任務驅動教學法聯合Sandwich教學法在消化內科住院醫師規范化培訓中的應用研究

池添雨 張 玫

目前，住院醫師規范化培訓制度已在全國范圍內深入推廣，這種常態化的培訓制度對醫學人才的培養起到了重要的推動作用。筆者科室教師在多年的住院醫師規范化培訓過程中發現，恰當的教學方法可以起到事半功倍的教學效果[1～3]。傳統的教學方法是以老師、書本或課堂為中心的被動式教學，多呈現老師單向灌輸、學生被動接受的局面。作為具有一定醫學理論知識和技能的住院醫師來講，傳統的教學方法會壓制其主動學習、主動發現問題和解決問題的能力，不利于創造性思維的建立。為了更好地培養住院醫師的臨床思維，筆者進行了任務驅動教學法聯合Sandwich教學法在消化內科住院醫師培訓中的應用研究。任務驅動教學法(task-based learning，TBL)是指學生在教師的幫助下，緊緊圍繞著一個共同的任務中心，在強烈的問題動機的驅動下，通過應用各種學習資源為手段，進行自主探索和互動協作的學習；它建立在多維互動式的教學理念之上，被廣泛的應用于當代的醫學教育中[4]。Sandwich教學法是一種在教學中以小組討論、交叉學習、金魚缸討論等方式來提高學生的學習興趣、調動學習積極性的教學方法，它包括4個步驟：組織課堂、布置任務；分組學習、交叉學習；集中匯報、教師引導、解決問題；總結與反饋[5]。探索兩種教學方法聯合應用的優越性，有利于促進住院醫師人才培養模式的突破和提高教學質量。

一、對象與方法

1.教學對象：選取2017年于筆者所在科室進行規范化培訓的住院醫師64名為研究對象。住院醫師入選標準：從事專業為執業醫師(西醫)的住院醫師或在讀專業型(內科)研究生；參加3年住院醫師規范化培訓，且為規范化培訓的第1年；消化內科輪轉時間≥2個月。排除標準：因各種原因未完成消化內科輪轉任務或輪轉時間<2個月。教學對象按抽樣法隨機抽取32名住院醫師為實驗組，平均年齡25.5±2.9歲，其中男性10名，女性22名，本科生10名，碩士研究生17名，博士研究生5名，培訓前臨床考試成績76.0±4.3分，平均臨床工作時間5.2 個月；32名為對照組，實施傳統教學法，平均年齡26.5±3.2歲，其中男性9名，女性23名，本科生8名，碩士研究生20 名，博士研究生4名，培訓前臨床考試成績77.5±6.2分，平均臨床工作時間6.1個月。實驗組和對照組在年齡、性別、學歷構成、培訓前成績和平均臨床工作時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。每組學習由兩名臨床工作經驗和教學經驗豐富的教師進行帶教，且在課程結束后由教師對醫生進行專業知識考核。

2.教學方法

(1)實驗組采取TBL結合Sandwich教學法：教師先對所講授疾病的概念、流行病學、發病機制、診斷標準和治療等重點內容進行集中講解，同時創設模擬情境，模擬醫生在工作中可能遇到的患者與情景，然后給實驗組學生布置學習任務，將該疾病需要掌握的知識點設置成具體的學習任務，同時讓醫生帶著真實的任務進行情景模擬；而對照組僅要求課下預習相關內容。

實驗組醫生確定任務，在模擬的情境下，選取與課程相關的真實性事件或問題作為情景背景。然后醫生們主動學習、分工合作，通過書本、網絡等渠道獲取資源，并進行初步討論，完成預先布置的學習任務。教師可從中協助，向醫生提供解決該問題的有關線索和如何獲取有關信息資料等。實驗組學生和教師的準備時間分別為2學時。

實驗組醫生選取代表講述學習任務，并提出疑問，教師進行答疑。教師接下來設計小組討論的問題和病例，并將實驗組再隨機分為A、B、C 3個小組。教師分別為每組醫生布置1份病例，每組就該病例特點、診斷、鑒別診斷及治療等方面進行小組內討論；然后由不同組的學生之間相互討論、交叉學習，分享不同組之間的觀點和知識；然后由教師總結分析每份病例，對各組逐一點評總結。之后，教師引入新的問題，每一組選取1名醫生進行1～2次“金魚缸式討論”。最后由教師進行總結和反饋。集中討論授課時間為2學時。

(2)對照組采取傳統教學法教學：教師按住院醫師規范化培訓教學大綱的要求，逐一講解教學內容，住院醫生針對聽課過程中的疑問進行提問，老師解答。本組授課進度、講授內容、授課學時數均與實驗組一致，教師準備時間和授課時間均為2學時。

3.達標測評：(1)臨床考核：包括基礎理論考核、病史采集和病例分析及臨床技能考試3部分，總分100分。(2)放置胃管操作考核：放置胃管為第一年規培住院醫師必須掌握的臨床技能，也是在消化科臨床工作中最常應用的技能之一，但很多第一年剛剛培訓的住院醫師沒有真正操作和掌握該項技能。通過胃管操作熟練程度、操作要點、胃管適應癥和禁忌癥等提問，考核學生的基本知識、基本技能和臨床思維。通過模擬人進行放置胃管的操作考核，總分100分。自我測評：通過提高臨床思維能力、提高學習主動性、培養自學能力、培養團隊協作精神4個方面進行自我測評。

