不同麻醉方式在經會陰前列腺穿刺活檢鎮痛療效的研究進展

，，

在全球范圍內，前列腺癌(Prostatecancer，PCa)發病率在男性所有惡性腫瘤中位居第二[1]，是我國男性第6位最常見惡性腫瘤，近年來隨著人口老齡化及飲食結構的變化，前列腺癌發病率有上升的趨勢[2]。診斷方式主要通過直腸指檢、血清前列腺特異性抗原(Prostate-specificAntigen，PSA)、經直腸超聲(TransrectalUltrasound，TRUS)、核磁共振(MagneticResonanceImaging，MRI)等影像學檢查及前列腺活檢，經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標準[3]。隨著腸道耐藥菌群增多，經直腸穿刺途徑感染率高的缺點逐漸凸顯, 且經會陰前列腺穿刺有特定會陰模板，具有更高的癌癥檢出率，尤其對于檢測在前列腺前尖部和移行區的病灶，且膿毒癥的發生率較低，以及直腸出血的風險降低，經會陰前列腺穿刺活檢逐漸得到大家的重視和認可[4]。作為一種有創的檢查方法，穿刺過程中患者會感到疼痛等不適，袁亞光等[5]研究發現前列腺體積與前列腺穿刺活檢的陽性率呈負相關，增加穿刺針數能提高檢出率，經會陰前列腺穿刺穿刺針需反復經過皮膚，疼痛難以控制，且進行穿刺者多為老年患者，常合并心腦血管疾病，選擇安全有效的局部麻醉方式尤為重要。目前用于經會陰前列腺穿刺的麻醉方式文獻報道較少，本文對應用于經會陰前列腺穿刺麻醉方式鎮痛療效的研究進展作了綜述。

前列腺穿刺患者的不適主要來自以下三個方面，一是患者對穿刺本身的焦慮，二是對診斷疾病的恐懼，三是放置探頭及穿刺過程中引起的疼痛。經會陰前列腺穿刺活檢疼痛來源于三方面，首先直腸指檢或經直腸超聲檢查時，手指或超聲探頭對齒狀線遠端肛管的機械性牽拉所產生的疼痛，由軀體感覺神經支配；其次為穿刺針通過皮膚、球海綿體肌和肛提肌，會陰深橫肌引起的疼痛；前列腺包膜及腺體的神經血管束通過左、右側精囊腺與前列腺連接部，發出分支至前列腺包膜及腺體，穿刺時這些神經纖維可將內臟感覺傳送至脊髓，從而產生疼痛[6, 7]。

1 前列腺周圍神經阻滯麻醉(periprostatic nerve block ,PPNB)

前列腺周圍神經阻滯麻醉(PPNB)是目前最常見的麻醉技術，被認為是前列腺活檢術中疼痛控制的金標準[8]。Nash等[9]于1996年首先報道了前列腺周圍神經阻滯麻醉，Soloway等[10]進一步改進了該方法，在前列腺基底部左、右兩側精囊與前列腺連接部注射利多卡因阻滯血管神經束的神經。在矢狀面超聲引導下，穿刺時可準確置入前列腺與精囊腺連接部的“山峰”征部位，可見藥物在此三角形空間內擴散形成液性暗區。從解剖學角度，我們采用的PPNB法有效阻滯了從神經血管束來源的前列腺周圍神經，減輕因穿刺針通過前列腺包膜及腺體時引發的疼痛。Iremashvili等[11]將PPNB法應用于經會陰前列腺穿刺，局部浸潤麻醉皮膚及皮下組織后，穿刺針經直腸插入每側直腸上方約1.5～2.0cm處，與中線成大約30°角，在超聲波引導下將局麻藥利多卡因注入前列腺基底部正前方的區域及在雙側精囊腺和前列腺之間的連接部分，該方法安全性較高，患者具有較好的耐受性。

前列腺周圍神經阻滯麻醉最常用的是短效局麻藥利多卡因，也可與其他藥物聯合應用。有研究指出對于在經直腸穿刺晚期疼痛控制，聯合應用一種長效局部麻醉藥，如布比卡因，在疼痛控制和患者的舒適度方面更有效[12]。另外研究證實疼痛之前給予鎮痛藥物對疼痛感受系統可起到保護效應，這種鎮痛比疼痛已啟動進行的鎮痛處理更加有效[13]。術前肌注帕瑞昔布鈉，即在組織損傷前阻斷種樹COX-2的表達，以減少組織損傷的外周和中樞痛覺過敏，以達到術中提高局部神經阻滯麻醉的效果，并且未增加單獨使用PPNB的并發癥發生率[14]。但到目前為止，PPNB法在經會陰穿刺藥物聯合使用還很少有報道。

前列腺周圍神經阻滯麻醉(PPNB)也可聯合其他麻醉方式，徐棟等研究指出PPNB聯合針刺雙側足三里較單純使用PPNB鎮痛療效好，且有穩定患者血壓、心率的作用，報道稱針藥復合鎮痛是一種很好的中西醫結合鎮痛方法,既操作簡便 ,又能有效鎮痛[15]。Chepurov等將PPNB與性神經阻滯聯合使用，與單獨使用PPNB相比，穿刺過程中鎮痛效果更佳[16]。

2 陰部神經阻滯麻醉(pudendal block)

