醫學人文走進臨床的目標：人性化醫療
——“醫學人文如何走進臨床”第二屆全國學術研討會紀實

劉利丹

2019年10月12日，由醫學與哲學雜志社、健康報社、中華醫學會醫學倫理學分會、中國自然辯證法研究會醫學哲學專業委員會、中國醫師協會人文醫學專業委員會、《中國醫學人文》雜志社主辦，吉林大學中日聯誼醫院承辦的“醫學人文如何走進臨床”第二屆全國學術研討會在長春舉辦。2013年首屆“醫學人文如何走進臨床”研討會上包括吳孟超、鐘南山等在內的國內12位醫學大家聯合簽署了《促進臨床醫學人性化的十點倡議》，數年來，倡議在廣大醫務工作者中影響日益廣泛，研討會精神和成果在進一步促進醫學人文化方面取得了巨大成就。本次研討會，圍繞人性化醫療的意義以及新形勢下如何進一步實踐和構建人性化醫療等問題展開討論。吉林大學副校長、白求恩醫學部學部長、吉林大學中日聯誼醫院院長趙國慶教授，健康報社行業發展采編中心主編、人文文化采編部孟小捷主任，中國自然辯證法研究會副理事長兼醫學哲學專業委員會理事長張大慶教授，中國醫師協會報刊出版管理部主任兼《中國醫學人文》雜志社王德社長，《醫學與哲學》雜志主編、中華醫學會醫學倫理學分會主任委員趙明杰教授為研討會致辭，來自全國的100余名醫院管理者、臨床醫生、人文學者、醫學教育學者參加了討論，近四千人通過網絡直播形式觀看了本次會議。

1 人性化醫療的構建

人性化醫療是從人的機體和精神心理的自然本性出發，是適應人的自然本性需要而生，是人類的普遍追求，人性化醫療可以為醫生發揮聰明才智提供廣闊空間。醫學早期和人文關聯密切，隨著現代科學的發展，技術逐漸成為主導，技術主義、消費主義日趨盛行，產生了現代醫學的人文危機。隨著社會文明的進步和發展，越來越多的人意識到，技術并不能解決所有的醫療問題，在醫學模式轉型和醫改深入推進的情形下，人性化醫療得到行業內外越來越多人的認同。在醫患關系日益緊張的態勢下，人性化醫療是滿足人民日益增長的醫療和健康需求、贏得社會認同、緩和醫患矛盾的益藥良方。

1.1 人性化醫療是最高層次的醫學人文

“人性化醫療沒有特殊的、具體的、硬性成文的絕對標準，它以醫生仁愛之心為起點和終點，體現在醫生的主動積極的一切努力中，表現為醫生對病人強烈的責任感、使命感，貫穿于醫療的全過程中。”《醫學與哲學》雜志名譽主編、編委會主任杜治政教授在主題報告中說。杜教授將醫療實踐分為依照法律規定行醫、依照倫理規范行醫和人性化醫療三個層次，人性化醫療是最高層次的醫學人文，是醫師專業精神的集中體現和升華。他認為，人性化醫療不是高消費的豪華醫療，醫療是應以生命尊嚴為基礎，醫生要有仁愛之心，盡力為病人解除痛苦，增進健康，要敬畏生命，熱愛生命，尊重生命的尊嚴，重視醫療個體化差異，節制成本，重視照料，提供效益大。傷害小的人性化醫療。目前人性化醫療實踐中尚存在諸多難點和問題：(1)如何面對醫療風險。真正的人性化醫療，一定是充滿風險的，只有增加醫患雙方的互信，才能很好地面對醫療風險，實現人性化醫療。(2)如何走出科學主義的怪圈。人性化醫療不能只限于科學，還需要非科學。不走出唯科學主義，很難有人性化的醫療。(3)醫生的權威與患者主體意識。人性化醫療更重要的在于患者真實情況的充分反映及其在醫療中的體驗、感受、主觀期盼是否得到滿足。所以必須有患者主體意識的充分表達和醫生對其表達的充分理解，即醫生的權威與患者的主體意識的結合，才是人性化醫療的核心。(4)無節制醫療泛濫。人性化與非人性化醫療的一個重要分水嶺，就在于醫療過程中有無節制的醫療，其將患者當作練功場、搖錢樹，就是沒有人性的醫療。(5)醫患雙方利益的平衡。這是人性化醫療最難點。醫院的營利性經營方針使許多人性化的醫療讓位于非人性化醫療；但也要強調人性化醫療并非免費醫療。杜治政教授提出實現人性化醫療的可行選擇是醫患共同決策。他認為共同決策可以讓患者充分地表達本人的意愿，為人性化醫療提供了患者方面的基礎；讓醫生傾聽患者的訴說，拉近情感距離，將醫生與患者置于平等地位，為人性化醫療提供了醫生方面的基礎；在共同決策中，醫生的權威和患者自主，各得其所，為人性化醫療創造了條件。

