臨床藥師關于一例高血壓患者的用藥方案分析

金旭輝，雷建正

河南省寶豐縣人民醫院，河南 平頂山 467400

當前, 我國高血壓患患者數已達2.7億。高血壓患者多數需要長期服藥，如此龐大的高血壓人群，降壓藥物的合理應用成為治療高血壓的關鍵。本文通過臨床藥師對一例高血壓患者治療方案的監護與調整，分析高血壓患者的藥物治療策略及高血壓患者的慢病管理策略[1]。

1 病例介紹

患者女性，69歲，以“間斷頭暈、心悸1年余”為主訴入院?，F病史:1年余前，無明顯誘因出現頭暈、心悸，無胸悶、胸痛，就診于當地醫院，當時測血壓值160/85mmHg，服用復方利血平片后，癥狀好轉。此后上述癥狀間斷發作，特點同前，每次發作時測血壓均偏高，期間最高190/90mmHg?；颊哂诎肽昵伴g斷服用吲噠帕胺片降壓，血壓控制不平穩。一月余前，上述癥狀頻繁發作，伴血壓上升，患者開始連續服用吲達帕胺片降壓，上述癥狀緩解，但時有反復。7d前，無明顯誘因上述癥狀再次發作，特點同前，伴惡心、口干、多尿，余伴隨癥狀同前，口服吲噠帕胺片，癥狀不緩解，改為硝苯地平緩釋片，每天1次，血壓控制不理想。后由每天1次、每次1片逐漸加量到每天3次，每次1片，效果仍不佳，今為求進一步診治，遂來我院，門診以“高血壓病 高血壓心臟病”收入我科?；颊咦园l病來，神志清，精神可，飲食可，睡眠可，大、小便正常，體重無明顯變化。

體溫36.4℃，脈搏72次/分，呼吸22次/分，血壓l52/86mmHg。血生化：鉀4.90mmol/L，鈉135mmol/L，鈣2.16mmol/L，CO224.5mmol/L，乳酸脫氫酶942U/L。心電圖示：下壁異常Q波。凝血功能：凝血酶原時間11.0s(參考值10～15s)，凝血酶原活動度161↑(參考值70～130)。

入院診斷及主要診斷要點：①高血壓病，高血壓性心臟?。虎诠谛牟。?/p>

初始治療方案：單硝酸異山梨酯注射液5mL+5%葡萄糖注射液250mL+胰島素注射液4IU qd ivgtt；長春西汀注射液4mL(40mg)+5%葡萄糖注射液250mL qd ivgtt；阿司匹林腸溶片100mg qd po；瑞舒伐他汀鈣片5mg qd po；阿替洛爾25mg bid po；貝尼地平2mg qd po；坎地沙坦酯片8mg qd po。

3 初始治療方案分析

3.1 降壓治療該患者合并高脂血癥，根據指南，可以應用ACEI(或ARB)+噻嗪類利尿劑、ACEI(或ARB)+CCB類、CCB類+噻嗪類利尿劑聯合方案。該患者采用的是小劑量的貝尼地平片2mg(1次/d)和小劑量的坎地沙坦酯片8mg(1次/d)聯合降壓治療方案。該方案中CCB和ARB都可使外周血管阻力減少，具有協同降壓的作用[2]。且該方案對血糖和脂質代謝無不良影響。一項較早進行的以DBP(≥90mmHg)為入選標準的降壓治療試驗顯示，DBP每降低5mmHg(SBP降低10mmHg)可使腦卒中和缺血性心臟病的風險分別降低40%和14%。且該患者用的是小劑量聯合的方案，即達到降壓的目的，又減少不良反應。臨床藥師認為該患者初始降壓方案是合理的。

