基于微信平臺的延續護理對肝硬化患者肝功能的影響

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延續護理(TransitionalCare,TC)是指設計一系列護理活動，以確?；颊咴诓煌?層次)醫療機構之間轉移時所接受的醫療服務具有連續性和協調性，預防或減少高?；颊呓】禒顩r的惡化[1]。延續護理有助于維持良好的醫患互動，避免浪費醫療資源、提高患者對醫療的滿意程度和生活質量、降低再入院率[2]。肝硬化患者需要接受延續護理，長期對飲食及藥物進行控制。即時通訊工具微信具有簡單、便捷、使用廣泛、免費等優點，在延續護理中具有較大的應用前景。本試驗根據我國現狀，探討了基于微信平臺的延續護理對肝硬化患者肝功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016.5.1-2017.5.1于我院消化內科住院治療的100例肝硬化患者，隨機分為實驗組和對照組，每組各50例。入選標準：1.符合肝硬化診斷標準(參見人衛第八版內科學教材)，CTP分級A-C級；2.初中以上學歷，年齡18-70歲，能正確理解宣教內容并回答問卷；3.意識清楚，自愿參與研究。排除標準：1.有其他臟器嚴重疾病者；2.拒絕參與試驗者。剔除標準：1.拒絕繼續試驗者；2.試驗過程中出現其他嚴重疾病者。兩組一般資料無統計學差異(P>0.05,表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

1.2 方法

1.2.1 試驗組：建立患者檔案，根據患者病情進行個體化出院指導、健康宣教，簽署同意書。組建延續護理小組：護理小組由1名護士、1名營養師、1名消化科醫生、1名心理醫生組成，均需進行崗前培訓，考試合格后上崗。建立微信群，患者出院時掃碼加入，備注名為姓名+病歷號。由小組成員查找資料，確定微信推送內容，內容包括：肝硬化營養指導、用藥指導、心理疏導、隨訪指導等四個部分，每周發送一次，每月重復，反復強化。小組成員定期查看群聊內容，及時答疑，保證每天在線3小時?？剖覂榷ㄆ诮M織專家講座、病友交流等學術活動，用微信提前3天通知患者?；颊邔ρ永m護理進行評價，納入小組成員考核。如圖1所示。

圖1 微信進行肝硬化患者延續護理流程示意圖

1. 2.2 對照組 建立患者檔案，根據病情進行個體化出院健康宣教，其主要內容包括：常用藥物的服用方法；飲食禁忌；自我保??；日常生活習慣等，簽署同意書。

1.3 評價方法及指標

1.3.1 評價方法 護理小組在兩組患者出院當天和出院3、6個月后對患者的肝功能、心理狀態、服藥情況、再入院率、并發癥發生率進行調查。組員在復查前3天電話聯系患者。

1.3.2 評價指標 肝功能指標：腹水量、血清膽紅素水平、白蛋白水平、INR及PT值，進行CTP分級。焦慮抑郁指標：使用BECK焦慮及抑郁量表進行調查，對調查人員采用盲法。BECK焦慮標準：輕度(1～15分)，中度(22～35分)，重度(>36分)。BECK抑郁標準：輕度(1～15分)，中度(22～35分)，重度(>36分)。Morisky服藥依從性量表：總分5～20分，得分越高，依從性越好。 其他：再入院率、并發癥發生率。

1.4 樣本量計算：本試驗涉及肝功能CTP分級、焦慮及抑郁、服藥依從率、再入院率、并發癥發生率等共計6個研究變量，根據樣本量計算公式：n=樣本量×8×(1+10%)≈50，得出本試驗納入患者數。

