病理診斷在臨床多學(xué)科診療中的應(yīng)用

潘新寧 王金勝

長治醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室，山西省長治市 046000

多學(xué)科診療(MDT)常由多個相關(guān)科室專家成員組成，通常包括內(nèi)科、外科、放療科、腫瘤內(nèi)科、病理科、核醫(yī)學(xué)等學(xué)科，以便更加準(zhǔn)確地針對某一疾病提出適合患者病情的最佳治療方案。目前，許多疾病的診療存在困難，特別是腫瘤疾病的診療在某種程度上決定了患者的生存與預(yù)后，病理診斷作為腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)顯得尤為重要，病理醫(yī)生作為MDT成員，參與診療活動，有助于臨床醫(yī)師制定更好的治療方案，也有利于病理診斷和科研水平的提高。

1 多學(xué)科診療模式的起源

MDT的概念是在1960年被提出，在歐美國家規(guī)定所有腫瘤患者都應(yīng)該經(jīng)過MDT討論，進而制定對患者更加有利的診療方案[1]。MDT通常由多個相關(guān)科室的專家成員組成，通常包括內(nèi)科、外科、放療科、腫瘤內(nèi)科、病理科、核醫(yī)學(xué)等學(xué)科組成MDT共同進行探討，這樣才可更加精確地把控治療時機，更加準(zhǔn)確地針對某一疾病提出適合患者病情的最佳治療方案，繼而由相關(guān)學(xué)科單獨或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行。通過MDT平臺多學(xué)科專家聚在一起，共同討論疾病的治療策略，明顯縮短了診療過程，同時也消除各學(xué)科對指南理解的分歧，使診療經(jīng)過更加規(guī)范化、精準(zhǔn)化、個體化，從而保證了患者獲得最大的受益。有研究顯示，MDT可改善患者的治療與預(yù)后，顯著提高腫瘤患者的生存率[2]。

2 病理診斷在MDT中的應(yīng)用

2.1 病理診斷在胃癌中的應(yīng)用

2.1.1 病理診斷在胃癌診斷中的應(yīng)用：MDT是規(guī)范治療胃癌的前提與基礎(chǔ)，其中腫瘤外科、內(nèi)鏡中心、腫瘤內(nèi)科、病理科、消化內(nèi)科和影像科是MDT主要成員[3]。MDT在胃癌診療中的作用十分重要，主要體現(xiàn)在準(zhǔn)確的分期和提高診斷，制定規(guī)范化治療方案和判斷預(yù)后等方面。

胃癌病變的大小、浸潤深度和分化程度直接決定了治療方式，胃癌的術(shù)前分期顯得十分重要[4]，內(nèi)鏡醫(yī)生通過對病變進行觀察，對病變性質(zhì)及浸潤深度初步診斷，并對病變組織活檢取材。經(jīng)過MDT會議，病理醫(yī)生對組織進行取材、切片，在顯微鏡下進行觀察和分析，必要時會診和進行免疫組化檢測或基因檢測，結(jié)合內(nèi)鏡醫(yī)生所見，對病變性質(zhì)及分化程度給出診斷。

準(zhǔn)確的術(shù)后分期在于指導(dǎo)輔助放化療及預(yù)測預(yù)后，準(zhǔn)確的術(shù)后分期主要在于病理科，外科也是重要的影響因素。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)與病理醫(yī)生有良好溝通，這為準(zhǔn)確pTNM分期創(chuàng)造條件。 外科醫(yī)生應(yīng)避免破壞原發(fā)灶完整性，可疑受累漿膜或雙病灶或突破的區(qū)域要給予標(biāo)記。手術(shù)醫(yī)生還應(yīng)常規(guī)分組解剖胃周區(qū)域淋巴結(jié)，剔出送檢，以便病理科醫(yī)生做出更加準(zhǔn)確的病理診斷，降低淋巴結(jié)漏診。另外，術(shù)后病理診斷的標(biāo)本殘瘤率是新輔助化療患者療效判斷的直接客觀證據(jù)。

