNA-208b表達水平比較（s，fmol／L，n ＝ 45）

注：與本組術前比較，＃P ＜0.05。

組別miRNA-208a miRNA-208b對照組觀察組t值P值術前0.006 96 ±0.001 02 0.007 01 ±0.001 13 0.354 0.757術后7 d 0.002 75 ± 0.001 24＃0.001 02 ± 0.000 98＃6.342 0.000術前6.25 ± 1.76 6.31 ± 1.72 0.265 0.813術后7 d 2.74 ± 0.75＃1.46 ± 0.35＃6.678 0.000

表5 兩組患者不良反應發生情況比較[例（%)，n＝45]

3 討論

隨著我國老齡化程度日益加深，AMI發病率逐年升高。PCI為臨床治療AMI的有效方法。但近年來發現PCI術后可能出現雖然梗死部位疏通，但微循環出現障礙，影響心肌組織的有效灌注[9]。TIMI血流分級可直接反映血流微循環，而LVEF可反映左心室射血功能，而NT-proBNP是臨床判斷心力衰竭的常用指標[10]。前列地爾通過抑制去甲腎上腺素的釋放以舒張平滑肌，抑制血小板活化而調節血脂和降低血黏度，從多個角度促進血栓的溶解，改善微循環[11]。本研究結果顯示，觀察組治療后的TIMI血流分級顯著優于對照組。與術后24 h比較，術后7 d，兩組患者NT-proBNP含量明顯減少，LVEF明顯升高，且觀察組上述指標明顯優于對照組(P＜0.05)，顯示PCI術聯合前列地爾可更有效地改善血液循環，改善左心室射血能力。

mRNA是一種小的內源性非編碼RNA分子，由21～25個核苷酸組成，通常靶向一個或多個mRNA，通過翻譯水平的抑制或斷裂靶標mRNAs而調節基因的表達[12]。miRNA在調節細胞增殖凋亡、脂肪代謝等過程中起重要作用，其中一些可特異性調控、參與或反映血管的損傷、修復等，因此，通過檢測外周血miRNA表達水平進而判斷血管損傷程度是可行的[13]。有研究顯示，AMI患者血清miRNA-208a／b表達水平顯著升高，多項動物學實驗也表明，心肌受損后血清中miRNA-208a／b表達水平顯著升高，且兩項指標升高的模型大鼠生存率顯著降低[14]。本研究結果表明，治療后，AMI患者血清中miRNA-208a／b表達水平顯著下降，且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），進一步提示兩指標可用于檢測心肌受損的程度。兩組不良反應發生率無明顯差異（P＞0.05）。本研究對象僅限于來我院就診的患者，樣本量小且未進行長期隨訪，前列地爾對AMI患者開展PCI術后長期心功能的影響仍需進一步研究，仍需擴大樣本量進行深入探究。

綜上所述，PCI聯合前列地爾冠狀動脈內注射可用于治療AMI，其機制與改善血液循環和心功能，提高TIMI血流分級及降低外周血miRNA-208a和miRNA-208b表達水平有關。