平行病歷的主要內容和書寫意義

陸 夏 肖倩倩 凌 鋒

推動醫(yī)學人文發(fā)展是提高醫(yī)療質量、改善醫(yī)患關系的重要舉措，敘事醫(yī)學被認為是醫(yī)學人文落地的可操作方法，在近幾年被越來越多地提倡。平行病歷的定義是一種不同于標準病歷、以一般性語言書寫醫(yī)療過程記述，目的是使醫(yī)生思考和理解患者的經歷感受，達到與患者更好地共情，并反思自己的臨床實踐[1]。書寫平行病歷是踐行敘事醫(yī)學的方式之一[2]，在實際操作中，平行病歷的主要內容有哪些，國內至今鮮有報道。本研究對首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院部分平行病歷的內容進行分析，旨在彌補國內這方面數(shù)據(jù)的不足，為推廣平行病歷寫作提供參考。

1 材料和方法

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經外科自2013年開始大力推行平行病歷書寫，截至2019年4月，共積累了3 043份平行病歷，其中本科室醫(yī)生、研究生書寫的有990篇，來自進修醫(yī)生的有2 053篇。由于平行病歷書寫制度自2014年開始穩(wěn)定，成為住院醫(yī)師和研究生的培訓要求之一，又在2018年時有明顯變革，為保證書寫平行病歷時外部條件的同質性，盡可能減少干擾因素，本研究選擇性納入了2014年～2017年共549篇本科室住院醫(yī)師和研究生書寫的平行病歷進行內容分析。除了上述的制度原因，還考慮到住院醫(yī)師和研究生都處于成長過程中，且在本科室內都至少經歷3年的工作或學習。而進修醫(yī)生在本科工作的時間從3個月到1年不等，因而普遍缺乏平行病歷寫作經驗，加之他們工作狀態(tài)比較特殊，如不出急診、處理患者過程中不承擔首要責任等，因而沒有將他們書寫的平行病歷納入分析。

為便于統(tǒng)計，應用統(tǒng)一的內容標簽對每篇敘事病歷的內容、主旨、意義等進行概括是必要的。標簽制定主要參考了北京大學醫(yī)學人文學院鄭國等[3]所發(fā)表的文章。由于宣武醫(yī)院神經外科對平行病歷的定義更為寬泛，鄭國等應用的內容標簽并未能覆蓋全部敘事病歷的內容，最后，研究者結合宣武醫(yī)院神經外科的醫(yī)學人文理念后，制定表1所示的內容標簽。12個內容標簽可分為醫(yī)生和自己、醫(yī)生和疾病、醫(yī)生和他人三個分類。每篇敘事病歷只能有1個標簽。

表1平行病歷內容標簽列表

編號分類內容標簽操作性定義1醫(yī)生和自己職業(yè)思考醫(yī)生這個職業(yè)的性質,這個職業(yè)有哪些不可避免的無奈,好醫(yī)生的定義,如何成為一名好醫(yī)生2工作樂趣工作帶來的成就感和樂趣3如何生活忙碌是常態(tài),如何生活,行醫(yī)壓力下生活的痛苦和無奈4生死思考如何看待生命,如何看待死亡5醫(yī)生和疾病對疾病的思考關于疾病診治過程非科學措施的思考,關于疾病的哲學思考6知識和技能的成長醫(yī)生知識和技能成長所伴隨的,有時是快樂,有時是內疚7學習方法思考年輕醫(yī)生學習各種知識和技能的方法8醫(yī)生和他人醫(yī)患關系醫(yī)患如何溝通,醫(yī)生該如何面對患者和家屬,如何建立醫(yī)患信任9患方故事患者和家屬的故事經常讓醫(yī)生感動和深思10同事關系醫(yī)生和同事如何相處,同事的言行也會對醫(yī)生造成積極或消極影響11師生關系醫(yī)生終身學習,老師和學生的相處很重要12體制思考管理者制訂的政策、下達的指標會影響醫(yī)生的行為和心態(tài)

設定積極和消極兩個心態(tài)水平，積極指醫(yī)生的心態(tài)是正能量的，包括開心、平靜、有信心等，或雖然故事發(fā)生時不開心，但在平行病歷中認為所敘述的困難是可以克服的，未來是光明的；消極是指醫(yī)生心態(tài)是負能量的，包括憤怒、傷心、無奈等。

設定關鍵詞來反映影響故事發(fā)展或激發(fā)作者思考的關鍵因素或主要問題，每篇2個～5個，不預設范圍，設定比較自由。最后分析僅統(tǒng)計出現(xiàn)頻次比較高的關鍵詞，目的是了解哪些事情容易給醫(yī)生留下深刻印象。