對不確定或可疑病例，病理醫(yī)生需要對標(biāo)本連續(xù)取材，操作方法為每隔2～3mm進行取材，以便獲得準(zhǔn)確的pT分期。同時，連續(xù)取材切片可以使淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的漏診率降低，以提高pN分期的準(zhǔn)確性。有時送檢的病理標(biāo)本脂肪組織較多，可采用溶脂法增加送檢淋巴結(jié)數(shù)量對準(zhǔn)確分期和提高生存率有利[5]。第6、7版UICC/TNM、AJCC分期系統(tǒng)表明，淋巴結(jié)的分期需要剔除淋巴結(jié)15枚以上[6]。另外，重視病理診斷中胃周脂肪網(wǎng)膜中脈管癌栓和神經(jīng)受累情況，其是判斷預(yù)后因素之一。在病理診斷中HER-2標(biāo)志物的檢測對預(yù)后和晚期胃癌靶向治療有很大指導(dǎo)作用[7]。

2.1.2 病理診斷在胃癌治療中的應(yīng)用:只有通過胃癌多學(xué)科診療，才能制定出最合適、個體化的治療方案。對可切除的胃癌仍首選標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)，同時圍手術(shù)綜合治療和微創(chuàng)手術(shù)治療也是胃癌MDT的關(guān)注點之一。胃癌治療決策需要腫瘤外科、消化內(nèi)科、影像科、腫瘤外科和病理科5個核心成員有效協(xié)作，在準(zhǔn)確術(shù)前和術(shù)后分期上，最終采取合理治療決策。

對內(nèi)鏡超聲提示cT1a(最大徑≤2cm、無潰瘍)的早期胃癌及病理診斷提示分化型病例，有EMR或ESD切除指征，且其安全性和可行性在國內(nèi)外都得到證實。對內(nèi)鏡切除標(biāo)本需要送檢病理科，病理診斷需要明確環(huán)周及基底切緣是否受累，若切緣活檢陽性則需要追加腹腔鏡或開腹手術(shù)治療[8]。對于進展期胃癌，在多學(xué)科診療下，通過MDT會議，針對不同的患者給予手術(shù)治療、放化療、靶向治療、根除HP治療和對癥支持治療等個體化的治療方式[9]。

2.2 病理診斷在肺癌中的應(yīng)用

2.2.1 病理診斷在肺癌診斷中的應(yīng)用： 肺癌MDT主要有呼吸內(nèi)科、心胸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科和病理科等專業(yè)人員組成[10]。MDT改進了肺癌的治療流程，并助于延長患者的生存期。

當(dāng)疑似肺癌病例時，需要病理學(xué)診斷明確，并盡可能獲得分子診斷，如ALK重排、表皮生長因子受體(EGFR)突變等，這些標(biāo)志物對選擇治療方式有重要的指導(dǎo)作用。目前，仍然存在僅依靠影像學(xué)診斷就開始治療的患者，也存在使用分子靶向治療前無分子診斷的情況，所以，迫切需要病理診斷來提高肺癌的確診率。MDT可提供最佳方式來獲取組織檢測，包括：纖支鏡氣管內(nèi)取材、刷檢、灌洗液、經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢和EBUS針吸活檢等，這需要內(nèi)科、外科、放射科、內(nèi)鏡中心和病理科等專家來共同做出決定。病理科醫(yī)生應(yīng)與臨床和影像科溝通，以便提高肺癌的診斷水平。在冷凍切片上，病理醫(yī)生很難區(qū)分新增原位癌(AIS)非典型腺瘤樣增生(AAH)、微小浸潤性腺癌(MIA)，而病理診斷直接關(guān)系手術(shù)方式及范圍，這就要結(jié)合影像學(xué)知識做出準(zhǔn)確判斷，如表現(xiàn)為部分實質(zhì)性結(jié)節(jié)，有助于MIA的診斷，純磨玻璃影有助于診斷為AAH或AIS。MDT通過不同學(xué)科參與，確保診斷準(zhǔn)確率最大化，降低轉(zhuǎn)移或損傷過大的風(fēng)險。

一旦經(jīng)過病理學(xué)確診后，就要明確分期，以便判斷預(yù)后，并做出個體化治療方案。MDT通過多學(xué)科診療模式，采取合適的檢查手段使分期更加準(zhǔn)確，有助于患者的最大受益[11]。

