破解醫保控費障礙的法經濟學研究

□ 冀中慧 JI Zhong-hui 王楠 WANG Nan

基本醫療保險制度在集政府、單位和個人之力解決患者的看病難問題中發揮著積極的作用，隨著實踐的不斷深入，現有的醫療保險制度已經暴露出諸多缺陷——看病貴是亟待解決的問題。為此，2017 年國務院及多部委發布多項文件，旨在解決醫療事業中的費用不合理問題。文件提出多項舉措，其中解決費用過高問題的核心和關鍵是推行醫?？刭M。

問題的提出

醫保控費是將計劃經濟體制下依靠政府定價的機制改革為在以市場經濟為基礎的現狀下，醫保支付方和醫藥服務提供方的協商定價機制。醫療保險機構和醫院本應承擔起共同保障參保人員人身和財產權利的職責，并確保醫保資金惠及更多的人，但現在醫保和醫院的關系卻被人們形象地稱之為“貓和老鼠”的關系——醫院盡可能地多從醫保方獲取資金。控費實施后醫生的薪酬與其收益沒有關系，這與長期以來醫生薪酬與醫院效益掛鉤、醫院通過提供醫療服務和藥品銷售獲得效益的體制格格不入，因此，在實施的醫?？刭M中，醫院利益維護與醫療成本的下降成為此項改革的最大障礙。

形成原因

表面上看，醫?？刭M障礙是醫療領域的一種經濟利益分配問題，但從實質上看是由于法律規定缺位以及現實操作混亂所引起的關涉全民福利的一種嚴重的社會問題。

1.法律漏洞。我國《社會保險法》是2010 年10 月28 日通過，2011 年7 月1 日起施行的。該法是醫療保險領域具有現實指導意義和最高效力的法律，但其在實踐中所能夠發揮出的作用卻微乎其微。其作用有限的原因主要表現在以下幾方面：

1.1 法律規定落后?！渡鐣ｋU法》第29 條規定：參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。該條只是原則性的規定了機構和經營單位直接結算的義務，卻沒有涉及具體的結算時間。

眾所周知，醫療費用的支付方式作為資金的流向途徑關系到醫療費用的整體控制，直接決定著醫療保險資金的實際效用和發揮作用的程度；影響醫療保險體制的可持續和有序健康的發展；倘若醫療成本不能有效控制，醫保非但不能發揮保障民生、維護社會穩定的重要作用，而且將會成為國家和社會的沉重負擔，給經濟的有序運行帶來不可估量的巨大障礙。

實踐中，我國大多數醫院推行按服務項目付費的后付制支付方式，該制度下醫院根據病人的病情采取相應的醫療措施，記錄病人享用醫療服務的項目和收費標準，門診費用從醫?？ㄖ袆潛?，住院費用則可通過醫療保險經辦機構進行結算[1]。患者的醫療服務各個項目的費用是確定醫療保險最終報銷費用的最原始依據，也是制定收費標準、進行項目成本核算和進行收費調整的依據。雖然法規、規章及一些具體文件對每一項目都規定有明確的收費標準，但是具體到對每一病種，醫院到底應該采用哪些項目，整個醫療診療過程中應使用哪些項目都不能達成共識，也缺乏統一的規范；醫療保險機構作為醫療保險的第三方，在醫療服務發生后會對供方進行事后補償，而這種事后補償機制會誘導作為醫療服務提供者的醫院為了維持自身的經濟利益，提高醫院效益而對患者提供過度的醫療服務，開具過多的醫療藥品，直接導致醫療成本的極度攀升。后付制支付模式導致醫療成本攀升的方式主要表現在：第一、大處方和高價藥，據統計，醫院收入的60%來自于藥品銷售。第二、儀器檢查，與藥品銷售相比，儀器檢查是一次性支付成本而長期受益，所以儀器檢查費用也是醫院收入的主要來源[2]。同種病不同醫院會給出不一樣的檢查項目，進而也會影響到醫療價格和花費上的差異。

