醫療職業的享用功能：對醫生幸福線索的梳理*

方新文 劉虹伯 孫士江

醫學何以從古到今聚攏了一只長長的醫者隊伍樂此不疲地伴隨人類前行的腳步？也許我們僅從“救死扶傷”的剛性需求去回答略顯簡單和草率。醫學與其實踐者具有深切的同一性，用后現代倫理學的語言來說，“規范性特點和個人的特性共同構成了在世界上的行為基礎”[1]137。醫者生動、具體的個體人生成就了一個擁有莊嚴歷史和顯著道德傳統的醫學領域，但醫者絕非僅作為達到醫學目標的工具和手段,必是在時時依據自己的愿望、目的、意義和價值創造著自己，那醫學中恰也蘊含對實踐者的精神感召與滋養，具備使他們有尊嚴的幸福生活得以達成的必要條件。法國思想家涂爾干[2]13專門以《社會分工論》探討勞動分工問題，他提醒我們：分工產生的道德影響遠比它的經濟作用更重要，“誰想要了解勞動分工的功能，就必須去考察與其相應的需要”。首先，此“功能”不是事先設定的目標、目的或意圖，而是分工本身“這些運動與有機體的某種需要之間相應的關系”所產生的道德影響。其次，“需要”不是增加生產能力和工人技藝，而是指個性中純粹的需要傾向：情感或價值態度。不言而喻，醫者是醫學功能的體驗者，醫學的功能在向外擴散為一種社會現象之前一定在實踐者身上最早被感知。所以，去揭示醫學與醫生幸福人生的相關性線索，有望為問題答案補充更為清晰和貼切的部分。

1 醫療職業的享用功能的緣由

我們處在一個專業化和崇尚專門知識技能的時代，專業分工越來越細，“職業”一詞所涵蓋的內容極廣而且不斷有新成員加入。在人類事務日益廣闊的領域中，職業歸屬僅被視作個體的實際自我和社會關系的一個讀數[3]217，標識其在社會分工體系中履行的職能和所處的位置。在我國歷史上，“先生”是尊稱，代表一種修為，醫生是少有的幾個獲此稱謂的職業群體之一；在西方，傳統意義上“職業”的門檻極高，唯致力于實現他人利益和抵制拜金主義者方能登堂入室[4]266。也可以說，職業即志業或事業，在莊重的職業清單里成員了了，僅有神學、法律和醫學三者相互顧盼便不足為奇。近代以降，人們把絕大部分精力投入到了工商業領域，社會呈現“職業”資格不斷放寬的歷史節奏，以往的職業輪廓正在消失，各種獨立的職業之間的鴻溝正在被填平[2]97，但醫學以其穩定的精神氣質——利他主義、無私忘我以及自我犧牲等卓爾不群。快樂之道無他，在于獻身于一份能夠讓心靈滿足的工作[5]。僅僅從貨幣的角度來考慮“報酬”、從謀生的角度“靠醫學生存”(醫學被限定在單純的物質利用的范圍里)去歸結醫者的工作動機與心理期待，不免有低估和簡單化之嫌。

首先，從人性的角度看，個體的需求有物質與精神或曰高低之分，保持持久活動的最可靠的動力無疑是精神需求。按照美國思想家大衛·格里芬[1]223的觀點，驅動人類的各種價值分為三個方面：接受性價值、成就價值或自我實現和奉獻價值。接受性價值即從他人那里接受創造性奉獻，但從根本意義上講，人是創造性的存在物，需要實現自己的潛能，依靠自己的實踐去獲得某些東西(成就價值)，更進一步說，需要對他人做出貢獻，即奉獻價值。接受性需要、成就需要和奉獻需要共同構成人性，而后兩者則為人性中最為根本的部分。心理學家的實證研究恰與倫理學的總結相互印證：人有一種“似本能的”的高級本性，包括對工作意義的需要，對于責任的需要，對于創造的需要，以及對于做好工作的渴望等。高級需要的滿足能引起更合意的主觀效果，即更深刻的幸福感、寧靜感，以及內心生活的豐富感[6]。

其次，醫學之為醫學，最重要的不是其實踐者的數量，也不是其組織結構和手段，而是“一組獨特的精神系統在空間和時間中的表現”[3]190，保持著持續的自我認同的存在的性質。名定而實辯，道行而志通。柏拉圖曾斷言，醫學具備讓專業工作者從勞動必需性中擺脫出來的技藝[7]。用今天的語言表述，這個特殊的“技藝”無他，即謙遜、誠實、正直、同情和自我犧牲等在世界醫學領域內被推崇備至的高貴美德[8]。于是，醫生按與職業成員資格相符的“身分”行事，一方面，是接受來自醫學精神系統的調節、保持獨特的選擇性偏向以表達醫學整體的性質，況且追根溯源，諸多規章是從人們共同具有的道德情感中產生的；另一方面，區別于順從或自私的意向，驅使醫者表現出持久性與堅定性的是其內在的生動意志。正如鮑桑葵先生[3]226所言，當一個體系在某一點上影響到我們存在的較深刻的可能性時，我們的注意力就變得活躍起來，并積極認真地維護我們的地位。所以，我們可以合理地假設，醫學本身邏輯具備吸引和鼓勵醫者“為醫學而生存”、與其精神需要相契合的一面，暫且稱之為“醫療職業的享用功能”。

