尿腸型脂肪酸結合蛋白和糞鈣衛蛋白在新生兒壞死性小腸結腸炎中的診斷價值

李海靜 朱敏麗 黃玉梅 姜 娜 林振浪

隨著早產兒極低出生體重兒和超低出生體重兒的存活率逐漸上升，早產兒的喂養和營養需求問題日益凸顯，由于早產兒的各器官發育尚未成熟，生活能力較差，所以容易發生喂養不耐受。喂養不耐受絕大多數是良性過程，但也可能是壞死性小腸結腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)的早期表現。NEC是一種最嚴重的和不可預知的早產兒并發癥，嚴重威脅早產兒生命及生存質量。若不及時治療將引發多器官壞死，其病死率高達20%～50%[1]。因此，研究NEC早期預測敏感指標，與喂養不耐受相鑒別，對NEC早期診斷、降低早產兒尤其是極低和超低出生體重兒的病死率有著非常重要的臨床意義[2]。

對象與方法

1.入選標準:2015年1月～2016年12月收住筆者醫院新生兒科的GA≤34周且BW≤2500g的早產兒為研究對象，分為3組，即發生NEC患兒作為NEC組，同期臨床發生喂養不耐受，最終排除NEC的患兒作為喂養不耐受組，以及喂養良好的患兒作為對照組。NEC 診斷標準為臨床出現嘔吐、腹脹、腹瀉、黏液血便等疑似癥狀，結合腹部平片、穿刺或手術結果，其診斷及分期標準參照第4 版《實用新生兒學》改良Bell分期標準[3]。喂養不耐受參考美國兒科學會2003年喂養不耐受臨床指南的診斷標準：胃殘余量增加(大于前次喂養量的50%，或不止一次的前次喂養量大于30%，或大于每日喂養總量的10%)，或存在腹脹，或血便(必須除外血培養陽性的敗血癥及被X 線片證實為NEC)。3組患兒性別、胎齡、出生體重相匹配。

2.研究方法：(1)標本收集：發生NEC和喂養不耐受組在臨床診斷24h內、第5天收集尿液、糞便標本各1份。對照組按同期入院、胎齡、出生體重相近的原則，在相同時間點收集尿液、糞便標本各1份。(2)標本貯存：尿液標本至少留取6ml，置于標有容積刻度的塑料管內密封，留取標本后24h內將其凍存至-80℃冰箱內備用。糞便標本約2～3g，置于送檢糞常規的塑料瓶內密封，留取標本后24h內凍存至-20℃冰箱備用。(3)標本檢測:采用定量酶聯免疫吸附方法(ELISA)檢測尿液腸型脂肪酸結合蛋白(intestinal fatty acid binding protein，IFABP)和糞鈣衛蛋白(fecal calprotectin，FC)濃度。

結 果

1.一般情況:本研究最終符合標準的患兒每組納入30例早產兒，NEC組平均胎齡29.8±2.1周，出生體重1382.7±458.8g，其中，男性21例，女性9例；喂養不耐受組平均胎齡30.2±2.4周，出生體重1618.6±503.6g，其中，男性19例，女性11例；對照組平均胎齡30.8±2.5周，出生體重1628.2±525.2g，其中，男性20例，女性10例。3組患兒在胎齡、出生體重、性別比例方面差異無統計學意義(P>0.05)。喂養不耐受組僅表現為腹脹、奶潴留，后期經緩慢喂養均預后良好。NEC組中早期以喂養不耐受為主要表現者有10例，占33.3%，最終確診為NEC。根據Bell分期，Ⅰ期3例，臨床表現為腹脹，肉眼血便或少許黏液血便，糞便常規隱血陽性，經抗感染、保守治療有效；Ⅱ期8例表現為合并輕度酸中毒，腹部觸痛，腸梗阻，經抗感染、內科治療好轉；Ⅲ期19例，其中發生腸穿孔11例，10例外科行腹穿血性液或內科保守治療無效需要手術干預，共經手術治療19例，最終治愈28例，家屬因病情重放棄治療死亡2例。對照組為同期住院的早產兒，奶喂養良好、加奶順利。

2.NEC組、喂養不耐受組和對照組IFABP濃度變化情況:3組IFABP濃度檢測結果顯示，NEC組在第1天即明顯升高，平均為8.821±1.551ng/ml，第5天時達到11.103±1.718ng/ml，顯著高于喂養不耐受組和對照組，與喂養不耐受組和對照組的第1天和第5天比較，差異均有統計學意義(t=14.751、15.126，P均=0.000；t=20.702、20.963，P均=0.000)；但第1天和第5天喂養不耐受組與對照組IFABP濃度比較，差異均無統計學意義(P=0.708，0.794)；將NEC組第1天和第5天 IFABP濃度進行獨立樣本t檢驗，提示NEC組第1天和第5天比較差異有統計學意義(t=-5.186，P=0.000，表1)。

表1 3組患兒IFABP濃度的變化 (ng/ml)

