原發免疫性血小板減少癥的發病機制的研究進展

徐 皓 鮑計章 周永明

原發免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia，ITP)既往被稱為特發性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性出血疾病，約占出血性疾病總數的1/3，成人的年發生率約為(5～10)/10萬，育齡期女性發生率高于同年齡組男性，60歲以上老人是該疾病的高發群體[1]。成年人多表現為慢性病程，80%的患者病程超過1年，而兒童則通常表現為急性發作[2]。根據血小板計數的多少，患者可能無臨床表現，也可能伴有輕度、中度或者重度的出血癥狀[3]。長期以來，ITP的診斷方法一直是臨床排除性診斷，缺乏特異的實驗室檢查指標。骨髓穿刺是診斷ITP的一種常規技術手段，可以用來排除骨髓增生異常綜合征等繼發性血小板減少癥。ITP的發病機制非常復雜，涉及免疫應答的各個環節，以往針對ITP的免疫異常的綜述通常從體液免疫和細胞免疫兩方面展開，筆者現從固有免疫和適應性免疫兩方面對ITP的免疫發病機制進行綜述，以期為ITP的臨床研究提供一個全新的角度。

一、固有免疫應答失常

1.巨噬細胞：巨噬細胞對ITP的發病有雙重作用：(1)作為效應細胞，它能發揮吞噬作用介導血小板的破壞。(2)作為抗原遞呈細胞，巨噬細胞捕捉抗原信息遞呈給T淋巴細胞，供T淋巴細胞識別，為T細胞的活化和發揮效應提供第一信號。目前普遍認為ITP是由于各種致病因素導致血液中產生大量自身抗體與血小板表面的膜抗原(GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb/Ⅸ等)結合，帶有抗原抗體復合物的血小板被脾臟的網狀內皮組織系統內的巨噬細胞所破壞和清除，導致血小板計數的下降[4]。這一過程涉及兩個步驟：(1)自身抗體與血小板表面膜抗原結合。據研究顯示，70%～80%ITP患者有抗GPⅡb/Ⅲa抗體，約20%～40%患者同時有抗GPⅡb/Ⅲa抗體和抗GPIb/Ⅸ抗體，抗GPIb/Ⅸ抗體表面存在一種血小板去唾液酸化的膜糖蛋白，這類抗體與血小板膜抗原GPⅠb/Ⅸ結合后使血小板去唾液酸化，與肝臟中的唾液酸糖蛋白受體結合，最終被肝臟中的巨噬細胞清除。進一步研究發現，去唾液酸化的血小板與肝臟的AMR結合后，會激活細胞內JAK2-STAT3信號通路，促進肝臟的TPO mRNA表達，調節血小板的生成[5]。(2)巨噬細胞識別和攝取血小板。這一過程依賴于巨噬細胞表面FcγRⅠ，FcγR家族成員包括激活性受體FcγRⅠ(CD64)、FcγRⅡa/c(CD32a/c)、FcγRⅢ(CD16)和抑制性受體FcγRⅡb(CD32b)。有研究表明，在ITP患者的單核細胞發育成巨噬細胞的過程中，隨著其吞噬能力的增強，其表面的FcγRⅠ表達和FcγRⅡa/FcγRⅡb比例也隨之提高[6]。此外，Audia等[7]研究發現ITP患者脾臟中的FcγR表達明顯高于對照組，提示巨噬細胞活性增強，吞噬血小板能力提高，加速了血小板的破壞。