2 醫療職業的享用功能的具體細節

2.1 醫學：解放心智的力量

首先，選擇了醫學，也就是選擇了一種生活方式，選擇了一種自我實現的標準和路徑。醫學最初是人類的，其后才是專業的，它當屬于塑造人類本質、體現人類創造性的“勞作”(work)(卡西爾語)。從人類學角度來說，疾病屬于整個生命世界，但病痛僅屬于人類。醫學是基于病痛發生的領域，它把一個人掙扎在不想要的狀態中的無助模樣演繹成一個個幫助與受助的暖心故事，知識和道德不分主次地共同在場。無論在哪里發祥，也不論治病救人運用的知識和采取的路徑多么異彩紛呈，慰藉和施善與對技藝的熱愛都不約而同地共同構成醫學的理想，照亮醫者形象的既有生命、疾病疑團被澄清和應對的技藝細節，也有標示他們愛人類、愛病人的生活細節，這就是醫者與其他職業身份相區別的雙重忠誠。且不說在醫學的初級階段的醫巫不分，到后來公眾和專門的醫者群體都篤信不疑“才不近仙，心不近佛者，斷不可作醫以誤世”，即使今天醫者有了特殊的裝束——白衣來標識他的角色，代表科學引導的智慧在今天的醫學中發揮越來越重要的作用，但好醫生身上的超自然光環仍清晰可見：白衣天使，兼具仁慈的內心與化腐朽為神奇的過人之處。患者對醫者的依賴是經常性的，身處疾痛時的自由缺失、無法憑借一己之力奪路而逃的無奈使他們寧愿相信醫生就是天使。如果我們在“權力”即確保獲得結果的“能力”[9]這個層面上使用權力這個概念，那么醫者的權力無疑是患者的希望，這個權力越充分越好。因而，從醫學自身的邏輯看，它能盡人具備之性，將醫者的知識理性、實踐理性之潛能不偏不倚地充分挖掘出來。清儒戴震在《原善》中提到：“人之不盡其材，患二：曰私，曰蔽。”拜醫學邏輯所賜，醫者最有可能兼具度德量力之功，生活最有條件穩健而充分。

2.2 從醫：人性的自由

與其他領域相比，醫者的職業選擇體現出更充分的自主性，享有自我發展和自我創造的自由。選擇從醫的人更有可能受大家公認的職業典范的鼓舞而把他當作自己最想成為的樣子。他們剛入行時想的都是如何治愈患者和服務他人，這個目標巨大的吸引力可以讓很多經濟前途光明的職業黯然失色。對他們來說，當個“好醫生”是一件貼近其價值、情感需要的“好事情”，而與借職業獲取如發家致富之類的任何工具性“有利”大異其趣，所以他們往往最忌諱被人認為自己從醫是為了世俗的目的。據觀察，較之其他職業，醫學生往往表現出對導師更多的服從[4]268，因為在他們看來，導師真正知道什么是最好的，最能幫助“長大后我就成了你”盡早實現。

選擇同時就是創造。當一個人斷言他喜歡從醫而不是其他職業，這是自愿承擔某種責任的開端。“人，最重要的，我希望能夠意識到自己是一個有思想、有意志而積極的人，是一個能夠為我自己的選擇負起責任的人。”[10]自主選擇當醫生就是在認可、接受、履行一種責任中自主地塑造自己的生活。由于認清了職業的價值，他們的意志和存在圍繞著病患的需要積極運行起來，盡力地讓自己更接近入職時心中暗自崇敬的職業榜樣。杜威[11]將這種職業專注的狀態稱為“興趣”：“它所代表的事實是，一個行動過程、一項工作或職業能徹底地吸引一個人的能力，行動著的人發現他自己的福利已經與一個對象發展的結局緊緊地聯結在一起。”這是一個自己構建的生存狀態，一個能證實并發展自身的世界，對自己的價值感到自信，對內心深處的自我與存在持肯定態度，傾心履行情愿參與其中的社會行動系統分配的責任，體驗精神的自由與充盈：成就感、自豪感、榮譽感、幸福感等，不一而足，這些力量足以消解工作中負面因素的影響。

2.3 為患者服務:幸福的源頭

醫學是為患者利益采取行動的過程[12]147，“患者至上”即使在醫學商業化的氛圍中偶爾被疏離但絕不會被吞噬。哪怕再多的行業認定“時間就是金錢”，都不影響醫學篤信“時間就是生命”。在“專門利人”的職業生涯中，醫者是否在“毫不利己”中一無所獲？“人是目的”中的“人”如果僅是患者，那么作為醫者的“人”又在何處安放呢？