3.2 調脂治療該患者采用的是瑞舒伐他汀鈣片5mg(1次/晚)的調脂方案。血脂異常是動脈粥樣硬化性疾病的重要危險因素，高血壓伴有血脂異常顯著增加心血管疾病危險?！吨袊扇搜惓７乐沃改稀窂娬{了高血壓對血脂異常患者心血管綜合危險分層的重要性。ALLHAT和ASCOT試驗評估了合用他汀類藥物治療高血壓患者的療效。ASCOT試驗結果顯示，調脂治療是有益的，作為一級預防和二級預防分別使腦卒中風險降低15%和30%[3]。

他汀類藥物主要降低總膽固醇(total cholesterol，TC)和低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol levels，LDL-C)水平，兼降三酰甘油(triglyceride，TG)，以及不同程度地提高高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol levels，HDL-C)水平。根據《中國成人血脂異常防治指南》，該患者的LDL-C應降到2.07mmol/L以下。臨床藥師認為選用瑞舒伐他汀調脂治療是合理的。但是根據《中國成人血脂異常防治指南》，該患者血脂需要降低45%才能達標。而降低45%需要的瑞舒伐他汀的劑量應該是10mg, 所以該患者的劑量偏小。應該以10mg的起始劑量進行治療，一段時間后復查血脂，達標后以5mg的維持劑量繼續應用。

3.3 抗血小板聚集治療該患者采用的是阿司匹林腸溶片100mg(1次/d)的方案。該患者存在老年、絕經女性、高血壓病等血管疾病危險因素，且低密度脂蛋白高，符合阿司匹林一級預防的指征。臨床藥師認為該患者應用小劑量的阿司匹林抗血小板聚集是有依據的。

3.4 擴冠治療該患者采用的是單硝酸異山梨酯注射液5mL+5%葡萄糖注射液250mL qd ivgtt 治療方案。單硝酸異山梨酯用于冠心病的長期治療和心絞痛的預防。單硝酸異山梨酯注射液的起效時間是60～90min，消除半衰期為240～300min。而單硝酸異山梨酯片起效時間是30～60min，這種注射劑型的起效、達峰和達穩態時間亦明顯延遲于同等劑量的口服制劑[4]，因此，單硝酸異山梨酯靜脈劑型缺乏合理性，應予以摒棄。臨床藥師認為選用該藥是不合理的，可以選擇單硝酸異山梨酯片或單硝酸異山梨酯緩釋片。

3.5 活血化瘀治療該患者采用的是長春西丁注射液4mL+5%葡萄糖注射液250mL qd ivgtt 的治療方案。長春西丁為腦血管擴張藥，能抑制磷酸二酯酶活性，增加血管平滑肌松馳的信號cGMP的作用，選擇性地增加腦血流量，此外還能抑制血小板凝集，降低人體血液黏度。主要用于改善腦梗死后遺癥、腦出血后遺癥、腦動脈硬化癥等誘發的各種癥狀。該患者神志清、精神可，無腦血管病相關癥狀，臨床藥師認為應用該藥無明確指征。而且長春西汀注射液體外溶血實驗顯示，輸液中長春西汀含量不得超過0.06mg/mL，否則有溶血的可能。該患者應用4mL, 相當于長春西丁40mg.溶于250mL糖水中，濃度為0.16mg/mL，是體外溶血濃度的2倍多，需要密切監測凝血功能。

3.6 控制心率治療該患者應用的是阿替洛爾25mg(2次/d)的治療方案。β受體阻滯劑可明顯抑制交感神經及腎素-血管緊張素系統的過度激活，降低血漿加壓素水平，改善血流動力學異常，抑制心室重構，從而達到減輕心肌損傷的目的。該患者血壓高，患者入院時心率72次/分，心率可，且不伴有心衰、心律失常等表現。該患者已經應用了貝尼地平片聯合坎地沙坦酯片降壓，且該患者入院時血壓為152mmHg，可以先用二聯降壓藥治療。因此，臨床藥師覺得對該患者應用阿替洛爾的指征不明確。

4 住院期間用藥醫囑變化情況

4.1 入院第2天患者訴清晨頭暈，無胸悶、心悸、乏力等不適。飲食、睡眠、大小便正常。查體：體溫36.5℃，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg，神志清、精神可。

