跗骨竇切口治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折

劉建偉 郝崇偉 王朝暉

湖南省郴州市第一人民醫院骨科二區 423000

跟骨骨折是最常見的足部跗骨骨折，大約占60%，大部分為累及跟骨關節面的骨折。累及關節面的跟骨骨折的最佳治療方法是手術治療。目前最為常用的跟骨外側入路并發癥發生的較多，最常見的如傷口壞死和腓腸神經損傷。為了防止和減少并發癥，各種微創技術，如跗骨竇入路，有限的后側入路和經皮的方法也逐漸被采用。我科于2014年11月—2016年12月采用跗骨竇切口入路治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者30例，探討跗骨竇切口入路治療該病的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共30例(32足)患者，男20例(22足)，女10例(10足)；年齡19～55歲，平均年齡35歲。受傷原因：高處墜落傷18例(20足)，車禍傷8例(8足)，其他外傷4例(4足)。根據Sanders分型：Ⅱ型19例(20足)，Ⅲ型11例(12足)。

1.2 治療方法

1.2.1 術前檢查及治療： 所有患者予以石膏外固定，抬高患肢，甘露醇脫水消腫，術前常規行抽血化驗檢查，胸片、心電圖，跟骨側軸位X線片、跟骨CT三維重建。

1.2.2 手術：患者側臥位，大腿近端氣壓止血帶止血，絡合碘消毒，鋪無菌巾單，從外踝尖至跟骰關節水平朝向第5跖骨做長約4cm切口，于腓骨長短肌腱與跗骨竇脂肪墊之間仔細解剖分離，同時保護好腓腸神經。切開關節囊，暴露骨折部位及距下關節。清理血腫和關節內小碎片，以距骨關節面為標準，復位壓縮的后外側部分關節面，克氏針臨時固定。必要時于骨缺損處行自體或同種異體骨植骨。跟骨結節處置入直徑4.0mm斯氏針，使用斯氏針行跟骨骨牽引，恢復跟骨的Bohler角、Gissane角，糾正內翻、恢復跟骨的高度，通過側方擠壓后跟恢復跟骨的寬度。2.0mm克氏針臨時固定，C臂透視側位、軸位、Broder位，觀察復位情況，復位滿意后，剝離器骨膜下剝離，置入跟骨鎖定鋼板、螺釘固定牢固，C臂透視滿意后，沖洗切口，放置負壓引流管，逐層縫合。

1.2.3 術后處理：術后24h內靜滴抗生素預防感染，消腫，換藥等對癥支持治療。術后24～48h拔除負壓引流管，拔除負壓引流管后復查跟骨側軸位X線片，不負重情況下術后第1天開始踝關節以及距下關節的主動和被動鍛煉，術后14d拆線，逐漸功能鍛煉，拄拐不負重行走，每月復查X線，骨折愈合后再負重行走。

1.3 隨訪及評價指標 術后1個月、3個月、6個月、12個月、18個月、24個月對患者進行隨訪。臨床結果評估采用視覺模擬評分(VAS)，1～10分,分值越大表明疼痛越重；踝后足評分采用美國足踝外科協會(AOFAS)評分，優：90～100分，良89～75分，可74～50分，差49分以下。記錄相關并發癥(感覺異常、感染、皮膚軟組織壞死、內固定失敗、骨不愈合、骨畸形愈合)情況。影像學評估：影像學檢查隨訪時均定期采用跟骨側位和軸位X線片。Bohler角、Gissane角在跟骨側位X線片上測量，用于評估后關節面的矢狀位復位，在跟骨側位X線片上測量跟骨的高度，在跟骨軸位片上測量跟骨的寬度。術后創傷性距下關節骨關節炎參照Kellgren and Lawrence分級。