第一， 醫生絕非單方面給予，會從患者一方獲益良多。從根本上來說，醫患屬于關系范疇[12]173，在任何一方身上發生的事情均與對方當事人高度相關，但人們歷來比較習慣側重于醫者一方關注、界定醫學實踐中的授與受：患者是求助者，醫生有能力施以援手而不需要獲得他的幫助，只要醫生在盡心盡力地為患者服務，他就是一個好醫生。事實上，道德本身是一種關系，關系各方角色不同因而對關系的貢獻也有所不同。力量有單邊力量和關系力量之分，單邊力量突出控制、居高臨下的特點，關系力量則在于通過受影響的方式來影響他人[13]。當醫生僅在技術層面上確認和滿足患者的需要，沒有意識到患者也有做貢獻的能力，實際上是自恃專長行使一種單邊力量，把患者貶為一個道德人的“客體”，從而痛失進一步從患者一方獲得幫助的機會。事實上，單邊力量也無法徹底消解關系力量。僅就關于疾病與健康的醫學知識技能而言，醫患之間體現專家與外行的落差，這是患者信任、托付的重要依據，但并不意味著患者是一個關系層面上絕對的弱者。信任在先，托付在后，郎景和大夫說過，“再年輕的醫生，在病人眼里也是長者，他可以向你傾訴一切；再無能的醫生，在病人眼里也是圣賢，他認為你可以解決一切”，可堪此番期待的遠非確定性的知識與技能所能勝任。醫者的價值感、神圣感產生之時，這無疑是在接收來自患者方面的影響。從另一角度講，醫患是共同體，醫生的診斷、決策和治療需要患者的實質性參與。患病的經驗、判斷最早屬于患者，他是醫患交往的發起人。醫生的專業觀察固然為患者所不及，而發生在患者身上的體驗又恰恰是醫者觀察的盲區。確切地說，完整的疾病經驗包括“患者正在經歷什么”與“醫者看到了什么”，沒有充分利用患者經驗的醫者經驗是狹隘的、不全面的。當然，患者才是醫療效果的體驗者，醫生不僅要依靠患者判斷出了什么問題，還應依靠患者判斷治療方案是否已經起效[14]。由此看來，患者的需要是醫生成長的基石，患者的參與是醫者成就的條件，一個好的醫生一定是善于在保持對患者的開放、有效接受患者影響中積淀服務患者的能力。

第二，醫者在給予患者時必然收獲幸福。生活中的確存在著將“成人”與“成己”分割開來的二元論：要么犧牲自己去做有益于別人的事，要么犧牲別人以求達到自己的目的。從倫理學角度講，這屬于人我關系的不對稱：當強調道德行為的為他性時，自我必然遭遇被限制乃至被否定的命運[15]。顯然，好醫生勢必會付出更多，遠不止“好人”的平均值，但他們的實踐確是消解此二元論的最好素材。對醫生來說，“修己”與“安人”是其行為的一體兩面。在醫患交往過程中有所收獲的絕非僅患者一方，醫生的獲得感有其正當性與必然性。“人不僅要求被滿足，還要求能夠滿足別人。不僅需要擁有所需要的東西，而且要求自己成為一種需要。”[16]對患者而言，醫生的存在本身就是一種安慰甚至不失為一種治療，用郎景和大夫的話來說，給患者的第一味藥就是醫生自己。做醫生絕無可能中立地“做”，時刻感到被患者需要和期待，人性中最細膩、最有溫度的部分——愛心、同情心、責任心、耐心、寬容心(因為患者有時是不講理的)等被觸動或曰被激發，伴隨著力所能及的技術性幫助提供給患者。主體德性是享用美好世界的器官，醫生幸福的敏感性會隨著對病患的專注而保持在較高的水平。和患者一起親歷如抽絲般的康復過程，醫生在捕捉一切積極變化的蛛絲馬跡中收獲自信與欣喜；能夠看到一個患者重返社會，成就感、滿足感、榮譽感會不請自來。那么如何解釋醫生群體中幸福感平平或欠缺的現象呢？拋開國家政策、社會風氣等對醫者幸福感的消解外，僅就醫者個人層面尋找原因，杜威先生[17]的話也許幫助我們尋得原委：無論何人，如果不知道他所造成的對別人有價值的東西只是有內在價值的經驗過程的副產品，他就沒有領會他的職業。平心而論，在體認“給予即收獲”的真誠行動方式中定能收獲持久的幸福，而“給予然后收獲”屬于有條件的道德行為方式，醫生是“靠醫學而生存”，醫學是工具或手段，醫學邏輯自帶的條件將黯然失色，幸福會成為稀缺資源，有的只是暫時的快樂與不斷降低的痛苦的閾值。

醫生的存在大部分是在工作中實現的，醫療職業的享用功能是醫生存在質量的先在條件與保證。雖然醫生的生存質量不完全取決于醫學本身，但認清醫學的邏輯對醫生來說確是一種“自知之明”。而對其他人來說，會多一些對醫學、醫生的理解和敬意，至于在政策制定者身上產生的效應會更值得期待。