2.樹突狀細胞：樹突狀細胞(dendritic cell, DC)是人體內的專職抗原遞呈細胞(antigen presenting cells，APC)之一，在機體的免疫應答及免疫耐受中均發揮著重要作用，主要分為漿細胞樣DC(pDC)和髓樣DC(mDC)兩個亞群。mDC表面表達CD11c、CD11b、CD13和CD33分子，具有活化初始T細胞，促使其分化為Th1細胞的作用，參與免疫應答。pDC表面表達CD123、CD4等分子，除了有較弱的APC作用之外，在人體受到細菌或病毒攻擊時分泌大量干擾素(interferons，IFNs)，其分泌的IFN具有免疫調節作用，促使T細胞向Th2分化。因此，DC具有調節Th1/Th2平衡的功能。劉艷等[8]研究發現ITP患者pDC的比例與正常對照組明顯降低，認為DC亞群比例失衡導致Th1/Th2比例失衡，機體不能維持正常的免疫功能，而且pDC數量降低，誘導調節性T細胞(regulatory T cell, Treg)產生能力不足，導致Treg對自身反應性T細胞的抑制能力減弱，從而免疫耐受平衡失調，使血小板破壞過多。此外，有研究表明DC可以通過分泌細胞因子金屬蛋白酶組織抑制因子3(TIMP-3)來調節T細胞向Th2細胞極化[9]。Qiao等[10]研究報道，ITP患者血清中TIMP-3 mRNA表達與健康對照組比較明顯降低，而在ITP患者緩解期中，TIMP-3 mRNA的表達顯著增高，推測可能由于DC細胞數量減少，分泌TIMP-3能力不足，導致Th1/Th2平衡失調，誘發本疾病。DC在分化成熟以及遷移的過程中，其表面的共刺激分子(CD80、CD86、CD40)以及MHC分子表達逐漸增加，在免疫應答中為T細胞的活化提供信號。周振海等[11]將ITP患者分為初診組、難治組和有效組，采用流式細胞術分別檢測其DC細胞抗原CD80、CD86的表達，結果顯示各組mDC、pDC的CD86表達較CD80高，難治組mDC、pDC的CD86表達較初診組、有效組高，提示ITP患者DC細胞的抗原呈遞功能增強，可能會導致T細胞過度活化，產生過強的免疫應答，與ITP的發病密切相關。

3.自然殺傷細胞：自然殺傷細胞(nature killer cell, NK)無需抗原致敏就可自發的殺傷靶細胞，是人體內重要的免疫細胞，不僅具有抗感染、抗腫瘤的作用，還參與機體的免疫調節，抑制B淋巴細胞的激活、增殖、分化以及抗體應答能力，從而在ITP的自身免疫反應中發揮重要的抑制作用。范秋霞等[12]采用流式細胞術測定新診斷ITP患兒、持續性ITP患兒、慢性ITP患兒以及健康對照組外周血NK細胞百分比，結果顯示前三者外周血NK細胞百分比與健康對照組比較降低，提示NK細胞數量減少，對B淋巴細胞抑制能力下降，導致B細胞產生過多自身抗體，從而發生ITP。此外，研究顯示，ITP患者NK細胞除了數量減少，還存在細胞殺傷功能的減弱[13]。目前對于NK細胞的研究比較少，NK細胞在ITP的發病機制的具體作用的細節還不甚明確，有待于進一步研究。

4.Toll樣受體： Toll樣受體(Toll like receptors,TLRs)是一種在防御病原微生物過程中具有重要作用的受體蛋白，它主要通過抗原相關分子模式(pathogen associated molecular patterns， PAMP)識別細菌和病毒的脂多糖或核酸，在人體固有免疫中發揮著重要作用。而且近年來研究顯示，TLR不僅通過PAMP識別相關病原體，還可以通過損傷相關分子模式(damage associated molecular patterns， DAMP)來識別死亡的宿主細胞以及受損的組織所釋放的某些細胞內分子，這證明了TLR參與了自身免疫監視和免疫耐受，在自身免疫病中起到了關鍵的作用。因此，近年來TLR在ITP的發病機制中的作用也受到了關注。TLR2主要表達于單核及巨噬細胞上，具有廣泛的配體反應性和對炎性反應具有重要調節作用。李慧媛等[14]發現TLR2 mRNA在ITP患者外周血單個核細胞(PBMNC)中高表達，且與疾病進程相關，體外實驗證實TLR2能夠通過MyD88依賴方式誘導IL-6及TNF-α的表達，促進炎性因子的分泌加速自身免疫反應，促進疾病進程。

二、適應性免疫應答的失常

1.T淋巴細胞亞群:在正常情況下，人體內Th1/Th2細胞免疫處于動態平衡狀態。Th1細胞由初始T細胞在IL-12的誘導下通過STAT4途徑分化而成，其分泌的細胞因子IL-2與IFN-γ都具有促進B細胞分化、增殖以及分泌自身抗體的作用，其中IL-2還可以增強細胞毒性T細胞的殺傷功能和巨噬細胞的吞噬作用；Th2也來源于初始T細胞，在IL-4的誘導下通過STAT6途徑分化形成，其分泌的IL-10可以抑制Th1細胞分泌細胞因子和發揮效應,且能通過抑制共刺激分子和MHCII類分子的表達來抑制異常免疫應答的發生。因此，一旦Th1/Th2比例失衡，便會導致體內免疫應答失常，誘發疾病。羅洪強等[15]研究檢測ITP患者外周血中Th1/Th2細胞相關細胞因子水平,結果顯示ITP初治組外周血Th1細胞因子(IL-2、IFN-γ、TNF-α)明顯高于正常對照組,Th2細胞因子(IL-4、IL-5、IL-10)明顯低于正常對照組,差異有統計學意義,說明ITP患者存在Th1/Th2平衡失調,以Th1細胞占優勢表達。Liu等[16]研究發現ITP患者Th1細胞趨化因子受體 CXCL11表達增高,Th2細胞趨化因子受體CCL11、CCR3表達下降,表明ITP患者Th1/Th2細胞趨化因子也存在失衡現象。

