如何書(shū)寫(xiě)敘事醫(yī)學(xué)平行病歷*
——基于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科的實(shí)踐

齊 猛 徐躍嶠 菅鳳增 張鴻祺 凌 鋒 王 寧

敘事醫(yī)學(xué)由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)的Rita Charon[1]于2001年提出，是由敘事能力所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)，而敘事能力是認(rèn)識(shí)、吸收、解釋并被疾病的故事所感動(dòng)的能力，醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的敘事能力可以使醫(yī)務(wù)工作者更好地認(rèn)識(shí)患者和疾病、傳遞知識(shí)和關(guān)心、與同事謙卑相處，以及與飽受疾病折磨的患者和家屬同在，會(huì)帶來(lái)更人道、更有道德和更有效的醫(yī)療。平行病歷是敘事醫(yī)學(xué)的一種形式，不同于標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院病歷，從非技術(shù)層面、以一般性語(yǔ)言書(shū)寫(xiě)的人文記錄，既記錄疾病帶給患者的主觀感受，也描摹診治過(guò)程中醫(yī)患雙方的所思所悟，目的是使醫(yī)者理解患者的經(jīng)歷和感受，達(dá)到與患者共情，并反思自己的臨床實(shí)踐[2]。在神經(jīng)外科專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院(北京市腦血管病中心、中國(guó)國(guó)際神經(jīng)科學(xué)研究所)作為首都醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院、首都醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科學(xué)院二系及住院醫(yī)師和神經(jīng)外科專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，該院神經(jīng)外科將平行病歷引入專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將神經(jīng)外科專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中平行病歷的實(shí)施介紹如下。

1 平行病歷在神經(jīng)外科專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)和考核

神經(jīng)外科作為首批專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)之一，對(duì)具體的培訓(xùn)制度并未做出詳細(xì)規(guī)定，各培訓(xùn)基地根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行試點(diǎn)推廣。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院作為神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地及神經(jīng)外科專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，是中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師培訓(xùn)的先行者[3]。本基地在培訓(xùn)過(guò)程中，注重對(duì)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)能力的培養(yǎng)，而敘事醫(yī)學(xué)能力則建立在深厚的敘事知識(shí)基礎(chǔ)之上，因此，敘事醫(yī)學(xué)能力不僅僅體現(xiàn)在病史采集上，還包括經(jīng)典的疾病文學(xué)敘事閱讀、平行病歷書(shū)寫(xiě)和關(guān)于疾病的自我反思性敘述等能力[4]，要求學(xué)生既要熟練掌握、精確描述專(zhuān)業(yè)知識(shí)，又要淺顯易懂、言簡(jiǎn)意賅傳遞所思所想給非專(zhuān)業(yè)人士。在教學(xué)過(guò)程中，指導(dǎo)學(xué)生掌握一定的敘事知識(shí)，敘事知識(shí)是關(guān)于如何講故事、聽(tīng)故事和寫(xiě)故事的知識(shí)，是敘事能力的基礎(chǔ)[4]，包括廣泛閱讀融入精湛敘事技巧的經(jīng)典文本，藉此逐漸積累敘事經(jīng)驗(yàn)和敘事知識(shí)，例如，共同閱讀《重生手記》《相約星期二》《死亡如此多情》及《中國(guó)醫(yī)學(xué)人文》雜志相關(guān)文章等，并邀請(qǐng)部分原著作者與學(xué)員共同座談，討論心得體會(huì)，交流思想；又如，邀請(qǐng)《重生手記》的作者凌志軍與專(zhuān)科培訓(xùn)醫(yī)師分享其本人在疾病治療期間一波三折的求醫(yī)之路，從身陷絕境到逐步康復(fù)，讓專(zhuān)科培訓(xùn)醫(yī)師傾聽(tīng)患者對(duì)生命的感悟和理解，患者智慧、勇氣和樂(lè)觀的精神也可以讓專(zhuān)科培訓(xùn)醫(yī)師深刻理解患者在求醫(yī)及治療過(guò)程中的精神狀態(tài)；或者參加培訓(xùn)，學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)基本理論知識(shí)，有意識(shí)地運(yùn)用這些知識(shí)去理解不同角度敘述的故事，如參加醫(yī)學(xué)人文、敘事醫(yī)學(xué)等培訓(xùn)，中國(guó)醫(yī)學(xué)人文大會(huì)的敘事醫(yī)學(xué)論壇為平行病歷的培訓(xùn)提供了較好的平臺(tái)，鼓勵(lì)專(zhuān)科培訓(xùn)醫(yī)師積極參加；以及開(kāi)展小組討論，由專(zhuān)科培訓(xùn)醫(yī)師分享自己書(shū)寫(xiě)的平行病歷，并將診療過(guò)程中醫(yī)師的疑問(wèn)、情感及與患者的互動(dòng)進(jìn)行討論，提高對(duì)平行病歷的認(rèn)同度及增加醫(yī)師的共情能力；在敘事知識(shí)的指導(dǎo)下，通過(guò)閱讀經(jīng)典疾病敘事作品，練習(xí)平行病歷撰寫(xiě)等醫(yī)學(xué)反思寫(xiě)作能力。因此，平行病歷的書(shū)寫(xiě)，是學(xué)員在具備一定敘事知識(shí)的基礎(chǔ)上敘事能力的體現(xiàn)，也是敘事醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要載體。