2 結果

內容標簽的統(tǒng)計結果見表2。頻次較高的內容標簽依次是醫(yī)患關系(33%)、職業(yè)思考(19%)、患方故事(16%)和體制思考(9%)。

表22014年～2017年平行病歷內容標簽統(tǒng)計(份)

分類內容標簽2014年計數(shù)比例(%)2015年計數(shù)比例(%)2016年計數(shù)比例(%)2017年計數(shù)比例(%)2014年～2017年合計比例(%)醫(yī)生和自己職業(yè)思考262430262517251310619工作樂趣22767595255如何生活2211113271生死思考33225363163醫(yī)生和疾病對疾病的思考552296126285知識和技能的成長001095384234學習方法思考00334374143醫(yī)生和別人醫(yī)患關系444025225438603218333患方故事17152421181331179016同事關系2211212171師生關系0022112151體制思考98871282212519合計110115143187555

根據(jù)一級內容標簽統(tǒng)計的心態(tài)水平見表3，其中部分內容統(tǒng)計了消極水平的百分比。總體的消極百分比為21%。2014年～2017年，平行病歷心態(tài)水平為消極的比例總體呈下降趨勢。

關鍵詞統(tǒng)計中詞頻最高的50個關鍵詞見表4?！凹痹\”是最高的，“信任”居第二位，接下來3位～10位依次是小兒、年輕、溝通、無奈、惡性腫瘤、費用、理解、安慰。

3 討論

嚴格來說，本研究所納入平行病歷的內容范圍已經超過了經典的敘事醫(yī)學定義[4-6]。宣武醫(yī)院神經外科的平行病歷是醫(yī)生對行醫(yī)過程中觸動較深之事的記錄、情感的表達以及科學之外問題的思考，而不僅僅局限于敘述患者就醫(yī)。但這些內容毫無疑問都在醫(yī)學人文思考和討論的范疇。

本文設定了三個類別的12個標簽、2個心態(tài)水平來分析平行病歷內容，這些標簽可以覆蓋所有平行病歷的內容。但也有不足的地方，例如，還可以將“醫(yī)患關系”的情形進行細分，從而更好地了解臨床工作中醫(yī)患關系。

表32014年～2017年平行病歷反映醫(yī)生心態(tài)水平統(tǒng)計

內容標簽心態(tài)水平2014年2015年2016年2017年合計職業(yè)思考積極1624192180消極856322工作樂趣積極177823消極10001如何生活積極21025消極00112生死思考積極225514消極10012對疾病的思考積極5271226消極00202知識和技能的成長積極0126826消極00000學習方法思考積極034714消極00011醫(yī)患關系積極33214153148消極7413832患方故事積極1218142165消極465924同事關系積極10225消極12003師生關系積極02125消極00000體制思考積極4351224消極467825合計積極7695111153435消極26233431114

內容上，醫(yī)患關系的標簽出現(xiàn)頻次是最高的，提示處理醫(yī)患關系是最需要醫(yī)生人文素養(yǎng)的事情，這和所有人的預期相符。從2014年～2017年，關于職業(yè)思考的平行病歷比例呈下降趨勢，關于體制的思考則呈上升趨勢。某種程度上可以反映宣武醫(yī)院神經外科年輕醫(yī)生職業(yè)困惑在減少。關于患方故事的病歷比例則無明顯變化趨勢，這提示患者帶給醫(yī)生的感動和啟發(fā)是常在的。關于體制的思考排在第四位，這讓人有些意外，畢竟年輕醫(yī)生不但工作繁忙，學習任務也很重，怎么會有時間去思考那些自己無可奈何的體制問題？但細想也可以理解，一線醫(yī)生在工作中會面對很多矛盾和糾結，想做的事情經常不能做，而這些無奈經常是體制造成的。

表4出現(xiàn)頻次最多的50個關鍵詞

序號關鍵詞頻次序號關鍵詞頻次1急診5026堅強82信任4627鼓勵83小兒3628失敗64年輕3429放棄65溝通3330細節(jié)66無奈3231溫暖67惡性腫瘤3132罕見病68費用3133國外69理解2434值得510安慰2435幫助511親情2136感激512重癥2037愛情413換位1938指標414樂觀1839臨終415耐心1740委屈416死亡1541投訴417并發(fā)癥1442醫(yī)保318堅持1343責任319尊嚴1344心理320兩難1345特權321搶救1346預案322尊重1247猶豫323矛盾1248權利224門診1249錯誤225第一次950人情2