1.2 法律規定缺乏可操作性。根據我國《社會保險法》63 條的規定：基本醫療保險基金將逐步實行省級統籌。這只是一種號召性和原則性的法律規定；到目前為止，醫療保險也僅能在我國大部分地區實現市一級統籌?，F實情況卻是醫療保險跨地區結算在生活中經常出現，比如出差、旅游時突發急性病需要異地就醫，病人為了尋求更好的醫療技術也可能主動尋求異地就醫，人口的中短期流動、工作崗位在參保地之外人員的異地醫療，長期異地安置的離退休人員異地就醫問題等?，F階段醫保統籌層次過低，無形中把異地就醫人員數量和服務數量放大。全國性的異地就醫管理框架和協調機制的缺失，目前我國各地異地就醫結算的做法普遍是參保人在異地就醫后先與異地醫療機構結算，并墊付所花費的醫療費用，再憑借相關就醫材料和單據回到參保地醫療保險經辦機構進行報銷[3]。這種報銷方式手續繁瑣、報銷周期較長、給個人造成一定的經濟負擔，加之很難形成一個統一的報銷標準，不同地區由于經濟發展水平和醫療條件的差異，往往是各自為政，在醫保政策、起付線、封頂線、報銷比例等方面差異巨大，這就為醫保控費的有效推行設置了巨大障礙。

2.現實困境。醫療保險作為社會保障制度的重要組成部分，現如今面臨著醫保基金收支不平衡、支出過大，醫療費用和報銷比例增大，由于市場失靈而引起的醫患雙方力量不對等、信息不對稱等問題。

2.1 對于衛生行政部門而言，推動醫療保險付費方式改革的主要目標是完善公立醫院補償機制。改革后的社會保障部門負責醫療保險，而醫療機構只負責醫療服務。這一方面會使衛生行政部門對于醫療機構的管理只重視對醫療服務的補償而忽視醫療費用的控制，從而增加了控制醫療費用的難度；另一方面是此項改革后可能出現醫療服務買賣雙方的協調機制的缺失，導致醫療保險付費方式與醫療機構改革步伐的失調。從醫療保險部門角度分析，推行醫療保險付費方式改革的主要目標是控制醫療費用。由于醫療保險部門只負責管理醫?；?，不負責管理醫療機構，使其將關注重心放在醫保基金的收支結余而忽視醫療服務的質量管理。這樣，將醫療保險付費方式改革簡化為控費方式改革，必然會導致醫保機構和醫療機構之間的利益沖突，造成控制醫療費用和保障醫療質量之間的顧此失彼[4]。

2.2 對于醫療保險的購買方而言，當疾病發生時，病急投醫，往往是聽從醫生安排；加之，對于各種醫療服務以及藥品價格也沒有一個衡量標準；對于患者家人來說，是盡自己的最大努力為患者提供最權威最有用的醫療服務，服用效果最好而副作用最小的藥品，這都在無形之中推高了藥品的價格，也同時加重了醫療保險購買方和醫療保險基金的負擔。

如何完善

1.法律和制度建設。經濟基礎決定上層建筑，上層建筑對經濟基礎具有能動的反作用。社會保險法以保障全社會利益為本位，這就決定了醫?？刭M必須以保護醫保資金為第一要務，但醫院醫生的效益也同樣不能夠忽視，因此就需要從法律和制度層面予以嚴格規定。

1.1 探索多元支付方式。要勇于探索，篩選出與各地實際情況相適合的支付方式，有序推進單病種的醫療費用測算，界定科學的適用癥檢查治療流程，遏制醫療費用的不合理增長，對諸如開大處方，過度檢查等誘導需求的行為最大限度地予以遏制。我們要勇于吸取他國經驗，努力探索多元化的支付方式，做到各種支付方式間的相互配合相互協作，去劣存優，以期達到良好成效。以預付制支付方式為例，其將各服務項目費用打包成給醫療服務提供方的定額收費，這樣就能使醫務人員參與到醫療保險管理中，將其利益獲取與醫療服務過程聯系起來能起到有效控制醫療費用過度增長的作用。這使得醫院承擔起了提供醫療服務和進行經濟管理的雙重職能，促使其在經費范圍內精打細算，合理使用醫療資源，在保證服務供給和服務質量的前提下做到控制費用[5]。

需要注意的是，在醫療保險付費方式改革的推進過程中，要處理好醫療費用控制和保障醫療質量的關系。一方面，要處理好社會保障與衛生行政兩個部門之間的分工與合作，社會保障部門負責控制醫療費用，衛生行政部門負責監管醫療質量；另一方面要強化醫療保險購買者角色，改革醫療保險經辦機制，提升醫保機構控制醫療費用和保障醫療質量的動力[6]。

