創面轉移姑息療法聯合攣縮松解術修復痙攣性截癱并髖部壓瘡

唐列云 陸樹良

1 湖南省榮軍醫院創面修復科，湖南省長沙市 410119； 2 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院

壓瘡又稱壓力性損傷、褥瘡，是指由于皮膚或深部軟組織由于強和/或持久的壓力，或者復合有剪切力作用而發生在骨隆突處，或與醫療器械或其他器具相關的局部組織損傷。髖部壓瘡(4期)是痙攣性截癱患者嚴重并發癥。雖然壓瘡不會立即威脅生命，但因經久不愈，嚴重影響患者原發病康復和生活質量，給家庭帶來沉重負擔，少數可發生潰瘍癌變，嚴重者危及患者生命。為此，本文選取12例痙攣性截癱并髖部壓瘡(4期)患者，采用創面轉移姑息療法聯合關節攣縮松解術進行治療，觀察其療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月—2017年6月應用創面轉移姑息療法聯合關節攣縮松解術修復痙攣性截癱并髖部壓瘡(4期)患者12例，其中男10例，女2例；年齡42～90歲，平均年齡67.5歲；病程5～30年，平均病程10.6年；創面大小6cm×8cm～10cm×12cm。

1.2 治療方法 手術需分三個階段進行：第一階段行創面床準備，經清創及VSD技術，控制創面感染、培養新鮮肉芽組織，第二階段采用鄰近皮瓣修復壓瘡創面，曠置皮瓣供區創面，第三階段聯合關節攣縮松解術，采用整形縫合修復皮瓣供區創面。

1.2.1 創面床準備：早期應用抗生素，同時創面取樣進行細菌培養及藥敏試驗，盡早依據藥敏試驗結果調整抗生素，加強支持治療，待全身情況穩定后，徹底清除壞死及硬化組織，直至暴露出新鮮組織為止，然后聯合VSD覆蓋全部創面。術后常規負壓引流，需經常檢查負壓狀況，保持引流通暢，防止并及時處理引流管的堵塞。通常創面應用VSD每次維持5～7d，待創面肉芽組織生長新鮮時即為修復創面的最佳時期。

1.2.2 鄰近皮瓣修復壓瘡創面，曠置皮瓣供區創面：在擬行皮瓣移植前拆除VSD，再次搔刮創面。根據創面部位、范圍、深部及鄰近組織情況，選擇合適的鄰近皮瓣修復壓瘡創面；在兼顧皮瓣血運前提下，可運用多個鄰近皮瓣，最大限度覆蓋壓瘡創面，皮瓣僅與壓瘡創面皮緣間斷縫合，VSD覆蓋皮瓣及供皮區新鮮創面，供皮區創面皮緣與同側VSD邊緣間斷縫合，半透性薄膜粘貼固定VSD裝置，以不漏氣為度。若創面缺損較深，肉芽生長不平整需在皮瓣下放置負壓引流管。

1.2.3 聯合關節攣縮松解術，采用整形縫合技術修復皮瓣供區創面：一期手術術后14～18d，皮瓣血運良好，壓瘡創面順利愈合，曠置的供皮區創面聯合髖膝關節攣縮松解術，緩解髖部張力，采用V-Y形、Z形、O-Z形等多種整形縫合技術直接縫合。

1.2.4 術后處理：VSD覆蓋創面，術后傷口不需換藥，注意保持負壓引流通暢，調整合適的負壓值(-10～-30kPa)并穩定，防止皮瓣受壓或與創面貼合不良，密切觀察VSD密封是否有效。如果發現引流管道塌陷、折曲，堵塞、漏氣導致負壓失效及負壓膜下積液等問題時，應及時更換或重新貼膜封閉。為避免負壓泡沫敷料內孔隙堵塞及過早干固，術后應用生理鹽水沖洗；避免創面受壓，加強營養與支持治療，及時發現并有效處理各種并發癥。術后5～7d更換VSD，24h負壓引流管引流液≤5ml后予以拔出。術后14～21d，根據創面愈合情況及時拆線。

2 結果

本組12例痙攣性截癱并髖部壓瘡(4期)患者，經手術清創結合VSD治療2.6次/例(1～4次/例)，平均15.8d(12～24d)后，創面床準備良好；再次清創后應用鄰近皮瓣聯合VSD修復壓瘡創面，手術后平均16.6d(14～23d)，后期聯合髖膝關節攣縮松解術，應用整形縫合術修復皮瓣供區創面。12例鄰近皮瓣全部成活，整形縫合處無裂開，1例皮瓣遠端邊緣部分壞死，經積極換藥后創面愈合。平均術后隨訪6～24個月，平均隨訪12.8個月，皮瓣移植區及供皮區組織均成活且質地良好、外觀滿意，未復發。