3.NEC組、喂養不耐受組和對照組FC濃度變化情況:3組FC濃度檢測結果顯示，NEC組在第1天即明顯升高，平均為303.34±59.72μg/g，第5天時達到458.05±121.08μg/g，顯著高于喂養不耐受組和對照組，與喂養不耐受組、對照組第1天和第5天比較，差異均有統計學意義(t=9.599、9.068，P均=0.000；t=13.384、13.815，P均=0.000)；但第1天和第5天喂養不耐受組與對照組FC濃度比較，差異均無統計學意義(P=0.597，0.796)；將NEC組第1天和第5天FC濃度進行獨立樣本t檢驗，提示NEC組第1天和第5天比較差異有統計學意義(t=-6.256，P=0.000，表2)。

表2 3組患兒FC濃度的變化 (μg/g)

討 論

新生兒壞死性小腸結腸炎是新生兒期常見的危重胃腸道疾病之一，其發生率及病死率均較高，嚴重威脅新生兒的生命，已成為新生兒疾病中最為棘手的問題之一[4，5]。本組患兒中發生NEC的30例患兒病情進展快，需要手術干預19例，最終因腸壞死嚴重，死亡2例，病死率高。該疾病一旦發病將嚴重影響患兒正常生理功能，若得不到及時治療將導致患兒死亡，因此對 NEC 患兒早發現、早治療具有重要意義[6]。同時早產兒由于各器官發育尚未成熟，生活能力較差，易容易發生喂養不耐受。有國外流行病學調查發現，在出生體重≤1500g的發生NEC的早產兒中，早期以喂養不耐受為主要表現者占81%[7]。喂養不耐受可對早產兒的發育造成諸多不良影響，如喂養不耐受后期常可發生壞死性小腸結腸炎等[8]。本研究中早期以喂養不耐受為主要表現者有10例，最終確診為NEC占33.3%，低于國外報道。因此，尋找能早期診斷NEC并與喂養不耐受鑒別的檢測指標有重要的臨床意義。

有研究者發現，當考慮患兒為NEC時，在參照影像學檢查和其臨床表現的同時，結合實驗室指標如腸道損傷、特異反應等，對NEC早期診斷很有幫助[9]。IFABP主要分布于小腸黏膜絨毛頂端細胞，器官特異性好[10]。在健康機體血液中的IFABP 濃度較低；但當小腸黏膜受累時，細胞通透性增加，大量釋放入血，其血中濃度迅速增加，最終由腎臟清除排出體外[11]。腸道損傷是NEC發生、發展的共同病理改變[12]。IFABP在腸缺血15min后外周血中即可檢出，并持續升高，腸缺血60min后尿液中IFABP含量升高[13]。留取尿標本可避免由于反復抽血造成的醫源性貧血和感染，易于檢測，故在新生兒科的臨床實踐中，尿IFABP是反應腸缺血的良好指標。秦嘉麗等[14]研究認為血清IFABP≥2.165ng/ml可作為NEC的診斷標準，其診斷敏感度為73.1%，特異性為88.5%。Aydemir等[15]通過動態監測血清IFABP水平發現，重癥NEC患兒發病早期血清IFABP即明顯升高，認為IFABP對疾病嚴重程度有預測作用。本研究發現NEC患兒的尿IFABP水平在發病后明顯高于無NEC患兒，與國內外研究結果一致，而喂養不耐受的患兒尿IFABP水平無明顯升高，兩者間比較差異有統計學意義。

FC為感染發生時的保護蛋白，有研究指出，FC在糞便中的濃度最高，比血液中濃度約高5倍[16]。FC含量升高常提示腸道感染[17]。與其他系統比較，胃腸道損傷及產生的炎癥會使FC水平更高，而與其他早產兒比較，NEC早產兒具有較高的FC水平[18]。2012年荷蘭學者Reisinger等[19]研究了62例疑似NEC的患兒(29例最終確診為NEC)，發現兩種無創方法測定FC和尿液IFABP可以提高診斷NEC的敏感度和特異性，降低陰性似然比，有望成為早期診斷NEC的新方法。本研究發現，NEC組患兒的FC和尿液IFABP水平均顯著高于喂養不耐受組和喂養耐受組。NEC組患兒的FC和尿液IFABP水平在發病第1天和第5天較無NEC組明顯上升，而喂養不耐受組患兒在住院期間FC和尿液IFABP水平無明顯變化。喂養不耐受是胃腸道動力缺乏所致，也可由感染等因素引起，可以是NEC的早期表現之一；而NEC是腸道炎性疾病，早產兒的腸道通透性升高，導致FC和尿液IFABP水平升高。從本研究結果可以看到，喂養不耐受組不管是FC水平還是尿液IFABP水平，均無顯著升高趨勢。

綜上所述，尿液IFABP和FC在NEC發生時即有升高，而喂養不耐受患兒無明顯升高，尿IFABP聯合FC檢測可能成為NEC早期診斷和鑒別喂養不耐受患兒的一個敏感而特異的指標。尿IFABP聯合FC檢測在早期診斷NEC方面較傳統的檢查方法有更高的敏感度和特異性，可以作為早期診斷NEC的指標。但本研究病例數量有限，為全面評價IFABP和FC在臨床早期發現NEC的價值，還需要擴大樣本量和多中心臨床研究進一步證實。