病理診斷在臨床多學科診療中的應用

潘新寧 王金勝

長治醫學院病理學教研室，山西省長治市 046000

多學科診療(MDT)常由多個相關科室專家成員組成，通常包括內科、外科、放療科、腫瘤內科、病理科、核醫學等學科，以便更加準確地針對某一疾病提出適合患者病情的最佳治療方案。目前，許多疾病的診療存在困難，特別是腫瘤疾病的診療在某種程度上決定了患者的生存與預后，病理診斷作為腫瘤診斷的金標準顯得尤為重要，病理醫生作為MDT成員，參與診療活動，有助于臨床醫師制定更好的治療方案，也有利于病理診斷和科研水平的提高。

1 多學科診療模式的起源

MDT的概念是在1960年被提出，在歐美國家規定所有腫瘤患者都應該經過MDT討論，進而制定對患者更加有利的診療方案[1]。MDT通常由多個相關科室的專家成員組成，通常包括內科、外科、放療科、腫瘤內科、病理科、核醫學等學科組成MDT共同進行探討，這樣才可更加精確地把控治療時機，更加準確地針對某一疾病提出適合患者病情的最佳治療方案，繼而由相關學科單獨或多學科聯合執行。通過MDT平臺多學科專家聚在一起，共同討論疾病的治療策略，明顯縮短了診療過程，同時也消除各學科對指南理解的分歧，使診療經過更加規范化、精準化、個體化，從而保證了患者獲得最大的受益。有研究顯示，MDT可改善患者的治療與預后，顯著提高腫瘤患者的生存率[2]。

2 病理診斷在MDT中的應用

2.1 病理診斷在胃癌中的應用

2.1.1 病理診斷在胃癌診斷中的應用：MDT是規范治療胃癌的前提與基礎，其中腫瘤外科、內鏡中心、腫瘤內科、病理科、消化內科和影像科是MDT主要成員[3]。MDT在胃癌診療中的作用十分重要，主要體現在準確的分期和提高診斷，制定規范化治療方案和判斷預后等方面。

胃癌病變的大小、浸潤深度和分化程度直接決定了治療方式，胃癌的術前分期顯得十分重要[4]，內鏡醫生通過對病變進行觀察，對病變性質及浸潤深度初步診斷，并對病變組織活檢取材。經過MDT會議，病理醫生對組織進行取材、切片，在顯微鏡下進行觀察和分析，必要時會診和進行免疫組化檢測或基因檢測，結合內鏡醫生所見，對病變性質及分化程度給出診斷。

準確的術后分期在于指導輔助放化療及預測預后，準確的術后分期主要在于病理科，外科也是重要的影響因素。手術醫生應與病理醫生有良好溝通，這為準確pTNM分期創造條件。 外科醫生應避免破壞原發灶完整性，可疑受累漿膜或雙病灶或突破的區域要給予標記。手術醫生還應常規分組解剖胃周區域淋巴結，剔出送檢，以便病理科醫生做出更加準確的病理診斷，降低淋巴結漏診。另外，術后病理診斷的標本殘瘤率是新輔助化療患者療效判斷的直接客觀證據。

對不確定或可疑病例，病理醫生需要對標本連續取材，操作方法為每隔2～3mm進行取材，以便獲得準確的pT分期。同時，連續取材切片可以使淋巴結微轉移的漏診率降低，以提高pN分期的準確性。有時送檢的病理標本脂肪組織較多，可采用溶脂法增加送檢淋巴結數量對準確分期和提高生存率有利[5]。第6、7版UICC/TNM、AJCC分期系統表明，淋巴結的分期需要剔除淋巴結15枚以上[6]。另外，重視病理診斷中胃周脂肪網膜中脈管癌栓和神經受累情況，其是判斷預后因素之一。在病理診斷中HER-2標志物的檢測對預后和晚期胃癌靶向治療有很大指導作用[7]。

2.1.2 病理診斷在胃癌治療中的應用:只有通過胃癌多學科診療，才能制定出最合適、個體化的治療方案。對可切除的胃癌仍首選標準根治手術，同時圍手術綜合治療和微創手術治療也是胃癌MDT的關注點之一。胃癌治療決策需要腫瘤外科、消化內科、影像科、腫瘤外科和病理科5個核心成員有效協作，在準確術前和術后分期上，最終采取合理治療決策。

對內鏡超聲提示cT1a(最大徑≤2cm、無潰瘍)的早期胃癌及病理診斷提示分化型病例，有EMR或ESD切除指征，且其安全性和可行性在國內外都得到證實。對內鏡切除標本需要送檢病理科，病理診斷需要明確環周及基底切緣是否受累，若切緣活檢陽性則需要追加腹腔鏡或開腹手術治療[8]。對于進展期胃癌，在多學科診療下，通過MDT會議，針對不同的患者給予手術治療、放化療、靶向治療、根除HP治療和對癥支持治療等個體化的治療方式[9]。