1.2 人性化醫療是系統性工程

上海中醫藥大學何裕民教授從事惡性腫瘤治療和研究四十余年，他強調，人性化醫療是個系統性工程，提出以人文關愛為核心的管理理念。醫學是一門不確定性科學，診治過程及結局往往帶有缺憾，需要人文關愛加以補救。對于慢性病的治療，人文關愛就更是不可或缺，甚或是決定成敗的關鍵性手段之一，只有人文和醫學兩者形成合力，才能更好地治療慢性疾病。惡性腫瘤形成與很多非生物學因素有關，治療關鍵不是高科技，不是新藥、新技術，而是讓患者參與自我管理，調動其內在積極因素。患者生存，不僅需要醫療保障，更需要通過人文關愛和醫生、護士、家屬與患者本人配合，形成一個健康生活的共同體。同時，提高醫師的人文素養及實施人性化醫療，利于改善醫患關系，從而進一步促進疾病康復、提高患者生存質量。

以色列阿斯塔醫療聯盟(以下簡稱“阿斯塔”)是以色列規模最大、技術最先進的私人醫療服務中心，阿斯塔總院公共醫院服務和患者體驗總監Meytal Tamir介紹了以患者為中心，重視醫生與患者交流、重視共情能力的“阿斯塔”模式。“阿斯塔”模式注重以人為本，醫生通過交談、關懷服務等方法來增進患者對醫生的信任。

1.3 醫生人文勝任力和人文素養的培養

人性化醫療的重要性已經越來越被人們認知和接受，北京大學醫學人文學院王一方教授認為加強培訓和引導，提高醫生的人文勝任力是進一步實現人性化醫療的重點。做一個好醫生不能缺少臨床人文勝任力，并且認為醫學人文將成為醫院間競爭的軟實力與巧實力，是現代醫院成熟的標志。王教授建議醫院可以從以下幾方面對醫生的人文素養和臨床人文勝任力進行測評和認證：習醫動機與職業價值追求；共情能力；關懷能力；溝通藝術；利他情懷；敘事能力；職業反思能力；生命/健康教育與死亡輔導意識與藝術；人文閱讀水準等。測評方式上可以采用問卷測評、面試測評、標準化病人方式測評、專家訪談方式測評等。但王教授同時也強調目前的人文素養的測評、認證工作仍存在測評和認證的模式化、標準化等問題。

張大慶教授報告中介紹了加拿大的醫生奧斯勒(William Osler)與臨床醫生人文素養養成的關系和淵源。奧斯勒既是美國的醫學之父，也是醫學人文的大家，今年是他去世一百周年，100年來關于奧斯勒的研究一直持續不斷，其當代意義在于：強調科學與人文的融合，例如，“醫學是不確定性的科學，但是一門可能性的藝術。好的醫生去治療疾病，但是偉大的醫生是治療了一些患病的病人”。另外，他強調醫生的形象問題，醫生要有一個紳士和學者的形象，在講人文的時候還有其他各方面的修養。最后，他認為醫生要培養精進與淡定的風格，猶豫不決只能增加患者的不安全感，失去對治療的信心。做一個高明的醫生要有廣泛的興趣愛好，同時，保持良好的心態與自我調整的能力有利于更好地消除職業倦怠。

吉林大學中日聯誼醫院黨委書記高繼成介紹了白求恩精神在中國、老白求恩醫科大學及吉林大學中日聯醫院的傳承，提出首先要把白求恩精神與醫學人文教育結合起來，讓白求恩精神進教材、進課堂、進頭腦。其次，把白求恩精神與臨床實踐工作結合起來，讓白求恩精神進醫院、進臨床、進病房。再次，把白求恩精神與醫療志愿服務結合起來，讓白求恩精神進街區、進鄉村、進社會。最后，把白求恩精神與校園文化建設結合起來，讓白求恩精神進理念、進文化、進靈魂。