陰部神經主要支配外陰和會陰部，阻滯陰部神經的標志是坐骨棘和骶棘韌帶，目前有傳統陰部神經阻滯和B超引導陰部神經阻滯兩種方法，在產科應用較廣泛，在經會陰前列腺穿刺一般不單獨使用，常與其他局麻方式聯合應用。Iremashvili等[11]進行了一項隨機前瞻性研究來評估PPNB與PPNB聯合雙側陰部神經阻滯在經會陰前列腺穿刺控制患者疼痛的作用，報道指出兩者聯合使用患者在麻醉過程中疼痛較單獨使用PPNB一種明顯，但在探頭插入及穿刺過程中及穿刺后疼痛控制效果較PPNB組好，兩組差異有統計學意義。在PPNB基礎上聯合陰部神經阻滯不僅可以從會陰的皮膚和皮下組織，而且可以從前列腺本身更有效地阻斷感覺纖維，從而在經會陰活檢期間提供更好的疼痛控制。陰部神經阻滯在前列腺活檢中是一種解剖學上有根據的臨床有效的麻醉方法，這種方法可能對復雜病例如在重復的前列腺活檢和低痛閾患者中有幫助。

3 皮下會陰神經阻滯麻醉(Subcutaneous perineal nerve block)

Smith等[17]在經會陰前列腺穿刺中描述了該麻醉方法，對會陰皮膚的皮下層利用局麻藥(1%利多卡因和腎上腺素1:200 000)進行浸潤麻醉形成一個矩形區域,根據腺體大小向外呈三角形延伸，研究指出，皮下會陰神經阻滯麻醉是一種安全、可靠，鎮痛效果較好的麻醉方式，但該組試驗缺少對照組，尚需要大量臨床試驗進一步研究。

4 尖部旁三角區麻醉(Periapical triangle block)

前列腺尖部旁三角區由肛提肌，尿道外括約肌和肛門外括約肌組成。該區域通常有陰部神經，會陰神經和前列腺叢通過，局麻注射的過程中可能阻滯了該區域，減輕了穿刺時損傷會陰深橫肌產生的疼痛。Kubo等[6]評估在尖部旁三角區麻醉中接受經會陰前列腺穿刺患者與三維26針前列腺活檢結合的耐受性。報道指出，所描述的兩種前列腺活檢之間VAS疼痛評分分別為2.93(1.97)和2.67(1.88)平均(SD)VAS評分(P<0.275)，沒有明顯統計學差異，因此，經會陰前列腺穿刺中使用前列腺尖部旁三角區麻醉具有很好的耐受性，且在直腸超聲可見尖部旁三角區的解剖結構，安全性更高。

5 前列腺尖部浸潤麻醉

前列腺尖部浸潤麻醉是將局麻藥經會陰皮膚逐層浸潤麻醉至前列腺尖部包膜。我們知道，經會陰穿刺的進針點主要位于尖部兩側的包膜，而局部浸潤麻醉直接阻滯了分布于包膜上的神經分支，可有效減輕穿刺時的疼痛，Schostak等[18]曾研究報道單純的前列腺尖部浸潤麻醉鎮痛效果優于前列腺叢神經阻滯麻醉。

6 椎管內麻醉

椎管內阻滯麻醉是指將局部麻醉藥注入椎管內的某一腔隙并從而使部分脊神經的傳導功能發生可逆阻滯的麻醉方法。其中骶管麻醉及鞍區阻滯較常用于肛周手術、泌尿、婦科手術。骶管麻醉能阻滯整個會陰、肛周及直腸、前列腺，松弛肛門括約肌，能減輕甚至完全消除放入探頭引起的疼痛，減輕活檢相關的疼痛，因此，該方法也可以是前列腺穿刺鎮痛的最理想方法。Satoh等[19]在經會陰前列腺穿刺中將骶管麻醉與鞍區阻滯麻醉進行對比，指出鞍區阻滯麻醉在穿刺過程中鎮痛效果優于骶管麻醉，但是術后藥物潴留發生更頻繁，需要患者臥床休息幾個小時。椎管內麻醉對麻醉師要求較高，必須專門的麻醉科醫師實施，需要設備較完善，提高了穿刺過程的成本，難以廣泛應用于臨床門診穿刺。

7 全身麻醉

全身麻醉主要包括吸入麻醉及靜脈麻醉，與局部麻醉相比,全麻具有松弛肛門括約肌功能,不會對直腸及腸粘膜造成損害,鎮痛效果更優,出血率減少,正因為經會陰前列腺穿刺患者疼痛難控制，全身麻醉一直應用較廣泛，但是全麻需要在麻醉師密切監測下進行。一項多中心前瞻性試驗隊列研究指出全身麻醉下進行經會陰穿刺活檢的做法具有良好的耐受性，并在進行全身麻醉下經會陰前列腺活檢過程之前，更好地評估患者術后并發癥情況，并且為臨床使用開發局部麻醉經會陰前列腺活檢的耐受性基準[20]。林恒之等采用異丙酚復合瑞芬太尼靶控輸注，鎮痛效果及舒適度明顯優于局麻(PPNB)，但術中可能出現呼吸抑制，全麻的實施需要綜合評估患者的體格情況，對麻醉醫生的要求較高，且麻醉相關費用也明顯高于局麻[21]。

目前應用于經會陰前列腺穿刺的麻醉方法大致就有以上幾種，全身麻醉、椎管內麻醉下患者在整個穿刺過程中舒適，無痛或僅有輕微疼痛，但均需要在臨床經驗豐富的麻醉醫師監測下實施，對手術設施要求高、成本更高，對于門診就能完成的前列腺穿刺可行性不大。神經阻滯麻醉是目前應用比較廣泛的，麻醉止痛效果好，但操作相對復雜，其中PPNB被認為是減輕穿刺疼痛的金標準，但PPNB不能阻滯一些供應前列腺外側區和前部分神經纖維及會陰部神經，麻醉鎮痛效果也不是十分滿意的。聯合使用藥物及局部麻醉方式是目前研究較多的，可在不增加并發癥的情況下緩解疼痛，臨床穿刺在選擇麻醉方式時，需要結合患者個人情況及意愿選擇適合的麻醉方式。