Th17細胞是一種新型的CD4+T細胞，初始T細胞在TGF-β和IL-6的共同作用下分化為Th17細胞，受特異性轉錄因子RORγt的調控，分泌IL-17、IL-21以及IL-22等促炎因子，其中IL-17是適應性免疫應答中促炎因子的標志，能夠作為介質調節炎癥、感染等病理過程，在自身免疫中發揮重要作用[17]。Treg細胞和Th17細胞相似，也是由初始T細胞在各種細胞因子以及不同的微環境誘導中轉化而成，主要受Foxp3轉錄因子的調控，能夠通過多種途徑發揮免疫抑制作用，維持免疫耐受、防治自身免疫病和超敏反應以及調控抗感染免疫及腫瘤發生。李坦等[18]報道ITP患者激素治療有效組外周血中Treg細胞百分比明顯高于治療無效組，且治療后的Treg細胞表面程序性死亡受體(PD-1分子)表達增高，證明Treg細胞與ITP的發生、發展有密切關系，并且推測PD-1高表達可能改善Treg細胞的免疫抑制功能，下調了過度活化的免疫效應細胞的活性，減少血小板破壞。在人體的免疫系統中，Th17細胞和Treg細胞互相影響和制約，二者共同調節機體的免疫反應，Th17/Treg細胞免疫平衡在維持免疫環境穩態中發揮重要作用。JI等[19]發現，Th17/Treg細胞比例失衡參與了ITP的發病，ITP患者Treg細胞比例降低、Th17細胞比例升高，并且與疾病的活動度有一定相關性，認為Treg細胞表達下調，對機體過度活化的免疫效應的抑制作用降低，而Th17細胞比例增高,促炎因子釋放增多，加劇炎性反應，進而導致組織損傷，造成機體免疫紊亂，最終誘發ITP。因此，針對Th17/Treg異常的靶向藥物有望為治療ITP開辟新的途徑。

細胞毒性T細胞大多為CD8+T細胞，是細胞免疫應答的主要效應細胞，可特異性的殺傷靶細胞，在腫瘤免疫、抗病毒感染中發揮重要作用。Olsson等[20]通過體外研究發現ITP患者的血小板可被自身的細胞毒性T細胞所溶解和破壞。顆粒酶是細胞毒性T細胞細胞質顆粒中的一類重要的細胞毒素，能夠與穿孔素共同作用，誘導靶細胞凋亡，形成的穿孔素/顆粒酶途徑是細胞毒性T細胞攻擊靶細胞的一種重要途徑。Olsson等[21]的進一步研究發現，ITP患者血清中顆粒酶A與顆粒酶B的的表達水平顯著增高，顯示細胞毒性T細胞通過穿孔素/顆粒酶途徑對血小板和巨噬細胞造成損害，誘發了ITP。此外，一項使用CD61+SCID大鼠作為ITP動物模型的研究[22]表明，血小板和巨核細胞的溶解與破壞除了自身抗體所導致之外，還可以由細胞毒性T細胞直接介導破壞，且由T細胞介導的動物模型對靜脈輸注免疫球蛋白的治療不敏感。除了直接溶解血小板和巨核細胞外，細胞毒性T細胞還可以誘導血小板發生去唾液酸化，被肝臟的巨噬細胞所清除，加速了血小板的破壞。

