結腸癌術后急性腸梗阻二次手術1例報告

劉建波 朱一峰 鈕國榮 李佩群

浙江省嘉興市秀洲區王江涇醫院 314016

1 病例資料

患者，凌某某，男性，59歲，務農。因“腹痛、消瘦半年”于2016年6月23日入院。患者入院前半年來反復出現右側隱痛，伴有乏力，偶有低熱、黏液樣便，并逐漸消瘦，無惡心、嘔吐、嘔血等不適；2016年6月10日在本院門診行纖維結腸鏡提示：升結腸肝區占位考慮；病理報告：升結腸中分化腺癌。入院后查體：T 36℃，P 96次/min，R 20次/min，BP 116/62mmHg(1mmHg=0.133kPa)。一般情況尚可，皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺無殊，腹平坦，未見腸型及蠕動波，右側腹部有壓痛，無反跳痛，隱約可觸及雞蛋大小包塊(約3cm×2cm)，活動度一般，墨菲氏征陰性，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音約5次/min。雙腎區無叩擊痛。雙下肢無凹陷性水腫，各病理征未引出。直腸指檢：未見異常。入院后診斷：升結腸癌。入院后予靜脈營養支持治療，口服左氧氟沙星片(可樂必妥)0.5g，qd，3d，充分腸道準備后，于2016年6月28日在全麻下行“結腸癌根治術”。術中切除升結腸、橫結腸及其系膜，清掃相應的動脈旁淋巴結；一期回結腸吻合。常規放置鼻胃管，腹腔負壓引流管及橡膠引流管各1根。術后病理：(1)結腸浸潤潰瘍型中分化腺癌，部分為黏液腺癌，浸潤到漿膜層(腫瘤大小3cm×2.5cm×1.5cm)神經累犯，脈管未見明顯累犯。(2)兩端切緣陰性。(3)回盲瓣陰性。(4)慢性闌尾炎，腔內積糞。(5)腸系膜2枚淋巴結癌轉移，13枚淋巴結陰性。(6)大網膜中未找到淋巴結。免疫組化結果：Ki-67(+20%)、CK-20(++)、GST-π(++)、P-gp(-)、ToPoⅡ(++)、CK-7(++)。

術后禁食1周，予靜脈營養支持。術后第3天患者肛門排氣，但同時也有腹部隱痛不適感，術后第8天拔除胃管及腹腔負壓引流管，保留橡膠引流管；給予流質飲食，次日患者出現腹痛加重難忍，肛門停止排氣排便，腹部立位平片見腸腔擴張明顯，腹腔內有氣液平出現，考慮腸梗阻；再次胃腸減壓，同時禁食，予靜脈抗炎、解痙、維持水電解質及酸解平衡，同時腸外營養支持治療等，同時每日擴肛。引出少許胃液及積氣，患者腹痛有所緩解，腹腔引流管內未見明顯引流液。擴肛期間直腸內未觸及糞便，患者肛門始終無排氣、排便，有陣發性腹部絞痛，5d后拔除胃管，患者腹痛再次加重，復查腹部立位平片提示腹腔內大量積氣，多個液平，可見腸腔擴張明顯；考慮機械性腸梗阻，再次予胃腸減壓。經討論后決定剖腹探查。7月15日在全麻下行剖腹探查術。術中發現距離術區約20cm處小腸被腹腔內束帶粘連卡壓致小腸扭轉，近端小腸擴張明顯，漿膜無撕裂，曾暗紫色，遠端腸管干癟。予剪除束帶；解除粘連，理順小腸，輕輕提拉擴張的小腸，將腸內容物向遠端腸管推送，一直輔助腸內容物通過回結腸吻合口，并可聽見肛門有氣體排出聲。溫鹽水巾濕敷病變腸壁，約5min后腸管恢復蠕動，顏色好轉，在確認腸壁無壞死后決定保留腸管。常規探查吻合口，發現吻合口無外瘺表現，局部形成包裹性粘連，外側壁與腹膜粘連明顯，確定吻合口無明顯狹窄后；關腹并結束手術；術后繼續胃腸減壓，繼續抗炎、補液、營養支持治療；次日患者肛門恢復排氣，第3天有少量黏液排出。胃管放置1周后拔除，二次手術后患者恢復滿意，有切口部分液化感染，經換藥后痊愈，第2次手術21d后出院。術后至今患者一般情況良好，截稿半年前因腹痛而復診，考慮粘連性腸梗阻，予輸液治療后好轉。目前患者生活質量良好，定期復查腫瘤指標在正常范圍內。

2 討論

結腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤之一，近年來由于診斷水平的提高，越來越多的患者在中早期即被診斷出。只要患者存在手術機會，根治性手術是治療結腸癌最有效的方法之一，配合術后放化療，目前結腸癌術后的生存率明顯提高，并有終生未復發的報道。但手術后并發癥的防治和處理是外科醫師面臨的巨大挑戰，腸梗阻是大腸癌術后常見的并發癥之一，有報道國內其發生率在3.4%～6.4%[1]，而發生在1個月內的急性腸梗阻較少見，發生的原因復雜，可概括為：腹腔內炎癥、吻合口水腫、吻合口狹窄、腸扭轉及腸麻痹[2]，甚至可能因術中引流管放置不當導致腸管受壓等[3]。所以了解腸梗阻發病的影響因素，可以篩選出該疾病的高危人群，從而進行干預[4]。

任何原因引起的腸梗阻一經發現，一般先經保守治療，因為保守治療既是治療手段，同時也可作為腸梗阻的術前準備。先經胃腸減壓、導瀉、抗炎、補液、維持水電解質及酸堿平衡穩定、胃腸外營養支持等，早期炎性腸梗阻可自行解除。但保守失敗后，為防止腸壞死、重癥感染、多器官衰竭等嚴重并發癥，需及時手術治療。手術時機和方法的選擇因患者實際情況及疾病兇險程度而定。有報道指出，經保守治療1～2周腸梗阻癥狀不改善，甚至加重者，即應轉手術治療[5]；因為2周內患者腸梗阻不解除，極易引起絞窄性腸梗阻，而大腸癌患者術后多體弱，長期處于禁食狀態可能導致病情惡化，甚至多器官衰竭而死亡。

本例患者在術后不久(10d內)即出現腸梗阻表現，當時考慮可能因腹腔內炎癥或者腸壁水腫引起，但經保守治療2周后患者病情一直未緩解；通過翻閱資料，發現對此類病例的相關報道極少。術中發現束帶性粘連初步考慮可能因引流管放置不當造成；雖然此例患者經過二次手術后得到滿意療效，但其住院時間及醫療費用大大提高，希望廣大外科醫師引以為戒。