原中國協和醫科大學校長助理，原中國協和醫科大學出版社社長兼總編輯袁鐘教授說：不確定的醫療與確定的良知實際上是學界一直都在思考的一個問題。醫生看病，一定要告訴患者，“我不一定能治好你的病，但是我一定好好治你的病”。

2 人性化醫療的實踐

近年來，國內諸多醫院、醫療機構和醫務工作者對人性化醫療進行了大量的探索和實踐，取得了大量的經驗與成果。如何以患者為中心，打造與時俱進的人文服務模式，提高醫院、科室軟實力和競爭力，來自外科、ICU和安寧療護等不同領域的專家交流了各自工作中對人性化醫療的實踐和經驗。

2.1 共情——重癥監護的人性化溫情

與會者認為人文關懷、精神撫慰、同情、責任往往比技術更重要。ICU患者病種復雜、病情危重、醫療花費巨大，患者家屬情緒異常焦慮，易引發醫療糾紛，冰冷的ICU更需要人性化的溫度。北京大學第三醫院危重醫學科實行“危機早干預——全程無縫精細化管理模式”，主任么改琦介紹說，診治過程中開展共情能力的建設，把生物人轉化成社會人對待，真正與患者進行心靈上的溝通，進入他的世界，去傾聽、去感受、去思考、去改進。把“早干預”強化到臨床每個環節，同時加強醫療質量安全管理，全程降低醫療危機發生。此模式過程中強調要從心理的層面關注患者，做到同心、同理、同感、同情，以真正在實踐中落實人文關懷。

為解決ICU患者轉出后出現的認知、心理和生理方面心理功能障礙，即創傷后應激障礙問題，遵義醫科大學附屬醫院青遠琴護士長介紹了其所在醫院的人文實踐——書寫ICU日記，即由患者的家屬和朋友及志愿者書寫，記錄患者在ICU治療期間發生的重要事情及個體情感體驗，將之命名為“溫暖簽字筆”。多年來，“溫暖簽字筆”有效緩解了患者及家屬的焦慮和抑郁，減少了新發創傷后應激障礙。

2.2 以患者為中心——外科的人性化決策

醫療實踐表明，外科從來不缺少人性化醫療服務。90多歲的高齡胰腺癌患者，要不要冒險手術？74歲骨折老人，同時合并腫瘤、潰瘍、血管瘤，要不要冒險手術？32歲小伙發生車禍，病情危重，妻子已經放棄，但還有一絲救治希望，要不要冒險手術？上海交通大學附屬第六人民醫院普外科黃新余主任列舉了三個親身經歷的案例，以病例為契入點，闡明醫生肩上責任重大，關系人的生命，不僅要有精湛的醫術，緊急關頭，更要敢于承擔，敢于為患者冒風險，在復雜、危急的外科治療中，以救治患者為出發點，以患者為中心決策，站在患者的角度思考，勤于溝通，爭取患者或家屬的理解和支持。

首都醫科大學附屬北京天壇醫院在探索建立全新的醫療服務模式——“醫友式”醫患關系的過程中，建立了將愛心關懷與優質醫療融為一體的“天壇模式”。乳腺科主任王丕琳教授說，臨床實踐中，醫生要站在患者的角度思考，關注患者心理需求，加強診斷期、治療期、康復期心理干預，進行教育認知的重建，系統心理脫敏，選擇適當的告知方式，強化康復病友的示范作用，鼓勵患者參與治療決策，提供家庭醫療指導。實踐表明，“天壇模式”能有效拉近與患者的心理距離，緩解患者的心理問題，并且能縮短住院時間，降低醫療費用。

民政部國家康復醫院矯形骨科、秦泗河矯形醫學研究院副院長臧建成醫生所在科室在醫患同位的基礎上，創建了因勢利導的“自然重建理念”，重在最大限度維護人體生態平衡,減少并發癥,與病人共情共策，以醫患交流墻、醫患聯歡會等形式加強醫患交流，化解患者的心理抑郁，提高患者的生活質量，讓患者成為快樂的患者，醫生同樣能收獲快樂。