病理診斷在肺癌TNM分其中具有很大的價值。在內(nèi)鏡中心、外科、影像科多學(xué)科協(xié)助下，活檢標(biāo)本病理科必須全部取材，局部手術(shù)肺切除標(biāo)本，需要記錄大小及胸膜表面情況；垂直切緣取材并描述腫塊大小，有無缺血壞死、空洞形成及腫塊邊緣與切緣的距離；肺葉及全葉切除標(biāo)本應(yīng)檢查氣道、胸膜、肺實質(zhì)、血管和淋巴結(jié)，取支氣管、胸膜及血管切緣取材觀察，全肺查找肺門淋巴結(jié)。N2淋巴結(jié)由外科醫(yī)生進行分組單獨送檢；對于附帶N2淋巴結(jié)的肺切除標(biāo)本應(yīng)當(dāng)根據(jù)部位分組，所有肉眼陽性的淋巴結(jié)部分送檢，所有肉眼陰性的淋巴結(jié)都要完整送檢。病理診斷中的腫瘤部位、大小、肺癌病理學(xué)分型、分級、切緣組織學(xué)評價、胸膜累及情況、血管、淋巴管、周圍神經(jīng)浸潤情況，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是TNM分期的重要依據(jù)。在一些鑒別上，可采用免疫組化檢測，如腺癌重點篩查TTF-1和CK7，鱗細(xì)胞癌重點篩查CK516、CK14和p63。另外，檢測HER2、p53、EGF、TOP2A、Ki67和PCNA對于用藥及預(yù)后有指導(dǎo)作用。

2.2.2 病理診斷在肺癌治療中的應(yīng)用： 肺癌的發(fā)生是多基因、多階段的動態(tài)過程，由于每個患者的情況不同，需要通過MDT討論，制定個體化的治療方案。有研究證明，NSCLC晚期患者生命質(zhì)量改善導(dǎo)致生存期延長。

由于近在肺癌化療上進展，病理診斷中的肺癌分型對治療極其重要，比如，免疫組織化學(xué)技術(shù)要把NSCLC盡可能分為傾向鱗狀細(xì)胞癌或傾向腺癌，以便選擇靶向藥物治療。晚期肺腺癌對抗血管內(nèi)皮生長藥物貝伐單抗和多靶點抗葉酸藥培美曲塞治療仍有效，而鱗狀細(xì)胞癌病例對藥物培美曲塞的療效沒腺癌明顯，更嚴(yán)重的是貝伐單抗可導(dǎo)致鱗狀細(xì)胞癌患者出現(xiàn)致命性的大出血。另外，對晚期肺腺癌患者要檢測表皮生長因子受體(EGFR)的基因是否突變，因為EGFR基因突變患者用酪氨酸激酶抑制劑(TKI)吉非替尼或厄洛替尼治療均有明顯療效，且生存期明顯延長與對照組相比。病理診斷中的分子標(biāo)志物檢測對肺腺癌評估和治療有重要作用，除了檢測EGFR基因突變外，EGFR基因擴增、KRAS基因突變的檢測對藥物反應(yīng)有預(yù)測的價值。有資料表明，印戎細(xì)胞數(shù)>10%的以實性為主的腺癌中表達(dá)EML4-ALK基因高達(dá)56%，ALK抑制劑克立唑替尼 對ELM4-ALK易位的肺腺癌有效。

3 MDT有益于提高醫(yī)生診療能力和科研能力

MDT通過多學(xué)科平臺，促進不同學(xué)科間醫(yī)生學(xué)習(xí)與合作，有利同行之間進行交流溝通，以及促進對其他學(xué)科領(lǐng)域的了解，使醫(yī)生視野開闊，對疑難病癥的處理和研究更全面，同時MDT模式不僅僅使患者受益，也有利于醫(yī)生開展學(xué)術(shù)研究，拓展科研思路和激發(fā)創(chuàng)新潛能。病理醫(yī)生作為MDT 的主要成員，積極參加MDT討論，利于解決臨床診療過程中碰到的難題，使患者獲得最大限度的受益，反過來MDT 也促進病理科和其他成員科室的發(fā)展。