1.5 倫理：本試驗向西南醫科大學附屬醫院倫理委員會進行報備。

1.6 統計：使用SPSS22.0軟件對數據進行統計分

2 結 果

2.1 兩組間肝功能CTP分級比較 兩組患者在出院時CTP分級無明顯差異，在3月后和6月后復查時，實驗組的肝功能分級明顯優于對照組，詳見表2。

表2 兩組患者肝功能比較

2.2 兩組間焦慮抑郁量表結果比較(表3、4) 兩組患者抑郁和焦慮程度在出院時沒有統計學差異，在3個月和6個月后實驗組患者的重度抑郁者分別占24%和12%，而對照組分別占28%和32%。在焦慮程度比較上，實驗組患者的焦慮程度也明顯低于對照組，差異有統計學意義，詳見表3、4。

表3 兩組患者抑郁程度比較

表4 兩組患者焦慮程度比較

2.3 兩組間服藥依從率、再入院率、并發癥發生率(表5) 對兩組患者的服藥依從率、再入院率、并發癥發生率調查后發現，服藥依從性評分實驗組(17.9±2.6)高于對照組(11.2±2.4)；實驗組的并發癥發生率和再入院率(分別為26%和14%)低于對照組(分別為42%和30%)，差異有統計學意義，詳見表5。

表5 兩組患者服藥依從性、再入院率、并發癥發生率比較

3 討 論

3.1 對肝硬化患者進行延續護理的意義 肝硬化久治不愈、病情反復，嚴重損害患者的心理、生理健康，影響患者的生命質量，加重社會財政負擔。如若病情控制不當，患者可能發生如消化道大出血、肝細胞癌、肝性腦病、重癥感染、肝腎綜合征等嚴重并發癥。肝硬化致死、致殘率極高，一直以來都是國家慢性病管理的重點。衛計委在2015年頒布的“進一步深化優質護理、改善護理服務的通知中”應明確要求“有條件的醫院，專(兼)職醫務人員為出院患者提供有針對性的延續護理服務”[3]。Hudson等[4]研究發現對于肝硬化患者進行延續護理干預后提高了患者的治療依從性及自我管理能力， 減少并發癥的發生。本研究也發現了延續護理可以顯著改善肝硬化患者的肝功能CTP分級，提高服藥依從性，減輕患者的焦慮、抑郁指數，降低再入院率、并發癥發生率。由此可見，延續護理對肝硬化患者的長期管理非常重要。3.2 微信應用于肝硬化患者的延續護理 對國內外文獻分析后發現[5]，發達國家的護理強調“醫院-社區-家庭”三者互動，已經形成了較為成熟的延續護理模式(TransitionalCareModel,TCM)，有完整的評價指標和實施程序[6-7]。我國由于基礎醫療建設的不完善，尚無法形成具有規范化流程和標準的理論指導模式，而更為關注某種慢性疾病的護理(如：造瘺口、糖尿病、腦卒中等)。這種護理方法在規范化、系統化和科學化等方面均有諸多缺陷，并且缺乏反饋評價，不能給予患者良好的延續護理[8]。

結合實際情況，充分考慮了成本—效果之后，本課題組選擇了微信平臺進行延續護理。微信具有以下2點優勢：1.操作簡單，患者接受度高。微信是我國當前使用最為廣泛的通訊平臺，患者可以通過關注微信公眾號進行預約掛號，可以在微信群內進行病友交流、完成問卷調查、咨詢病情，患者參與度高，不易失訪。2.成本低。如果使用專門的APP進行延續護理，勢必會增加成本，影響延續護理的開展。微信是免費通信平臺，基本不增加患者額外的經濟支出，尤其適合中低收入的患者。

3.3 延續護理小組決定護理質量 延續護理小組是延續護理的核心，多學科協作是提高護理質量的關鍵。Marceglia等[9]在網絡遠程綜合護理模式中就構建了由護士、心理學家、語言治療師、神經學家、神經生理學家、物理治療師組成的多學科團隊。鑒于肝硬化患者由于代謝障礙多數存在營養風險，發生營養不良的概率更高[10]，本實驗的延續護理小組除了?？漆t生和護士、心理醫生，還增加了營養師。此外，患者評價有助于小組成員改進護理方法，修正護理方案，提高延續護理的質量。