二、結 果

1.臨床考核成績比較：教學后實驗組的臨床考核成績高于對照組(P<0.05)；兩組分別在教學前后進行自身對比，差異有統計學意義，但實驗組在教學后的成績明顯高于教學前(P<0.05)，詳見表1。

表1 實驗組與對照組臨床考核成績比較分)

2.放置胃管操作考核比較：教學后實驗組的放置胃管操作考核成績高于對照組(P<0.05)；兩組分別在教學前后進行自身對比，差異均有統計學意義，但實驗組在教學后的成績明顯高于教學前(P<0.05)，詳見表2。

表2 實驗組與對照組胃管操作考核成績比較分)

3.自我測評結果比較：自我測評采用不記名投票方式，實驗組在全部4個測評項目中的人數占比均明顯高于對照組(P<0.05)，詳見表3。

表3 實驗組與對照組自我測評結果比較

三、討 論

住院醫師的培養是為醫學人才儲備力量，是一項任重而道遠的醫學教育和臨床實踐工作[6～8]。新的人才培養教育模式應配備更先進、更適宜的教學理念和教學方法。以往筆者科室的住院醫師培訓過程中，帶教老師多以自身的教師角色為主導，傳授住院醫師理論知識和臨床技能，雖然讓其臨床素質有所提高，但是仍存在一定的缺陷，例如：住院醫師工作中缺乏主動思考、發現問題、解決問題的意識和能力，只是被動的按照上級醫師的指示行事，這樣的行為模式不利于形成良好的臨床思維和創新思維[9]。因此筆者探索一些新的教學方法應用于消化內科住院醫師培訓中，以提高規范化培訓工作的質量。

任務驅動法的特點在于學生在一定情景模式的任務驅動下，通過主動的、自主的和合作的學習方式進行深入的學習和探索，它在臨床實踐教學中能夠發揮更大的作用，適用于臨床教學工作[10～12]。在任務驅動法的教學過程中，學生能夠體會到發現問題、分析問題、解決問題的樂趣，同時對所學知識掌握地更加牢固深刻，充分發揮了學生的主動性和創造性，這對今后學生的科研意識培養和科研能力培養都奠定了良好的基礎。此外，任務驅動教學法也對教師提出了更高的要求，教師不僅要熟練掌握教學大綱中的內容，還要具有良好的組織能力、調控能力，把握學生在教學活動中每個環節的優勢和薄弱點，及時進行指導和糾正。Sandwich教學法的特點是學生與老師、學生與學生之間進行相互學習、相互探討的主動學習，逐漸形成了“學習-實踐-學習”的人才培養模式，此法適用于臨床教學是因為它可以將理論與實踐有機的結合在一起[13～15]。此方法注重學生的主體地位，而傳統教學中占主導地位的教師則成為引導者，在教學過程中調動學生們的主觀能動性和創新性，引導他們主動地掌握理論知識和臨床實踐技能；讓學生們敢于開口，各抒己見，表達自己的觀點和主張，提高表達能力，在討論中逐漸形成基礎的臨床思維。

任務驅動教學法聯合Sandwich教學法是以指導臨床實踐為最終目的，突出學生主體地位，促進主動學習，集多種優勢于一身的教學方法。本研究表明，接受任務驅動教學法聯合Sandwich教學法的住院醫師的考核成績和自評成績均高于傳統教學法授課的住院醫師，這與以往的教學研究結果一致[11～14]。這兩種方法的教學理念具有一致性，且兩者在教學過程中可以融會貫通，相輔相成，均以解決臨床實踐的問題為目標，在今后的住院醫師培訓工作中會發揮重要的作用。本研究顯示，這種新型聯合教學方法可以提高住院醫師的臨床思維能力、學習主動性、自學能力和團隊協作能力，還能夠激發他們對醫學科學研究的興趣，開闊視野，培養和增強創新意識、創新能力和科學態度。

綜上所述，本研究過程中，筆者發現一些問題值得思考和改進，例如在任務驅動法的應用中，教師需要注意布置任務的難易程度、層次性和可操作性，如果教師布置任務的難度過大、過復雜，可能會造成學生的畏懼心理和挫敗感，反而不能起到更好的教學目的，難度遞進型的任務教學法能夠更好的調動學生的學習積極性，提高學習效果。Sandwich教學法中對住院醫師的分組要合理和科學，不能隨機分組。為了組內更好的合作學習、組間的公平競爭，分組時要考慮到學生的學習能力、基本素質和表達能力，按照“組內異質,組間同質”的原則進行分組。在評價不同教學方法對住院醫師的臨床技能操作時，筆者今后可以選擇更為復雜的操作，例如三腔兩囊管的放置，更好地考察住院醫師辯證思考的能力。培養優秀的住院醫師是教學的宗旨，今后還要在住院醫師培訓工作中不斷探索和實踐新的教學理念和教學方法，全面提升住院醫師規范化培訓的整體水平。