濾泡輔助性T細胞(T follicular helper cells，Tfh)是一種新的CD4+T細胞亞群，主要定位于次級淋巴組織生發中心，表面表達趨化因子受體CXCR5、PD-1，可誘導的共刺激分子(inducible co-stimulator, ICOS)等，主要功能是輔助生發中心的B淋巴細胞生長、增殖和分化，在多種免疫調節過程中發揮重要作用。Audia等[23]研究認為Tfh細胞在ITP患者外周血中顯著提高，且Tfh細胞表面表達CD40配體(CD40L)，通過CD40L與B細胞表面的CD40結合，促進B細胞的活化、增殖與分化；Tfh細胞還可以通過分泌IL-21刺激B細胞分化為漿細胞產生抗血小板自身抗體。丁艷等[24]研究發現ITP患者外周血CD4+CXCR5+Tfh/CD4+T細胞比例與健康對照組比較增高，提示Tfh細胞與ITP的發生、發展具有密切聯系，但由于樣本量(24例)不夠大，還需要更多的研究來闡明Tfh細胞在ITP發病機制中的具體作用。

2.B淋巴細胞亞群:B淋巴細胞廣泛分布于脾、淋巴結等外周淋巴組織中，是發生體液免疫應答產生抗體的主要細胞。早在20世紀50年代，Harrington等[25]將ITP患者的血清注入的健康的志愿者體內從而引發了嚴重的血小板減少癥，最早揭示了體液免疫與ITP密切相關。隨后血清中這種能夠引發血小板減少癥的物質被證實為由B淋巴細胞增殖分化為漿細胞所產生的免疫球蛋白G(immunogobulin G, IgG)。B細胞激活因子(B cell activating factor, BAFF) 是腫瘤壞死因子超家族(tumor necrosis factor superfamily，TNFS)成員之一，能夠促進B淋巴細胞的存活、增殖和分化，對T淋巴細胞的活化具有重要的調節作用[26]。研究發現BAFF過表達會激活自身反應性B細胞，促使其活化增殖，分化為漿細胞，從而不斷地分泌大量自身抗體，最終導致一系列自身免疫性疾病的發生[27]。呂俊廷等[28]檢測ITP患者血清中的BAFF以及血小板相關抗體(PAIg)的表達,結果顯示ITP患者血清中BAFF的表達量較健康對照組增加，PAIg陽性組的BAFF水平與PAIg的表達呈正相關，提示BAFF在ITP的發病機制中扮演了重要角色。G?zmen等[29]觀察研究2～18歲的新診斷ITP患者、慢性ITP患者以及正常對照組各20例，使用酶聯免疫吸附測定法和流式細胞術測定BAFF水平，結果顯示新診斷ITP患者BAFF水平顯著高于其他組，且經過治療后明顯降低，證明了BAFF在新診斷的兒童ITP患者的發病機制中起到了重要作用。

調節性B細胞(regulatory B cell, Breg)是近年來發現的與Treg細胞功能相近的一群細胞，在多種免疫性疾病中發揮負性調節作用。免疫表型為CD19+CD24hiCD38hi的Breg細胞,可在CD40的刺激下通過信號轉導及轉錄激活因子3信號通路被激活，釋放IL-10、CD80和CD86，產生抑制前炎性因子Th1、Th17的形成，調節Th1/Th2平衡，促進初始T細胞分化為Treg，誘導活化T細胞凋亡，經APC作用抑制CD4+T細胞活化等生物學作用。王明鏡等[30]研究發現Breg細胞在ITP患者體內數量明顯低于健康對照組，認為由于Breg細胞分泌不足，不能有效抑制T細胞活化以及調節Th1/Th2平衡功能降低，導致機體炎性反應亢進，Breg細胞與Th1、Th17以及Treg細胞之間的交互作用可能是導致ITP發病的一種機制。

三、展 望

機體的免疫應答是一個極其復雜的過程，各類免疫分子、細胞以及器官組成了人體免疫系統中巨大的網絡屏障，一旦某個環節出現差錯，都會引起一系列的自身免疫性疾病。ITP是臨床常見的自身免疫性出血性疾病，其發病機制就目前的研究而言，涉及到了免疫應答的各個方面，從固有免疫應答到適應性免疫應答，從體液免疫到細胞免疫，從分子層面到細胞層面，都參與了ITP的發生。因此，今后對于ITP發病機制的研究可以著重于各類免疫分子、細胞之間的交互作用，細化實驗室各項指標，探索其內在聯系。

與此同時，ITP的一線療法仍然是糖皮質激素，但長期應用存在誘發骨質疏松、感染等不良藥物反應、復發率高等不良反應，且對于不同的ITP患者治療效果也有著一定的差別，存在個體化現象，這給臨床診斷和治療ITP帶來了困難，因此，挖掘祖國醫學中對于ITP寶貴的診療理論，深入探索針對不同患者的治療方法，充分發揮傳統中醫藥辨證論治的優勢，有望為ITP個體化治療開辟更加有效的途徑。