2.3 尊重——臨終照顧的人性化關懷

隨著惡性腫瘤發病率逐年升高、老齡化程度的加劇，安寧療護逐漸將成為國家健康系統的重點，是我國人性化醫療實踐涉及較為直接的領域。“衰老”是一種疾病嗎？該如何去有效的應對？醫生能游刃有余地和患病的親朋討論關于“疾病、衰老以及死亡”的話題嗎？如何看待“疾病、衰老、死亡與尊嚴”之間的關系？鄭州市第九人民醫院常務副院長、河南首家姑息(緩和)治療暨安寧療護中心創建人及專業負責人李玲院長借用歐美的安寧療護標準，即一是要做到關心，二是要傾聽，三是不要不理會，四是轉移注意力，五是要鼓勵病人主動求助，分享了鄭州市癌痛治療中心的實踐探索經驗，主張安寧療護更應該關心患者活得好不好，要尊重患者的選擇，尊重患者家屬的選擇，要尊重生命和疾病的進程，人文素養和專業技術共同支撐，進行有尊嚴的醫療、護理和診療決策，從而達到促進健康老化、積極老化和尊嚴辭世的臨床目的。

中國生命關懷協會調研部常務副主任施永興教授認為安寧療護的目的是減少無效治療，提高患者和家屬的生活質量。安寧療護離不開人文關懷，要用中醫哲學思維，構建中國的本土化的安寧。

另外，在實踐經驗介紹中，北京積水潭醫院燒傷科副主任醫師周光峰醫生還提出，上級的新政策是宏觀的，而醫院在執行過程中往往搞一刀切，不求有功，但求無過，只注重形式。所以對醫生個人來說，一定要有倫理的底線，做有意義的變通。

3 循證醫學與人性化醫療

循證醫學是一種醫學實踐方法，是將最優的證據、臨床醫生的專業技能和患者的意愿三者完美結合以制定出治療措施，醫生技能、患者意愿和最佳證據是三個必不可少的要素。隨著各種指南的制定，逐漸出現了過分依賴循證醫學和指南的現象，很多人開始質疑循證醫學。趙明杰教授認為循證醫學本身是自然科學的研究方法，是沒有人文屬性的，但醫生在臨床實踐中使用循證醫學過程中如何能夠做到人性化醫療是值得臨床醫生探討的，而且當前循證醫學的三個要素發展不均衡，特別是在生物醫學模式下，更重視最優證據和臨床醫生的專業技能，而忽略了患者的意愿。在這種背景下，循證醫療中如何體現人性化醫療，二者如何協同發展？此次研討會的“循證醫學與人性化醫療”沙龍活動中，專家們就此展開討論。

(1)循證醫學將以當前可得的最佳證據為決策依據、醫生的專業知識為技術保證、患者的利益和需求為醫療的最高目標規定為臨床醫學的“三原則”。在實踐中，是否真正體現了“三原則”，忽略了哪些方面，原因是什么？

錦州醫科大學麻醉學教研室業務指導主任張錦英教授認為科學的證據，醫生的經驗和患者的意愿，三者相結合才真正做到循證。雖然現在醫生、醫院都在按照循證醫學去做，但在實踐中還是忽略了一些方面：第一，現在醫生基本上都是以科學依據或標準為主體，如只能根據化驗檢查結果才能決定是否需要手術。第二，忽視經驗。臨床上有科學的內容，也有很多非科學的內容，這些可能就需要臨床醫生的經驗。第三，忽略了疾病譜的改變。目前疾病譜不是傳染性疾病，而是慢性病。慢性病很難找到最佳的科學證據。第四，患者被動的主動決策。現在多數情況下患者還是在醫生的引導或者誘導下做出決策，即被動的主動決策。第五，忽略了人文也具有治療作用。第六，就是醫學的目的不清。 忽略這些問題的原因有：技術主體論、醫學技術的資本化等。

(2)循證醫學強調三位一體，尤其強調最佳證據，最佳證據是一個群體化標準，其是否與個體化醫療相矛盾，群體化標準能否用于個體化醫療？

周光峰醫生認為要保持動態的觀點來看這個問題，任何一個患者都是具有個體化性質的單體，不能盲目地停留在舊的經驗醫學上，應該提倡循證醫學；但又不能太冒進，過分尋求創新，如患者本來按照正常的途徑治療就很好，這個時候就沒有必要擴大新方法的適應證。所以對個體化醫療，不能太拘泥于陳舊的循證醫學的依據。