1.4 統計學方法 所得數據采用SPSS19.0軟件分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者受傷至手術時間3～6d，平均4.5d。隨訪12～24個月(平均19.2個月)。VAS評分 2～4分(平均2.2分)，AOFAS評分72～96分(平均80.3分)，優12例，良14例，可4例，差0例，優良率為87.5%。Bohler角21°～ 30°(平均25.2°)，Gissane角116°～ 129°(平均126.5°)，跟骨寬度40～45mm(平均42.1mm),跟骨高度49～52mm(平均50.4mm),均較術前明顯改善(P<0.05)。4例足外側感覺異常，術后3個月均明顯改善。無術后感染、皮膚軟組織壞死、內固定失敗、骨不愈合及骨畸形愈合發生。術后創傷性骨關節炎：Ⅰ級13足，Ⅱ級17足，Ⅲ級2足。

3 討論

跟骨的三維結構難以理解并且跟骨骨折通常伴有嚴重的累及關節面的粉碎性骨折。跟骨后關節面超過1mm的畸形愈合會引起距下關節的力學改變，進而導致創傷性距下關節炎[1]，所以跟骨骨折的手術治療越來越受到重視[2]。

目前最為常用的手術入路為外側入路。由于跟骨外側皮膚軟組織的血液供應特點，軟組織壞死的發生率、感染的風險以及腓腸神經損傷的風險很高[3]。為了防止和減少并發癥，各種微創技術逐漸被采用，能夠骨折復位并最大限度地減少軟組織損傷[4]，如跗骨竇入路，有限的后側入路以及經皮的方法等。跗骨竇入路切口從跗骨竇沿距下關節顯露后關節面，能夠直視下復位關節面，減少皮膚軟組織和神經血管損傷。一些學者也報告了跗骨竇入路的良好臨床和影像學結果，有較低的并發癥發生率[5]。

跟骨骨折的手術時機一般建議消腫，皮膚出現皺紋后手術，一般為7～10d，如果腫脹明顯可適當延長至2周左右。本文跗骨竇入路手術時間3～6d，平均4.5d。筆者認為跗骨竇入路手術切口小，對軟組織損傷小，在皮膚軟組織條件允許情況下可適當提早手術，并且跗骨竇入路組無術后感染、皮膚軟組織壞死等并發癥發生。腓腸神經損傷導致的足外側感覺異常有4例，術后3個月感覺皆明顯改善，考慮術中牽拉損傷腓腸神經所致，這也提示我們熟悉解剖層次，術中操作要仔細、輕柔。

在大多數研究中，在X線片中采用Bohler角和Gissane角來評估后關節面的復位程度。然而在一些研究中通過X線片和CT評估跟骨骨折的復位程度，Bohler角和Gissane角并不能反映關節面的復位程度，與臨床結果沒有相關性，仍然有爭議。單一的評價指標并不能反映手術的效果，而是要綜合各項評價指標，手術的目標還是要恢復跟骨的基本解剖形態[6]應用跗骨竇入路時，由于對距下關節有限的暴露，恢復跟骨的寬度和高度有難度。此外，如果跟骨寬度和高度不能恢復到正常范圍，腓骨和跟骨之間的距離變窄，有可能引起側向撞擊的風險。本文患者術后有不同程度的疼痛及活動障礙，日常生活受到一定程度的影響，尤其是進行體育運動時受到一定的限制，患者即使取出內固定也無明顯的改善。

累及關節面的距下關節創傷性骨關節炎不可避免。很多學者也報道了創傷性骨關節炎隨著時間的推移有進展的趨勢。Walde等[1]通過2～10年的隨訪，認為跟骨骨折術后距下關節骨關節炎的發病率與骨折的嚴重程度相關。通過筆者的隨訪，距下關節創傷性骨關節炎不可避免地存在，并且有進展的趨勢，但是不明顯，這可能與隨訪時間短有關系。

綜上所述，對于Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的治療應用跗骨竇切口是一種較好的選擇，盡量恢復跟骨的解剖形態，達到較好的臨床療效。