自2014年起，平行病歷即納入神經(jīng)外科專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的一項(xiàng)重要內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)[5]，在培訓(xùn)期間，每位醫(yī)師每月需完成至少一篇平行病歷，在每一個(gè)模塊的考核中平行病歷占5分(百分制)，如果平行病歷未完成則單項(xiàng)否決，凸顯了對(duì)平行病歷的重視程度。

2 平行病歷教學(xué)在本基地取得的成果

自2014年起，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科迄今已收集了近3 000份平行病歷，參與人員既有著名的神經(jīng)外科專(zhuān)家，也有初入神經(jīng)外科的住院醫(yī)師，包括護(hù)士及進(jìn)修醫(yī)生，并且作為住院醫(yī)師、專(zhuān)科醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的考核內(nèi)容，要求神經(jīng)外科專(zhuān)科培訓(xùn)醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師每月書(shū)寫(xiě)并提交一份平行病歷。在平行病歷的書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，可以體現(xiàn)出醫(yī)患之間的共情，也使得人文精神在醫(yī)者心中潛移默化地沉淀、發(fā)酵。

微信公眾號(hào)的建立和運(yùn)行：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年9月4日建立微信公眾號(hào)“宣武醫(yī)聲醫(yī)事”，將醫(yī)生撰寫(xiě)的平行病歷與大家共同分享，是醫(yī)生以平行病歷的形式與患者分享所思所想的平臺(tái)，也是普通大眾包括患者和患者家屬了解醫(yī)生內(nèi)心世界的一個(gè)窗口。在本公眾號(hào)發(fā)表的近30篇文章中，閱讀量在近五百余次至數(shù)千次不等，包括《那顆銀杏樹(shù)就是我公公》《生命不能承受之重》《監(jiān)護(hù)室的小故事》等更是得到了廣泛的閱讀和轉(zhuǎn)發(fā)，受影響的既包括醫(yī)療行業(yè)的醫(yī)生護(hù)士等同行，也包括我們的患者。

《用心：神經(jīng)外科醫(yī)生沉思錄》[6]的出版：通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的自述或?qū)＜肄D(zhuǎn)述，反映了首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)平行病歷的工作，真切表達(dá)出醫(yī)護(hù)人員的傾訴欲望，展示了醫(yī)護(hù)人員對(duì)神圣天職的感知，以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)同事的態(tài)度。該書(shū)于2019年3月由商務(wù)印書(shū)館出版，以翔實(shí)的資料、紀(jì)實(shí)的手法，描繪出感人的生命故事，詳細(xì)記述了宣武醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生們從業(yè)時(shí)的初心、行醫(yī)時(shí)的用心、決策時(shí)的揪心和失誤時(shí)的痛心等一系列清晰真實(shí)的內(nèi)心感受，體現(xiàn)出醫(yī)療的本質(zhì)就是幫助那些有需要的人，對(duì)于德藝雙馨的醫(yī)生而言，技術(shù)永遠(yuǎn)服從于良心，將心比心地與患者及家屬換位思考，設(shè)身處地的為患者解決痛苦，用醫(yī)者大愛(ài)提升人生境界，寄托自己的情懷，只有自尊與自律才能獲得社會(huì)的尊重和寬容?！坝眯摹笔轻t(yī)者勇于對(duì)患者負(fù)責(zé)、為醫(yī)學(xué)進(jìn)步奉獻(xiàn)的一種無(wú)畏精神，而醫(yī)者職業(yè)的高尚，來(lái)自群體的貢獻(xiàn)。