診療經過：患者訴頭暈，早上測量血壓偏高，醫師擬將貝尼地平片改為每天2次服用。藥師提出，根據高血壓防治指南，該藥物的服用方法是每天1次，如果需要調整該藥劑量，改為貝尼地平4mg，1次/d，更為合理。醫生采納了藥師的建議。

分析與監護：患者訴頭暈可能是血壓仍偏高引起。臨床藥師通過與醫生的溝通，醫生采納了自己的建議，使降壓藥物應用的更合理。

4.2 入院第4天患者訴頭部緊縮感無減輕。查體：體溫36.5℃，脈搏71次/分，呼吸19次/分，血壓145/78mmHg，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。

診療經過：患者白天血壓仍偏高。有頭皮緊縮感。今天加用氫氯噻嗪25mg qd po聯合降壓。

分析與監護：患者今天仍有頭部不適感。由于患者血壓控制不理想，今天加用氫氯噻嗪片聯合降壓?；颊哳^部不適感也可能是由單硝酸異山梨注射液[4]引起或者是長春西丁注射液引起。告知患者留意頭部不適感發生的時間，并調整好自己的心態，低鹽低脂飲食。嚴密監測血壓，防止低血壓的發生。

該患者用貝尼地平片、坎地沙坦酯片聯合降壓，還應用有阿替洛爾和硝酸酯類影響血壓的藥物，需要密切監測血壓?；颊邞玫挠袉蜗跛岙惿嚼骢プ⑸湟?，該藥物可引起患者頭疼、頭部不適。需密切觀察。阿托伐他汀鈣用藥期間應定期檢查患者肝功能。應用阿司匹林需要關注是否有胃腸道反應。該患者使用長春西汀注射液，濃度過大，需要密切觀察或者調整濃度?；颊邞糜邪⑻媛鍫?，該藥降低心室率的作用較強，需觀察心率變化，心率低于60次/分時需要停藥。

5 藥師體會

藥師要對患者情況和整個治療方案有一個整體的評估。該患者血壓應該控制到什么程度，該患者冠心病的診斷不明確，應該用哪些藥物，做哪些檢查去明確診斷，這些都要結合患者做出評估。

藥師要熟悉患者用的每一種藥物，以便觀察藥物對患者的影響。該患者的降壓方案是CCB聯合ARB，兩種藥物聯合降壓屬于一線聯合方案。理論上降壓效果應該可以，但該患者降壓效果不明顯。當需要加量時，我們要了解到貝尼地平的服用方法，每日1次服用即可維持24h的降壓效果，所以需要增加單次的給藥劑量，而不是增加給藥次數[5]。在醫生開具每日2次貝尼地平時，臨床藥師及時提出了自己的觀點，醫生采用了臨床藥師的觀點。

藥師要多與患者進行溝通。藥師與患者溝通有很多的好處，通過溝通，了解治療效果，關注不良反應，進行用藥監護。通過溝通，也可以消除患者的不安情緒，增強患者的治療信心。

藥師要多與管床醫生溝通，陳述自己對整個治療方案的認識與見解，以彌補醫生可能存在的因藥學知識不全面而發生的用藥錯誤。針對該患者，臨床藥師認為貝尼地平用法不合適，提出觀點后得到了醫生認可。但是，關于阿替洛爾的使用、長春西汀、單硝酸異山梨酯注射液的使用，臨床醫師沒有提出自己的意見，屬于溝通不到位。

6 結語

臨床藥師需要參與到藥物治療過程中去，發揮臨床藥師的作用[6]。作為臨床藥師，我們必須肯定自己的價值，敢于在用藥方面提出自己的意見與建議。我們更要能發現自己的不足，不斷學習，充實自己，樹立“以患者為中心，以提升對患者服務質量為己任”的理念。針對高血壓等慢病患者，臨床藥師也要積極參與到慢病管理中，為慢病患者合理用藥提供技術支持。