(3)循證醫學強調最佳證據的最優化、過度化，這是否是過度診療的根源？

循證醫療不是過度醫療的根源，大連醫科大學附屬第一醫院心臟急重癥中心主任劉俊教授說，循證醫學可以幫助醫生更好地規范診斷、治療和預防疾病，對醫學的發展起到了積極的作用。雖然循證醫學在強調最佳證據的過程中，其來源的藥品或器械公司追求利益或者部分醫生在某些利益的驅動下打著循證醫學的幌子，做一些過度醫療行為，但循證醫學是規范的，不能認為是循證醫學的優化證據的要求導致過度醫療。而人文素質高的醫生，按照倫理的要求，可以減少和杜絕這種利益驅動的過度醫療行為。

(4)“依據最好的證據為患者治病”是循證醫學的核心，但目前沒有正確合理的答案說明什么才是最好的證據，什么樣的療效評價體系才是完善的，所以許多臨床療效無法進行客觀的評價且證據缺乏說服力。在這種情況下，如何體現人性化醫療？

黃新余主任認為現在的指南和醫生的診斷治療行為，都是按照循證醫學來做的。循證醫學當中一個很重要的研究是隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。但實際上RCT研究還有很多缺陷，不能解決臨床上的所有問題。第一，很多RCT研究文獻，不同的地方做出來的結論是完全矛盾的。因為不同的人群、不同的方法，對結果有很大的干擾。第二，RCT研究有非常嚴格的限定標準，使參加研究的個體只占整個群體數量的5%左右，且將學者對RCT研究和真實世界研究結果進行比較，發現兩種研究得出的結論差異很大，可見RCT研究很難得出百分之百確切的結論。第三，即使RCT研究代表了真實世界研究，但用于臨床工作中還會有問題，因為每個個體都有他的特殊性，即共性和個性的問題。對于個體治療，他認為，第一，還是要不斷地進行臨床研究，找到更多、更好的診療方法，第二，醫生的個人經驗還是非常有用的，第三，人性化醫療，沒有真正的最好的方法時，跟病人和家屬溝通交流就非常重要了。

(5)循證醫學本身是自然科學的思維方法與研究方法，能否體現人性化醫療?

李玲院長認為循證醫學雖然充滿了各種遺憾和不確定的因素，存在著很大問題，如過于依賴大數據，過于強調設定標準和納入標準等，但它仍是目前來說較為成熟和規范的框架與體系。她認為最好的醫學服務模式是循證醫學加上綜合的人文素養。對于醫生而言，首先還是應該具有循證醫學的能力，但同時也要不斷提升綜合的人文素養。人文素養是需要后天不斷學習、積累和實踐的，事實上人文素養除了要有一顆仁慈的心之外，醫生的人文服務也是有標準和規范的，如壞消息的告知流程等，只有通過職業的素養和職業的精神提供職業化的服務，才能將人性化醫療貫穿在醫生的思想當中。

(6)循證醫學用自然科學的方法尋求醫療的真，在這一過程中，能否保證醫療的善？

吉林大學中日聯誼醫院神經外科高宇飛主任回答說：首先，醫療的“真”可以理解為真相、真理，但實際醫療中的真未必是真的“真”，可能會隨著技術手段和時代的變化而發生改變，所以我們只會離真相越來越近，但永遠達不到這個“真”。循證醫學去探究的這個“真”，應該是一種科學主義。醫療的“善”是一個很主觀的過程，如對于臨終患者來講，讓他安詳地感受死亡可能就是一種“善”,對于腫瘤外科醫生來說，“善”就應該是讓患者通過手術能夠回歸社會，而不是將腫瘤作為“戰利品”。“真”是手段，而“善”是目的。循證醫學可能會有它的局限性，但循證醫學的初衷應該是向善的，只不過在發展過程中可能會出現偏差，產生爭議。這種情況下，人性化醫療恰好可以輔助循證醫學，從而實現治療中的“真”和“善”。

科技主義盛行下，循證醫學發展不均衡，過分強調標準化、證據化，忽視個體差異和感受。人性化醫療需要更關注患者個體化差異，其本質對患者生存狀態的關懷，個體感受的肯定和尊嚴的尊重。強調人性化醫療對循證醫學的積極作用，有利于循證醫學完善和發展，有利于提升醫療服務質量，融洽醫患關系。

4 結語

醫學的最終目的是治愈和健康，醫學工作者一直為此目標而不斷的努力。在科學技術高度發達的今天，我們仍然有許多疾病沒有治愈的答案，醫護工作者要把“以疾病為中心”的觀念轉變到“以患者為中心”上來，常懷仁慈之心，關愛患者，傾聽患者的疾苦，常常去幫助,總是去安慰，踐行人性化醫療，構建和諧醫患關系。