基于智能審核平臺的醫療服務價格精益化管理實踐

□ 余佳妍 YU Jia-Yan 祖學亮 ZU Xue-Liang*

隨著醫療保險管理稽查的加強，醫保主管部門已經全面啟用了醫保審核系統，對醫務人員的診療行為進行事中監控和事后審核。由于醫院建立的醫生工作站尚未與醫保審核系統全面對接，無法設置診療項目事前預警提示和重點監控項目提示標識，提醒醫生合理用藥、合理開具檢查和治療項目，將醫保拒付費用項目控制在診療行為發生之前[1]。為進一步規范醫務人員診療行為，加強事前、事中診療費用合規控制，落實價格精細化管理，醫院利用“防呆”策略，研發設計了“在院病人費用智能預警審核系統”，提高了醫院內部費用合規復核工作效率，有效降低了醫院物價及醫保政策違規風險。

系統設計原則與主要功能模塊

醫療服務費用智能審核系統利用信息化手段和技術，對費用的“事中”審核環節進行規范化、標準化、智能化管理[2]。該系統的設計原則為安全、智能、高效、便捷，具有靈活性、適應性和實用性等特點。智能輔助審核系統具有定點自動初審、出具審核報告、人工復審等信息化管理功能。

醫院開發的實時在線費用智能審核系統，包括審核規則管理、實時監控預警、核查任務執行、監控數據分析等四個功能模塊。涵蓋預警條件和規則設置、批量問題篩查與核實、個性化自動重審管理、醫院相關系統銜接與調取、核查問題處理與執行、稽核過程查詢與報表等六個模塊。

預警條件設置與審核處理

1.允許管理人員自定義預警條件和審核規則。由醫院價格主管部門指定專職價格管理人員，根據價格政策，在系統內設置完成預警條件和審核規則。數量限制規則：如床位費、住院診查費、按“日”、按“人次”計價的項目一天只能記一次；日數量限額規則：如多普勒聽胎心每日最多4 次，吸氧、心電監護和血氧飽和度等按小時計價的項目，每天收費不能超過24 小時；禁止并列存在規則：如“氣管切開護理費”與“吸痰護理”、“拆線”與“換藥”等。

2.系統自動審核。系統每晚0 點之后，自動對全院住院患者前一天入賬的費用進行合規審核。按科室單元生成《**科室價格收費日審核結果報告》，科室護士點擊護士站中的價格審核菜單，即可查看科室全部在院患者前一天的日費用審核報告。審核報告內容包括：病區名稱、床號、患者姓名、問題發生日期、問題類別、問題項目名稱、數量、單價、執行科室等(圖1)。

圖1 病區審核界面截圖

3.個性化自動重審。針對費用較復雜，差錯較多的患者，可點擊“自動重審”菜單，系統將對某位指定患者的住院費用情況進行自動重審。

4.與住院收費系統、醫囑系統實現鏈接。為方便對日費用審核報告中發現的問題進行復核，實現與住院收費系統和醫囑系統等相關系統的無縫鏈接。護理人員可便捷地進入并查看患者的醫囑單和住院賬戶，而且還可查看該問題對應的審核規則，知曉該問題違反的具體價格政策。方便臨床醫護人員學習和理解相關的價格政策規定，避免類似問題重復出現。

5.直接退補更正入賬。對復核后確實需要退補更改的費用，系統提供直接進行賬目處理的功能，護理人員無須切換至住院賬戶界面進行操作。費用記賬處理完成之后，系統自動對費用進行復審，并保存刷新相關更改數據，已處理完成的患者姓名會在審核報告界面自動消失。護理人員即可繼續處理下一個患者的問題。如系統審核出來的收費問題，科室當天沒有及時處理，在此之后幾天審核時系統將會持續報告。對經人工復核后，確實無須處理的問題，系統設置有強制執行功能，只需點擊“人工審核”通過即可。

6.審核信息查詢報表。以“大數據”理念對審核數據進行深度挖掘和分析運用，對醫院價格收費運行進行分析預警，及時發現收費執行過程中存在的異常問題，以便采取針對性的整改措施。該系統提供審核信息查詢功能，可查詢并提供全院或各科室審核問題匯總統計報表。報表內容包括：費用日期、入院日期、患者姓名、患者病區、問題項目名稱、數量、費用單價、未通過原因、住院天數、審核結果等(圖2)。醫院價格主管部門有權限查看全院審核結果統計報表，各科室護士長有權查看本科室的審核結果統計報表。

圖2 審核問題匯總統計報表截圖

基于智能審核平臺的收費精益化管理實踐成果

1.收費監管能力和信息化水平提高。費用智能審核系統啟用后，一些常見的異常問題均能全面實施信息化的智能監控，對違反規則的每一個收費行為實現了“事中防呆”預警，實時在線價格監控系統發現收費問題的時效明顯增強，稽核監督的針對性和有效性顯著提高。大大加強了醫院的收費監管能力和價格管理的信息化、精益化水平。

2.費用核查工作效率提高。目前醫院日出院近300 人次，每位患者每天發生幾十筆醫療費用。患者出院結賬前臨床護理人員均需逐一核對每筆費用，每位病人耗時5 ～10 分鐘不等。人工復核每份出院病歷的醫囑、操作和收費“三統一”執行情況，既浪費時間，也容易出錯。通過使用具有防呆功能的在線費用智能審核系統，大部分的常規收費審查工作，由計算機替代人工自動完成。實現費用賬戶“日日查”，收費項目“日日清”，異常問題“時時改”。大大節約了護士的寶貴時間，患者出院結算等待時間也縮短30%以上，提高了患者滿意度。

3.規范醫療服務行為。實時在線費用智能審核系統將收費異常項目及時、直觀地推送給醫護人員，幫助其及時發現收費中的問題，并通過系統便捷地進行退補更正，促使醫護人員自覺規范醫療服務行為，有效降低價格及醫保政策違規風險。該系統在醫院實施后，醫院各臨床科室收費問題的差錯發生率較之前下降了60%左右。特別是每日有限定收費頻次的項目違規問題得到了有效避免，如特級護理、心電監護、鼻導管吸氧等超24 小時收費問題，靜脈輸液、靜脈置管沖洗和動靜脈置管護理等每日收費超1 天的問題等。據初步統計，系統上線后，平均每月醫保主管部門反饋的醫保違規扣罰例次和金額均較同期下降了50%。

討論與建議

醫院目前研發和使用的費用智能審核系統還不夠完善，缺乏行業標準化。醫院價格管理部門將主動收集，研究整改，不斷細化和完善其應用功能。另外，建議在主管部門主導下，以臨床業務需求為導向、電子病歷信息系統為基礎，構建醫院、物價、醫保一體化的“事前、事中、事后”智能監控系統，逐步實現對門診、住院醫療服務行為全面、及時和高效的監管。智能審核系統并不能解決所有的不合理收費問題，規范收費行為是永恒的主題[3]。在智能審核系統的支持下，醫院還需要通過政策培訓、抽查病歷、專項督查等方式來進一步規范收費行為，維護患者合法權益。