信息化全程管理在門診癌痛患者管理中的應用與效果分析*

□ 章海珠 ZHANG Hai-zhu 俞惠艷 YU Hui-yan 溫從德 WEN Cong-de 丁群芳 DING Qun-fang

盡管WHO 發布癌痛三階梯止痛原則已有幾十年時間[1]，但癌痛控制不足的難題卻依然存在且較為普遍。我院從2012 年開始創建“癌痛規范化治療示范病房”以來，將癌痛規范化治療納入醫院質量管理體系，實現醫、藥、護一體，全面推動癌痛規范化治療進程。門診也開展了從癌痛患者的篩查、評估、疼痛診斷、規范治療、動態評估、隨訪到質控等系列癌痛診療管理，并利用信息化管控手段，提高了門診癌痛護理管理水平，減輕了癌痛患者的疼痛，提高了患者的生存質量，在減輕醫務人員工作負擔的同時，更好地推動癌痛規范化護理的全程管理。

對象與方法

1.一般資料。選擇2016 年1 月至2017 年12 月因癌痛在我院門診就診并進行癌痛止痛治療的患者共2867 例，男性1650 例(57.55%)，女性1217 例(42.45%)。根據年度將患者分成兩組，2016 年 組1685 例，男971 例(57.63%)，女714 例(42.37%)，疾病類型：肺癌472 例(28.01%)，宮頸癌88 例(5.22%)，直腸癌226 例(13.41%)，食管癌134 例(7.95%)，其他惡性腫瘤765例(45.40%)。2017 年組1182 例，男679 例(57.45%)，女503 例(42.55%)，疾病類型：肺癌503 例(42.55%)，宮頸癌75 例(6.35%)，直腸癌138 例(11.68%)，食管癌77 例(6.51%)，其他惡性腫瘤389 例(32.91%)。見圖1。

圖1 2016 年與2017 年患者疾病類型

2.全程信息化數據采集。運用Oracle 桌面數據庫管理系統平臺，以門診癌痛患者的病案記錄、檢驗結果、影像檢查資料等為數據來源，對患者進行癌痛篩查，并將癌痛患者的疼痛評估、藥物處方、藥物不良反應的觀察和處理等數據信息進行處理，建立患者癌痛檔案。對離院患者定期電話隨訪、連續動態評估，為癌痛患者提供多種形式的信息源。

3.隨訪系統功能再開發。疼痛評估最大的難點在于它是主觀的、動態變化的[2]，疼痛的性質也隨著病理生理狀態的變化而改變。為此，對患者的疼痛、治療進行全程動態、實時的評估，并進行適時有效干預顯得尤為重要。醫院信息中心在原有隨訪系統上進行嵌入式改造開發[3]，增加了隨訪查詢和隨訪統計功能，進一步加強對患者隨訪結果和隨訪率、漏訪的質控管理。

4.隨訪內容。隨訪系統以7 天為周期，利用計算機技術和患者隨訪管理程序，按處方自動導入隨訪對象和患者病案資料，生成直觀的表單，展現患者疼痛治療以及疼痛控制情況。門診專職疼痛護士根據患者情況進行電話隨訪。隨訪內容以表單形式呈現，表單內容包括患者疼痛部位、性質、NRS 評分，有無爆發痛、爆發痛評分、使用止痛藥的名稱、劑量、24 小時總劑量，有無惡心嘔吐、便秘、頭暈、呼吸抑制等副反應，對患者進行指導。

5.評價指標

5.1 用藥依從性。對患者能否遵照醫囑用藥，有無擅自增減藥量、更改藥物、停藥等行為進行評價。

5.2 健康教育知曉率。對患者的飲食、活動、服藥、心理護理進行評價，分為掌握、了解、未掌握，有3 項內容沒有掌握的評為未知曉。

5.3 癌痛知識的認知度。對患者能否正確使用疼痛評分方法評估疼痛、止痛藥物的服用方法、副反應的處理與預防、癌痛錯誤觀念進行評價，分為掌握、了解、未掌握3 種，有3 項內容沒有掌握的評為未認知。

