實時審方系統(tǒng)在門診藥房的應用與探討

□ 張慧敏 ZHANG Hui-min 馬愛民 MA Ai-min 朱文烽 ZHU Wen-feng 張喜紅 ZHANG Xi-hong 陳方亮 CHEN Fang-liang*

用藥安全關乎醫(yī)療質量和患者的生命安全，合理用藥是各醫(yī)院醫(yī)療水平的重要體現(xiàn)，根據(jù)《處方管理辦法》，藥師必須對處方用藥合理性進行審核。但目前各大醫(yī)院普遍存在門診處方量大，門診藥師緊缺現(xiàn)象，實現(xiàn)人工實時全處方審核難度較大。針對以上難題，我院引入了合理用藥管理軟件，結合醫(yī)院現(xiàn)有信息管理系統(tǒng)（HIS 系統(tǒng))，并在兩系統(tǒng)的基礎上，信息科又做了一些改進，實現(xiàn)了門診實時全處方審核，有效提高了處方合格率，提高了用藥安全性。

全處方審核系統(tǒng)的建立

利用現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital information system，HIS)、合理用藥軟件，結合我院近兩年4 萬多份處方點評經驗的基礎上，構建了全處方審核系統(tǒng)。

1.資料收集與整理

1.1 門診不合理處方整理與匯總。2016 年我院門診總處方數(shù)為345814 張，藥劑科隨機抽取了16714 張?zhí)幏竭M行點評，不合理處方2509 張，處方總體合格率為84.99%；2016 門診總處方數(shù)為516350 張，藥劑科隨機抽取了25218 張?zhí)幏竭M行點評，不合理處方3773張，處方總體合格率為85.04%。匯總分析我院2016年、2017 年兩年處方點評結果，見圖1?？咕幬锸褂貌灰?guī)范主要指抗菌藥物無使用指征、選藥不合理、用量超過一星期等；用法錯誤主要指給藥方式、給藥頻次錯誤；門診用藥超量是指門診用藥超過一個月；用量不適宜指給藥劑量不及或超量；其他不合理因素包括選藥不合理、一張?zhí)幏街貜烷_具同一藥物或藥理作用相同的藥物、開具藥品（針劑)數(shù)量與實際用量不相符等。

1.2 門診麻精藥品處方不合理情況分析。2016 年我院門診麻精藥品處方總數(shù)2663 張，其中麻醉處方222 張，精一處方53 張，精二處方2388 張，處方合格率92.98%；2017 年我院門診麻精藥品處方總數(shù)4575 張，其中麻醉處方337 張，精一處方101 張，精二處方4137 張，處方合格率95.02%。不合理處方類型主要包括處方前記缺失、處方后記缺失、超處方用量、適應證不適宜及其他等。

圖1 2016 年、2017 年門診藥房處方點評結果

圖2 2016、2017 年度門診藥房麻精藥品處方點評結果

2.合理用藥軟件維護。不合理處方在門診普遍存在，而門診處方量大，審核時間緊，若僅靠人工干預很難實現(xiàn)全處方實時審核。信息化已成為醫(yī)院合理用藥管理的重要工具，我院自2014 年引進合理用藥軟件，逐步根據(jù)藥品管理需求對其進行數(shù)據(jù)維護。2018 年，我們在2016 年和2017 年處方點評結果匯總的基礎上，對門診常出現(xiàn)的不合理處方進行警示并點評，再結合我院臨床用藥的管理及需求，對門診處方進行調控和干預。

3.門診處方人工實時審核。開啟全處方自動審核系統(tǒng)后，系統(tǒng)自動實時審核臨床醫(yī)生開具的處方，嚴格按照用藥知識庫逐一審查醫(yī)生用藥，對存在不適宜用藥的處方進行警示，對存在致死、致殘等嚴重不良反應的處方直接攔截，醫(yī)生無法提交處方。系統(tǒng)審核后仍提示不合理的處方由門診藥房審方藥師二次審核，即人工審核系統(tǒng)開啟，審方藥師對處方合理性再次審核，鑒于合理用藥軟件主要是基于藥品說明書判斷處方用藥合理性，其判斷依據(jù)未結合臨床實際情況和患者病情等綜合因素，可能會出現(xiàn)誤判。若是誤判為不合理處方的，審方藥師手動點擊審核通過，人工審核后仍判為不合理的處方返還醫(yī)生站，并注明干預理由，要求醫(yī)生及時處理，若不處理，病人將不能交費取藥。

全處方審核系統(tǒng)的應用

1.規(guī)范門診處方，提高用藥安全性。門診實行全處方點評，相比于之前處方抽查，點評結果更全面，更能反映門診用藥情況；因是實時監(jiān)控，出現(xiàn)問題及時干預，解決了以往病人交費后，門診藥師發(fā)藥時審核處方才發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象，讓病人返回接診醫(yī)生，讓醫(yī)生修改處方的難題，改善了就醫(yī)體驗，節(jié)約病人和門診醫(yī)生的時間。