在開(kāi)展書(shū)寫(xiě)平行病歷的近5年里，已有多名神經(jīng)外科專(zhuān)科培訓(xùn)醫(yī)師的多篇平行病歷發(fā)表在《中國(guó)醫(yī)學(xué)人文》雜志、《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志，以及相關(guān)的報(bào)刊、公眾號(hào)等，產(chǎn)生了良好的影響，《用心：神經(jīng)外科醫(yī)生沉思錄》一書(shū)也收錄了多名神經(jīng)外科專(zhuān)科培訓(xùn)醫(yī)師的平行病歷，提高了醫(yī)生對(duì)患者的共情能力，也使患者可以更多地感受到醫(yī)生的人文精神。

3 平行病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中的注意事項(xiàng)

在平行病歷的書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，應(yīng)以不傷害、尊重、有利、公正四原則為指導(dǎo)[7]，禁止使用帶有歧視、侮辱、蔑視等可能對(duì)患者心理造成傷害的用語(yǔ)；平行病歷中出現(xiàn)的內(nèi)容應(yīng)尊重患者本人的意愿，注意保護(hù)患者隱私；把對(duì)患者健康有利放在第一位，并為患者謀利益；把握好公正原則，在醫(yī)療實(shí)踐中對(duì)于有同樣醫(yī)療需要的人給予同樣的待遇做到公平對(duì)待，不只是把公平體現(xiàn)在醫(yī)療資源分配上，更要體現(xiàn)在人文情懷上。因此，在平行病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，應(yīng)規(guī)范書(shū)寫(xiě)行為，注意保護(hù)患者隱私并注重患者的知情權(quán)，對(duì)患者的可識(shí)別信息需進(jìn)行屏蔽處理，如必須要顯示患者的個(gè)人信息，需征得患者同意，以使平行病歷更好地發(fā)揮作用。

在平行病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中也出現(xiàn)了一些問(wèn)題，如專(zhuān)科培訓(xùn)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真、描述不詳細(xì)、每月不能按時(shí)提交，而是幾個(gè)月積攢在一起書(shū)寫(xiě)提交，大大降低了平行病歷書(shū)寫(xiě)的真實(shí)性和對(duì)當(dāng)時(shí)情感體驗(yàn)的描述，在今后的執(zhí)行過(guò)程中，還需加強(qiáng)對(duì)平行病歷書(shū)寫(xiě)提交的管理，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)每月統(tǒng)計(jì)平行病歷的書(shū)寫(xiě)及提交情況，并進(jìn)行通報(bào)，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行審核，如出現(xiàn)不能按時(shí)提交或抄襲及書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真等情況，督促專(zhuān)科培訓(xùn)醫(yī)師積極改正，并按照考核要求處理。

正如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父William Osler[8]對(duì)醫(yī)者的詮釋?zhuān)盒嗅t(yī)，是一種以科學(xué)為基礎(chǔ)的藝術(shù)。它是一種藝術(shù)而非交易，是一種使命而非行業(yè)，這項(xiàng)使命要求用心要如同用腦。從本質(zhì)來(lái)講，是一種使命，一種社會(huì)使命，一種善良人性和友愛(ài)情感的表達(dá)。敘事醫(yī)學(xué)平行病歷的核心是對(duì)人文精神的推崇，通過(guò)彌合技術(shù)與人性的鴻溝，打破醫(yī)生與患者之間的隔膜, 建立起醫(yī)患情感共同體[9]。在神經(jīng)外科專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，通過(guò)平行病歷的書(shū)寫(xiě)，將醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷滲透到臨床工作中，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的臨床價(jià)值，有助于培養(yǎng)神經(jīng)外科專(zhuān)科醫(yī)師的共情能力和溝通能力，是本基地在神經(jīng)外科專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的一個(gè)探索方向。