6.統計學方法。采用SPSS16.0 軟件進行數據分析，組間計數資料比較采用χ2檢驗，p＜0.05 表示差異具有統計學意義。

癌痛信息化的全程管理

護士根據患者的文化程度、溝通以及理解能力，在治療開始前充分評估患者對疼痛的認識，在癌痛治療中的誤區，對癌痛的錯誤觀念以及對止痛藥物的顧慮和擔憂等，進行個體化疼痛教育，選擇合適的教育形式，口頭、書面、視頻、宣傳資料的發放等，并教會患者及家屬正確使用疼痛評估量表評估疼痛強度。

1.癌痛篩查與標示。利用信息化技術對門診就診患者進行疼痛篩查，由護士協助醫生進行疼痛篩查，并對患者癌痛進行評估與記錄。患者分診時，使用NRS 評分對患者疼痛程度進行評估。對于NRS 評分中度疼痛的患者，在其門診病歷上用黃色哭臉標示，重度疼痛患者用紅色哭臉標示。目前常用的癌癥疼痛程度評估有3 種方法[4]，國際上多推行應用數字分級法，使用簡單易于患者配合。

2.建立癌痛檔案。診間醫生通過門診Oracle 桌面數據庫管理系統，收集全面、詳細的疼痛史，包括疼痛的發病時間、部位、性質、NRS 評分、病程、既往疼痛治療史、用藥情況、疼痛對患者和家庭的影響等，為患者實施阿片類藥物鎮痛治療，并為患者建立癌痛檔案，患者的癌痛狀況與治療情況自動存入醫院門診信息系統數據庫系統于7 天后自動生成該患者隨訪資料。

3.電話隨訪。隨訪護士根據隨訪系統自動生成的表單進行患者隨訪，及時與患者溝通疼痛情況、治療效果及藥物不良反應，對患者存在的問題進行及時有效的干預，針對性地實施癌痛健康宣教，包括心理護理、飲食、活動、服藥指導等，評價患者治療依從態度、健康教育知曉情況和對癌痛知識的認知度。對于爆發痛在8 分以上的患者，隨訪系統自動導入患者病案資料，進入下一周期的個性化治療與隨訪。

患者停止服用阿片類止痛藥物或者患者拒絕、連續三次電話聯系不上、轉院、死亡，隨訪即終止。

結果

2016 年因癌痛就診并行阿片類藥物治療的患者1685 例，2017 年1182 例。由表1-3 可見，通過全程信息化管理，2017年門診癌痛患者用藥依從性、健康教育知曉率、癌痛知識認知度明顯高于2016 年患者，兩組患者比較差異均有統計學意義(p＜0.001)。

表1 門診癌痛患者用藥依從性

表2 門診癌痛患者健康教育知曉情況

表3 門診癌痛患者癌痛知識認知情況

討論

本研究利用現代化信息手段對門診癌痛患者進行全程護理管理，方便護患院外溝通，有效地提高了護理管理的效率，保證了患者院外的癌痛規范化治療[5]，有利于癌痛癥狀的控制。

本研究發現，患者用藥不依從的原因主要有：擔心藥物不良反應；害怕藥物成癮；認為疼痛按需服藥；對疾病認識不足；對阿片類藥物使用存在誤區等[6-7]。通過隨訪，對居家患者的疼痛、藥物治療情況進行實時動態評估并記錄，督促和規范用藥，及時發現患者存在的問題并進行個體化癌痛健康教育，使患者更好地參與癌痛的自我管理，提升患者對癌痛的認知，提高患者對治療的依從性，從而提高患者的生存質量。

通過信息化技術建立患者隨訪系統，實現門診各科數據共享，優化了門診疼痛評估流程和診治規范。信息化疼痛護理隨訪表單實用，操作簡單，避免了傳統手工填寫字跡潦草、漏填誤填、信息不符、表單不整潔、儲存查詢不方便、漏隨訪、延時隨訪等情況，最大限度地方便了醫務人員隨訪的日常工作，有效地提高隨訪工作的效率，實現了患者癌痛狀況實時跟蹤、歷史查閱分析和隨訪質控等管理工作便利化，也實現了對患者癌痛的持續管理，改善了癌痛治療效果。