由于系統(tǒng)自動審核有一定的局限性，如婦科門診常用的米索前列醇片醫(yī)生處方用法是陰塞時，因不是該藥物的說明書用法，系統(tǒng)審核此類處方時會判為不合理處方，但專家共識中米索前列醇的使用方法就包括陰塞[1]，而且此使用方法在臨床十分常見，因此藥師在復核時手動該類處方標記為合理處方。又例如門診醫(yī)生為患有胃輕癱的病人開具阿奇霉素顆粒時，系統(tǒng)提示無抗菌藥物使用指征，而研究表明阿奇霉素對特發(fā)型、I/II 型糖尿病型、手術后胃輕癱均有效，但與其抗菌活性并不相關，其主要機制為大環(huán)內酯類藥物可以激動胃動素受體，誘發(fā)大幅度的胃推進型收縮，從而加速胃排空[2]，因此藥師將該處方手動標識為合理處方。自動審核系統(tǒng)僅能審核病人單張?zhí)幏降挠盟幥闆r，對于兩張及以上的處方用藥情況不能綜合審核。而人工審核可考慮病人多張?zhí)幏降暮喜⒂盟幥闆r，指導病人合理用藥，特別對于基礎疾病多的病人可給予更多的關注與用藥指導，如心瓣膜疾病患者在心內科門診就診時醫(yī)生為其開具了華法林，又因胃潰瘍消化內科醫(yī)生為其開具了奧美拉唑，因是在不同科室就診后開具的兩張?zhí)幏?，合理用藥軟件不能審核出兩藥的相互作用，而實際上由于奧美拉唑在肝臟中通過細胞色素F4502C19 (CYP2C19)代謝，會延長其他酶解物如華法林的清除，因此門診審方藥師會建議心內科醫(yī)生調整華法林劑量，或建議消化內科醫(yī)生將奧美拉唑改為泮托拉唑或雷貝拉唑。人工審核為合理用藥多了一份保障，藥師可以根據(jù)專家共識、醫(yī)學文獻以及國內外臨床治療指南的學習查閱，通過進一步審核，提高處方點評結果的可信度，提高臨床用藥的合理性，促進臨床安全、有效、經濟地使用藥物。

2.規(guī)范了麻精藥品處方的開具。麻精藥品的管理是醫(yī)院藥品管理的重中之重，應根據(jù)《麻醉藥品臨床應用指導原則》[3]、《浙江省醫(yī)療機構麻醉藥品、精神藥品管理實施細則》嚴格麻精藥品的使用。麻精藥品應用的管理主要是通過對其處方的管理實現(xiàn)的，因此加強麻精藥品處方的審核，可有效促進麻精藥品的合理使用。麻精藥品處方與普通處方相比，書寫要求、用法用量的管理更嚴格，特別是麻醉藥品處方及精一藥品處方，處方前記里須填入患者詳細的家庭地址、患者及其代辦人身份信息等，手寫處方需占用門診醫(yī)生大量時間，但處方合格率卻不高。我院門診實現(xiàn)信息化審方的同時也實現(xiàn)了麻精藥品處方的電子化，麻精藥品處方的處方前記、處方后記系統(tǒng)可自動生成，門診醫(yī)生只需輸入麻精藥品的名稱、規(guī)格、用法用量等信息后即可提交處方到門診藥師工作站，門診藥師對麻精藥品處方實行人工審核，只有藥師審核通過的麻精藥品處方病人方可交費取藥，審核不通過的處方，藥師注明原因返還醫(yī)生站，醫(yī)生按要求修改后或注明超處方使用的原因后可再次提交。

討論

我院自2014 年使用自動發(fā)藥機以來，門診藥師從繁重的藥品調劑工作中解脫出來，把更多的精力放在處方審核上。但門診不合理用藥的現(xiàn)象普遍存在，且門診處方量大，審核時間短，人工干預難以實現(xiàn)全處方實時審核，而此時醫(yī)院藥學信息化就成為我院合理用藥管理的重要工具，將合理用藥軟件與人工復核結合的處方點評模式與手工抽取的模式相比，前者能夠更準確、方便、快捷地進行處方點評，節(jié)約人力、提高效率。原來我院按每月5%的比例抽取門診處方進行點評，樣本量少，隨機性強，不能很好地體現(xiàn)我院的用藥情況，實現(xiàn)全處方點評后，能夠更加客觀、精確地反映我院的合理用藥等方面的情況，因是實時審核，可以將點評結果及時反饋給處方醫(yī)生，構建了良好的溝通，有利于藥學工作的開展，為規(guī)范門診處方，促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全提供了良好平臺。但合理用藥軟件有一定的局限性，合理用藥軟件的點評依據(jù)主要是藥品說明書，未結合臨床實際情況和患者病情等綜合因素，可能會造成將合理處方審核成不合理處方。同時系統(tǒng)的可操作性離不開藥師的維護，如維護不及時，可能就會對一些不合理處方漏審。如我院門診75g 口服葡萄糖耐量試驗通常處方是使用82.5g 的葡萄糖粉，而有時醫(yī)生會使用50%的葡萄糖注射液，處方用量是150ml，事實上50%的葡萄糖注射液中的葡萄糖也是一水葡萄糖，用量應為165ml。若此種情況下，藥師未及時維護，就會出現(xiàn)不合理處方的漏審。因此雖實現(xiàn)了全處方自動審核，但藥師在人工復核及系統(tǒng)維護中的作用更加重要。我院門診實現(xiàn)信息化審方的同時也實現(xiàn)了麻精藥品處方的電子化，使麻精藥品的管理與麻精處方的開具更加高效與規(guī)范，幾乎杜絕了不合理麻精處方，提高了麻精處方合格率。