3 討論

壓瘡又稱壓力性損傷、褥瘡，是指皮膚或深部軟組織由于強和/或持久的壓力，或者復合有剪切力作用而發生在骨隆突處，或與醫療器械或其他器具相關，局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，組織破壞和壞死。壓瘡4期最嚴重，全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，創面可布滿壞死組織和焦痂，通常存在瘺管和隧道，甚至潰瘍深及肌肉和支持系統(如筋膜、肌腱、關節囊等)而并發骨髓炎[1]。截癱是壓瘡患者發生的高危因素，如果預防措施缺乏，受創后2年將有35%～40%的截癱患者出現不同程度的壓瘡。而痙攣性截癱并發下肢肌肉萎縮、肌張力增高、關節屈曲攣縮，髖部張力增高，痙攣嚴重者，下肢呈剪刀交叉，使患者的翻身、大小便等護理受到嚴重影響導致皮膚潮濕，污染，髖部骨隆突處皮膚壓力增高，易發深度壓瘡，難治愈，易復發[2]。雖然壓瘡不會立即威脅生命，但因經久不愈，嚴重影響患者原發病康復和生活質量，也給家庭帶來沉重的精神，護理與經濟負擔，少數可發生創面癌變，嚴重者危及生命。因此，如何加快截癱患者壓瘡的愈合速度，預防復發，是我們面臨的重要難題。

髖部壓瘡(4期)是痙攣性截癱患者嚴重并發癥。常規的清創換藥及物理治療對大面積4期壓瘡難以有效修復。采用游離皮瓣及軸型皮瓣修復，手術創傷、難度及風險大，由于痙攣性截癱患者髖部攣縮，纖維化，硬化，局部張力大，創面周圍血運差以及患者不自主的陣發性痙攣發作，皮瓣壞死風險明顯增加，易給患者帶來更大的傷害。髖部壓瘡皮瓣供區鄰近坐骨結節區，一期縫合增加鄰近皮瓣張力，影響皮瓣移植區壓瘡愈合；游離植皮，不耐磨，增加壓瘡復發率。因此，如何采用簡便有效方法修復壓瘡，減少或避免并發癥的發生，縮短愈合時間，降低復發率，是臨床面臨的棘手問題[3]。

為此，本組12例痙攣性截癱并髖部壓瘡(4期)患者，采用創面轉移姑息療法聯合關節攣縮松解術進行治療，利用創面轉移姑息療法將難愈合的壓瘡慢性創面轉為易治療的皮瓣供區新鮮創面，采用鄰近皮瓣修復壓瘡創面，因皮瓣色澤、厚度、柔軟度均與受區近似，手術操作比較簡單，創傷小，不增加遠位新的創面。皮瓣可即時直接轉移，手術多可一次完成不需斷蒂，創面面積大可應用多個鄰近皮瓣修復，效果理想，創面愈合時間明顯縮短。轉位后曠置皮瓣供區創面，覆蓋VSD彈性固定，避免創面皮緣過度回縮，后期聯合髖膝關節攣縮松解術充分降低髖部張力，延遲縫合，避免因供區創面一期縫合及患者不自主的陣發性痙攣發作增加鄰近皮瓣張力，充分保證鄰近皮瓣的血運，同時緩解了痙攣強迫體位導致的翻身、大小便等護理難題，盡可能減少不利于壓瘡愈合的因素，促進創面順利愈合。

總之，對痙攣性截癱并髖部壓瘡(4期)修復，前期創面床準備充分后應用鄰近皮瓣修復壓瘡創面及VSD覆蓋曠置皮瓣供區創面，其中鄰近皮瓣不僅對深部裸露的骨、肌腱等組織有良好覆蓋，而且移植皮瓣的耐磨性強，手術操作簡單，創傷小[4]。同時曠置皮瓣供區創面，不影響移植皮瓣血運，成活率高，將復雜的慢性創面轉為簡單的新鮮創面，后期聯合關節攣縮松解術充分降低創面局部壓力及張力，利于皮瓣供區創面縫合；矯正關節攣縮畸形，方便護理患者，降低髖部壓瘡復發率[5]，該方法為痙攣性截癱并髖部壓瘡修復提供了一個行之有效的修復方法，適合各級醫院推廣應用。