1.2 完善異地就醫結算機制。異地就醫不僅涉及醫保制度的參保政策、待遇政策和基金管理、醫療服務管理政策以及經辦管理能力等各個方面，很大程度也涉及醫保制度改革前后債務的處理問題。雖然我國《社會保障法》中明確規定要建立異地就醫結算機制，但要想建立大統籌的異地就醫機制仍需時間。在實現異地就醫實時結算之前，要鼓勵開展雙方乃至多方的異地就醫結算合作，方便參保人的異地就醫。異地就醫結算多是以受托付款的方式結算，經審核后的醫療費用由就醫地醫保結算機構先行墊付應該由統籌基金和個人賬戶支付的費用。為進一步降低醫療成本，加強醫保資金監管，可以建立異地協查機制，避免糾紛，就醫地醫療保險經辦機構對參保人員異地就醫發生的費用進行審核，扣除不合理費用，確保醫療保險基金的合理支出。

2.完善相關配套機制。醫療保險支付方式的改革涉及衛生系統領域的諸多層面，涉及各方利益的調整和醫療行為以及醫療服務模式的轉變，改革的過程更是需要有多種多樣的配套措施和制度的支撐。醫?？刭M關系重大，要想打贏這一攻堅戰需要我們不斷地在實踐中研究和嘗試、探索新思路、運用新方法、采納新舉措。

2.1 完善區域衛生規劃和公立醫院補償機制，建立與實踐統一的診療規范體系和疾病分類體系，探索建設符合我國社會發展要求的動態醫療保險定點協議和科學的臨床路徑，要注意信息的披露與公示，促使醫療機構間進行良性有益的競爭，為醫療行為的規范和支付標準的制定提供科學依據。

2.2 醫院領導要對醫保控費予以高度重視。醫院應當建立醫?？刭M領導管理組，主要工作重心是醫院醫保管理規章制度的制定和指標考核標準的落實，實現眾多層次協調、大領域覆蓋監控和分層級階段落實的實時動態管理機制。(1)建立健全醫療保險質量管理體系和質量考核標準，把醫保各項目的管理指標有序下達到各臨床科室，使各科室、每位臨床醫生都能夠及時掌握經濟運行狀況，明晰醫保控費目標，合理有效地控制醫保費用，責任到人，把質量管理和控費體系的建立落實到臨床各個科室和每位醫生。在此項改革基礎上，醫院進一步實行月考核、季平衡、年總結的考核辦法以及獎懲措施。(2)加強對醫務人員的培訓，強化醫保知識的學習。醫保辦每年要對新入職的職員進行醫保知識的培訓，并與各科室主任就醫保經濟運行情況進行定期或不定期的交流、溝通、指導，要把舉辦醫保管理問題講座常態化，做到全體醫務人員都能對醫?？刭M指標和項目有清晰的認識和準確的把握，真正把醫療費用的“控制”落實到具體工作中去，進而有效降低患者因為缺乏對醫保政策信息了解以及對醫療保險的過高期望而導致的醫療糾紛。

2.3 探索建立信息化的數據分析系統。建設信息化的自動審核和智能數據挖掘分析系統的好處在于：(1)信息化可保證審核高效性。通過信息化手段可保證絕大多數的單據得以審核，克服人員抽查不全面的弊端，與此同時還能減輕人員的負擔。(2)信息化可保證監控實效性。將信息化延伸到整個地區的所有機構，延伸到科室，醫務人員、參保人員及對所有發生的醫療就診行為實現實時監控。(3)信息化可保證監控準確性。通過臨床知識庫以及政策規則庫可以實現對醫療行為的專業化評價，以此能夠增加審核的專業性、準確性和審核程序的透明化，這對于增加決策的科學性也作用巨大。

結語

解決醫?？刭M問題是當前醫療領域的重大挑戰，其障礙的背后是經濟利益的沖突和法律制度的缺失，有效合理地攻克這一難關尚需時日，但只要能夠穩扎穩打逐步推進，守住法律的底線和恪守服務人民的宗旨，絕對能夠讓醫?？刭M造福廣大人民。