孕早期黃體破裂誤診為異位妊娠病例分析

侯 蕾，崔寶奎，趙尹霄，郭粉妮，樊 萍

黃體破裂臨床表現為腹痛、肛門墜脹、陰道后穹隆可穿刺出不凝固血液，若合并早孕時可出現停經、陰道出血，與異位妊娠臨床表現幾乎一樣，若不警覺，極易發生誤診誤治，現將我院2014年1月—2017年6月收治的5例誤診為異位妊娠診斷的早孕黃體破裂患者治療情況報道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料 5例患者，年齡24—34歲，平均年齡 28.4±3.65歲，3例有明確停經史，平均停經時間32±2.55天，1例無停經史，1例月經不規律；3例有生育史，2例無生育史。

1.2 臨床表現及查體 5例患者均為突發下腹疼痛，肛門墜脹，頭暈乏力，面色蒼白，心率增快，陰道少量出血1例，血壓輕微下降1例、血壓無明顯下降4例，所有病例行陰道后穹窿穿刺均抽出不凝固血液。體格檢查：5例均有附件區壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，附件區有包塊，觸痛明顯，宮頸舉痛均陽性，1例子宮增大如孕40日大小，4例子宮無明顯增大。

1.3 輔助檢查 尿妊娠試驗均陽性，血β-HCG1016±390.11U/L，血紅蛋白112.26±4.37g/L，紅細胞計數3.67±0.14×1012/L，紅細胞壓積0.35±0.016。超聲檢查1例宮腔內可見似孕囊樣回聲，4例宮內未見孕囊，全部病例均在附件區查見混合回聲包塊，4例盆腔積液。

1.4 診治經過 5例均初診為異位妊娠，手術治療，術中見子宮輸卵管無異常，一側卵巢體積明顯增大，其上有破口，有活動性出血，腹腔少量積血400±24ml，凝血塊包裹卵巢。探查盆腹腔無異位妊娠病灶后清除盆腔積血，縫合卵巢破裂口止血，沖洗腹腔后關腹，術后病理檢查報告黃體破裂，監測血清絨毛膜促性腺素值及B超發現宮內早孕，因3例無妊娠要求，行人工流產術，2例要求繼續妊娠。口服微粒化黃體200mg，bid，至孕10周，1例流產，1例孕足月順產1健康男嬰。

2 討 論

2.1 發病原因 卵泡排卵后卵泡液流出，卵泡腔內壓力下降，形成許多皺襞，卵泡壁的卵泡顆粒細胞和卵泡內膜細胞向內侵入，周圍由結締組織的卵泡外膜包圍，共同形成黃體。黃體在促黃體生成素作用下黃素化。妊娠時黃體在胚胎滋養細胞分泌的人絨毛膜促性腺素作用下增大，使月經黃體增大成為妊娠黃體[1]。若黃體充分發育直徑大于3cm時稱為黃體囊腫，位于卵巢表面，囊壁薄、質脆且缺乏彈性，在血管化時期容易破裂。一般認為卵巢黃體囊腫破裂先在囊內出血，使囊內壓增加，繼而引起卵泡膜血管破裂出血。黃體囊腫破裂出血黃體破裂可分為外力性破裂及自發性破裂[2]。

2.2 誤診原因

2.2.1 病史相似 卵巢黃體囊腫因孕激素值高，黃體期延長，導致醫生和患者認為有停經，或者患者早孕本身就有停經。

2.2.2 臨床表現極其相似 黃體破裂出血表現為頭暈乏力，血壓下降，心率增快，腹痛、肛門墜脹，宮頸舉痛陽性，附件區有觸痛包快，陰道后穹窿可穿刺出不凝固血液，這些內出血表現與異位妊娠完全相同。

2.2.3 化驗結果誤導 這時若合并宮內早孕，臨床化驗尿妊娠試驗陽性。

2.2.4 超聲檢查結果誤導 宮內受精卵因為著床時間短或者機器分辨率和檢查者水平的原因，未能在宮內發現孕囊，而附件區異常包塊及內出血卻清晰可見。

2.2.5 病情危急或者接診醫生經驗不足 常常發生誤診，所以提高對本病的認識很有必要。

2.3 防止誤診的方法

2.3.1 詳細詢問病史 黃體破裂一般無明確停經史(黃體囊腫破裂可有短暫停經史)。

2.3.2 除尿妊娠試驗定性檢查外，還應盡量選擇查血β-HCG，對比同期正常妊娠值，若病情允許宜動態監測，正常妊娠血β-HCG有隔日倍增,異位妊娠患者因滋養細胞未能充分發育，此值低于同期正常妊娠者，異位妊娠患者血清β-HCG無隔日倍增現象[3]。若后穹窿穿刺出血液或者積液后可測β-HCG，若其值高于患者靜脈血清β-HCG，提示異位妊娠[4]。

2.3.3 動態復查盆腔B超

2.3.4 儲備基礎知識，遇到病人處理病情時不要慌張急躁，若生命體征平穩，可暫臥床補液暫不處理，觀察病情變化。

2.3.5 若病情不明而需要手術治療時，應談話溝通，告知合并宮內妊娠可能性。

2.4 誤診后的處理對策 卵巢黃體破裂或者黃體囊腫破裂出血多為自限性，出血量較少超過500ml，病情允許的話完全可以保守治療，但是如果出血多甚至出現休克癥狀，還是應該及時手術止血。如果發生誤診，手術中發現黃體破裂后應該清除積血，縫合止血[5]。術后視患者是否要求繼續妊娠決定下一步處理方案。若患者不要求妊娠，溝通病情后終止妊娠。若患者要求繼續妊娠，給予黃體支持治療，口服微粒化黃體200mg，bid，至孕10周，若胚胎發育良好，逐漸減量停藥。

3 小 結

孕早期黃體破裂與異位妊娠臨床表現相似，極易誤診，應在診斷異位妊娠時考慮有無黃體破裂，病情允許時可給予保守治療，觀察病情變化；若急診手術后發現誤診，應及時補充孕激素防止流產。黃體實質內的黃體細胞主要合成孕激素，膜黃體細胞位于黃體外周并隨血管內折，主要合成雄激素，經黃體顆粒細胞芳香化作用后，形成雌激素。孕激素可通過與Ca2+結合，提高子宮平滑肌興奮閾值，抑制子宮收縮從而維持妊娠，孕激素調節母胎免疫耐受，孕7周前黃體切除可導致流產；雌激素并不是維持妊娠所必須的激素，但黃體雌激素分泌對維持孕酮、促進正常子宮內膜分泌轉換有重要作用。黃體雌激素分泌不足，可引起不孕或早期妊娠流產[6]。我們兩例要求繼續妊娠患者一例妊娠成功，足月順產一男嬰，健康存活；而另外一例同樣口服孕激素的患者出現流產，考慮原因雖不排除胚胎自身發育異常或者其他原因所致，但是與黃體破裂、手術損傷導致的激素水平變化密切相關，提示以后臨床若遇到同類患者，應更詳細檢查，參考患者血清雌、孕激素值補充治療，必要時應補充雌激素。