心態(tài)上，總體的消極百分比為21%，提示神經外科工作雖然辛苦，但年輕醫(yī)生們的心態(tài)并不算差。2014年～2017年心態(tài)水平為消極的比例總體呈下降趨勢，這是一個令人欣喜的現(xiàn)象。關于“體制思考”的平行病歷消極百分比(51%)高于其他內容類型，提示目前的醫(yī)療體制總體是讓年輕醫(yī)生失望的?；挤焦适碌南麡O百分比為27%，提示患者或家屬的故事除了帶給醫(yī)生很多感動和啟發(fā)，也可以帶給醫(yī)生比較強的負能量，如有老人病重而子女不和，病重患者仍有希望救活但家屬卻不積極。在中國，神經外科這個專業(yè)還有一些讓年輕醫(yī)生憂慮和不滿之外，如工作壓力大、培訓時間長、手術風險大等，本研究中，職業(yè)思考的消極百分比為22%，提示宣武醫(yī)院神經外科年輕醫(yī)生的心態(tài)并不差。醫(yī)患關系為18%，提示在宣武醫(yī)院神經外科，醫(yī)患交往中正能量還是遠超過負能量。

關鍵詞上，和故事起因相關的關鍵詞中，急診、小兒、年輕、惡性腫瘤、費用、重癥和并發(fā)癥是最高的。其原因不難理解，急診一直是醫(yī)患沖突頻發(fā)的地方；小兒和年輕人身患重病往往會獲得醫(yī)生更多的關注和憐憫；中樞神經系統(tǒng)的惡性腫瘤大多治療起來費用高、風險大，同時預后往往欠佳，患者和醫(yī)生都容易面臨兩難境地；在目前醫(yī)療體制下，經濟條件不好的家庭，對費用會非常在意，醫(yī)生治病必須考慮費用，而且患者欠費時是醫(yī)生去催繳，這使得醫(yī)患容易發(fā)生沖突；重癥患者家屬心態(tài)緊張，治療經常面臨兩難的情況，容易爆發(fā)沖突；出現(xiàn)并發(fā)癥容易使患者和家屬產生不滿情緒?！靶湃巍备呔拥诙?。信任不但是醫(yī)患關系最需要的狀態(tài)，還是醫(yī)生們做好自己工作最重要的鼓舞，在很多篇平行病歷中出現(xiàn)類似這樣的語句：患者的信任是對醫(yī)生最強的鼓勵。其他反映醫(yī)患關系處理的關鍵詞出現(xiàn)頻次也很高，包括溝通、換位、理解、安慰、耐心。行醫(yī)過程中，無私的親情、堅貞的愛情讓年輕醫(yī)生感動，患者和家屬的樂觀、堅強、勇敢讓年輕醫(yī)生敬佩，患者對生死的態(tài)度給年輕醫(yī)生帶來啟發(fā)，詞頻統(tǒng)計也反映了這一點，這是“醫(yī)生在治愈患者的同時，患者也在治愈醫(yī)生”的體現(xiàn)。

可見，閱讀和分析平行病歷有很多現(xiàn)實意義。閱讀一位醫(yī)生的平行病歷，可以走進他的內心世界，學習其思想和成長心得。分析多個醫(yī)生的平行病歷，還可以了解到年輕醫(yī)生的煩惱、不滿、訴求等，幫助科室領導更好地因材施教，讓年輕醫(yī)生更好地成長。醫(yī)院管理者往往不直接面對患者，分析平行病歷內容可以幫助他們了解到哪些情形最容易出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，進而改進管理措施。醫(yī)學教育工作者也可以通過這些信息更好地制定醫(yī)學人文教育內容。

分析平行病歷的心態(tài)水平在一定程度上可以反映醫(yī)生對某些方面問題的困惑度和滿意度，這是教育者、醫(yī)院管理者了解年輕醫(yī)生的一個新途徑。

設定關鍵詞的目的是了解故事或思考的起因，由于故事起因難以一概而論，故關鍵詞沒有像內容標簽那樣預設范圍，各個關鍵詞也沒有可操作性定義，故這部分信息的主觀性較強。多名研究者共同設定能減少這種主觀性帶來的偏倚，但因條件受限，本研究未采用這種方法，這是本研究的主要不足之處。

4 結論

書寫平行病歷是促進年輕醫(yī)生踐行敘事醫(yī)學、提高醫(yī)學人文素養(yǎng)的可行方法。宣武醫(yī)院神經外科的平行病歷內容中，關于醫(yī)患關系、職業(yè)思考、患方故事和體制思考的內容是最多的。對于書寫者以外的其他醫(yī)生、科室領導、醫(yī)院管理者和醫(yī)學教育工作者，閱讀和分析平行病歷有很多現(xiàn)實意義。