2.2 病理診斷在肺癌中的應用

2.2.1 病理診斷在肺癌診斷中的應用： 肺癌MDT主要有呼吸內科、心胸外科、腫瘤內科、放療科和病理科等專業人員組成[10]。MDT改進了肺癌的治療流程，并助于延長患者的生存期。

當疑似肺癌病例時，需要病理學診斷明確，并盡可能獲得分子診斷，如ALK重排、表皮生長因子受體(EGFR)突變等，這些標志物對選擇治療方式有重要的指導作用。目前，仍然存在僅依靠影像學診斷就開始治療的患者，也存在使用分子靶向治療前無分子診斷的情況，所以，迫切需要病理診斷來提高肺癌的確診率。MDT可提供最佳方式來獲取組織檢測，包括：纖支鏡氣管內取材、刷檢、灌洗液、經皮細針穿刺活檢和EBUS針吸活檢等，這需要內科、外科、放射科、內鏡中心和病理科等專家來共同做出決定。病理科醫生應與臨床和影像科溝通，以便提高肺癌的診斷水平。在冷凍切片上，病理醫生很難區分新增原位癌(AIS)非典型腺瘤樣增生(AAH)、微小浸潤性腺癌(MIA)，而病理診斷直接關系手術方式及范圍，這就要結合影像學知識做出準確判斷，如表現為部分實質性結節，有助于MIA的診斷，純磨玻璃影有助于診斷為AAH或AIS。MDT通過不同學科參與，確保診斷準確率最大化，降低轉移或損傷過大的風險。

一旦經過病理學確診后，就要明確分期，以便判斷預后，并做出個體化治療方案。MDT通過多學科診療模式，采取合適的檢查手段使分期更加準確，有助于患者的最大受益[11]。

病理診斷在肺癌TNM分其中具有很大的價值。在內鏡中心、外科、影像科多學科協助下，活檢標本病理科必須全部取材，局部手術肺切除標本，需要記錄大小及胸膜表面情況；垂直切緣取材并描述腫塊大小，有無缺血壞死、空洞形成及腫塊邊緣與切緣的距離；肺葉及全葉切除標本應檢查氣道、胸膜、肺實質、血管和淋巴結，取支氣管、胸膜及血管切緣取材觀察，全肺查找肺門淋巴結。N2淋巴結由外科醫生進行分組單獨送檢；對于附帶N2淋巴結的肺切除標本應當根據部位分組，所有肉眼陽性的淋巴結部分送檢，所有肉眼陰性的淋巴結都要完整送檢。病理診斷中的腫瘤部位、大小、肺癌病理學分型、分級、切緣組織學評價、胸膜累及情況、血管、淋巴管、周圍神經浸潤情況，淋巴結轉移情況是TNM分期的重要依據。在一些鑒別上，可采用免疫組化檢測，如腺癌重點篩查TTF-1和CK7，鱗細胞癌重點篩查CK516、CK14和p63。另外，檢測HER2、p53、EGF、TOP2A、Ki67和PCNA對于用藥及預后有指導作用。

2.2.2 病理診斷在肺癌治療中的應用： 肺癌的發生是多基因、多階段的動態過程，由于每個患者的情況不同，需要通過MDT討論，制定個體化的治療方案。有研究證明，NSCLC晚期患者生命質量改善導致生存期延長。

由于近在肺癌化療上進展，病理診斷中的肺癌分型對治療極其重要，比如，免疫組織化學技術要把NSCLC盡可能分為傾向鱗狀細胞癌或傾向腺癌，以便選擇靶向藥物治療。晚期肺腺癌對抗血管內皮生長藥物貝伐單抗和多靶點抗葉酸藥培美曲塞治療仍有效，而鱗狀細胞癌病例對藥物培美曲塞的療效沒腺癌明顯，更嚴重的是貝伐單抗可導致鱗狀細胞癌患者出現致命性的大出血。另外，對晚期肺腺癌患者要檢測表皮生長因子受體(EGFR)的基因是否突變，因為EGFR基因突變患者用酪氨酸激酶抑制劑(TKI)吉非替尼或厄洛替尼治療均有明顯療效，且生存期明顯延長與對照組相比。病理診斷中的分子標志物檢測對肺腺癌評估和治療有重要作用，除了檢測EGFR基因突變外，EGFR基因擴增、KRAS基因突變的檢測對藥物反應有預測的價值。有資料表明，印戎細胞數>10%的以實性為主的腺癌中表達EML4-ALK基因高達56%，ALK抑制劑克立唑替尼 對ELM4-ALK易位的肺腺癌有效。

3 MDT有益于提高醫生診療能力和科研能力

MDT通過多學科平臺，促進不同學科間醫生學習與合作，有利同行之間進行交流溝通，以及促進對其他學科領域的了解，使醫生視野開闊，對疑難病癥的處理和研究更全面，同時MDT模式不僅僅使患者受益，也有利于醫生開展學術研究，拓展科研思路和激發創新潛能。病理醫生作為MDT 的主要成員，積極參加MDT討論，利于解決臨床診療過程中碰到的難題，使患者獲得最大限度的受益，反過來MDT 也促進病理科和其他成員科室的發展。