蘆少敏主任醫師治療2型糖尿病伴失眠臨證經驗總結

魏亞莉，郭 錦，劉志鵬，蘆少敏

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050)

糖尿病是一組多病因引起的胰島素分泌缺陷和(或)作用缺陷導致的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病[1]。隨著生存環境、生活習慣、飲食結構的變化，糖尿病的發病率日益增高，根據國際糖尿病聯盟統計，2017年全球約4.25億成人患糖尿病，中國糖尿病患者數量(20～79歲 )約1.144億，位居榜首[2]。隨著糖尿病患病人數的上升，在其病程中并發癥的發生也隨之升高。在諸多并發癥中，糖尿病伴失眠已經越來越多地困擾著糖尿病患者。糖尿病伴失眠的發生與患者長期服用各種降糖藥物并且需要堅持控制飲食，易導致患者出現焦慮-抑郁狀態，從而使下丘腦-垂體-腎上腺軸系統激活，造成內分泌代謝功能的紊亂有關，最終導致失眠的發生[3]。糖尿病伴失眠患者最常見的癥狀除傳統意義上的失眠、口干、多飲、多尿外、乏力、四肢麻木外，夜尿增多也在糖尿病伴失眠患者普遍存在的癥狀[4]。西醫治療糖尿病伴失眠在控制血糖的基礎上，大多采用一些鎮靜、催眠劑等，長期使用此類藥物容易出現成癮性，且藥物劑量越用越大，不可避免出現毒副反應。中醫藥在糖尿病伴失眠的防治中因其療效確切、毒副作用小而有突出的優勢。

蘆少敏是甘肅省中醫院中醫內科主任醫師，甘肅省名中醫，碩士生導師，長期從事中西醫結合治療內分泌及代謝系統疾病研究及診療工作，積累了豐富的臨床經驗。蘆醫師擅長運用經方治療2型糖尿病、甲狀腺結節、痛風、植物神經功能紊亂、月經不規則、失眠、便秘等內科疑難雜癥。現將蘆少敏醫師治療糖尿病伴失眠的經驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 中醫對2型糖尿病的認識

2型糖尿病屬于中醫“消渴”的范疇，消渴之名首載于《素問·奇病論》，根據病機與典型癥狀的不同，《內經》還載有脾癉、消中、消癉等病名。消渴的主要病因為稟賦不足、情志失調、飲食失節、勞欲過度，其涉及的病變臟腑主要是肺、胃、腎。漢·《金匱要略》認為“胃熱腎虛”是消渴的主要病機，并最早提出治療方藥——白虎加人參湯。《儒門事親·三消論》對消渴的并發癥作了描述：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤痱之類；或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽。”2型糖尿病進一步發展易出現“仆擊、偏枯、痿厥”等腦血管、周圍血管及周圍神經病變等癥狀。而這些疾病的產生，與體型肥胖、生活安逸、多食肥甘引起的脾之運化功能失常有關。脾失健運，不能為胃行其精氣，久則氣血陰陽虧虛。故2型糖尿病臨床常存在氣陰虧虛等病機。

1.2 中醫對失眠的認識

中醫對失眠最早的認識見于《靈樞·邪客》，將其稱為“目不寐”“不得眠”“不得臥”，而在《難經·四十六難》中始稱“不寐”。其病因包括情志失調，飲食不節，勞逸失度，久病年邁等引起陰陽氣血失調而發病。正如《靈樞·大惑論》論述不寐時所言：“衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”故知不寐的主要病機為陰陽失調。

蘆少敏主任醫師認為消渴證患者，以陰虛為本、燥熱為標，消渴與不寐共同的致病原因主要為陰虛生內熱，導致陽盛而陰弱，陽不入陰，陰陽失交，正如《三因極一病證方論》所言：“大抵陰虛生內熱，陽盛生外熱，外熱曰燥，內熱曰煩。”蘆少敏主任醫師總結其多年臨床經驗，認為糖尿病早期以氣陰兩虛為主，故將糖尿病伴失眠的病機歸納為氣陰兩虛，陰虛陽亢，陽不入陰，陰陽失交，心神不安。并運用三才封髓丹加減以益氣養陰、滋陰潛陽、養心安神，取得了較為確切的療效。

2 組方用藥

三才封髓丹出自《衛生寶鑒》，由人參、天冬、熟地、黃柏、砂仁、甘草組成。關于“三才”，《醫方集解》云：“此手足太陰少陰藥也。天冬以補肺生水，人參以補脾益氣，熟地以補腎滋陰。以藥有天、地、人之名，而補亦在上、中、下之分，使天地位育，參贊居中，故曰三才也。”蘆少敏主任醫師在三才封髓丹的基礎上加茯神、遠志、柏子仁組成加味三才封髓丹，方中人參補脾益氣，憂思悲郁，易傷脾土，心藏神，脾藏意，意無所主則心無所主，心神不歸則神晃意搖，謀慮憂思則徹夜不眠。現代藥理研究表明人參能提高機體免疫功能[5]。天門冬補肺生水，肺主呼吸之氣和一身之氣，糖尿病患者大部分為老年人，年老體虛，肺氣虛弱，不能輔心行血，導致心神不安，不能入眠。天門冬亦能滋陰降火，適用于精神壓力大、陰虛火旺、易頭昏難入睡者。糖尿病患者大多腎陰不足，蘆少敏醫師在臨床中將熟地改為生地以滋陰降火，補腎水真陰。因腎水虧虛，真陰不足，不能上濟于心，致心腎不交，失眠健忘。人參、天冬、生地三藥合用以補脾、肺、腎之氣，兼滋陰以清肺腎之火。糖尿病伴失眠者易出現腎陰不足，相火妄動，故以黃柏瀉相火，輔以砂仁、甘草入脾行滯。諸藥合用以扶正固本，益氣陰，固精髓，從而益氣滋陰安神。現代藥理研究認為茯神對2型糖尿病患者具有一定的降糖效果[6]，其性味甘、淡、平，歸心、肺、脾、腎經，可寧心安神。遠志苦辛性溫，能開心氣而寧心安神，又能通腎氣而強志不忘，為交通心腎、安神定志之佳品，常與茯神等安神藥同用。柏子仁養心安神，多用于心之陰血不足，心神失養之心悸失眠。三藥合用以加強養心安神之功。

3 驗案舉隅

王某，女，55歲，2018年6月28日初診。主訴：失眠3年余，伴血糖升高5年余。自述5年前出現口干、口渴、多飲、多尿，于外院診斷為2型糖尿病。長期口服降糖藥，血糖控制尚可。近3年來因血糖控制欠佳，出現心煩失眠，疲乏無力，口干津少，五心煩熱，甚者躁擾不寧。曾用中西藥、針灸、高壓氧等治療，均無明顯效果，故求進一步診治。刻下：寐差，訴輕則多夢、易醒，心悸不安，重則輾轉反側，徹夜難眠，伴口干少津，疲乏無力，五心煩熱，甚者躁擾不寧，時有頭昏悶脹，情緒焦慮，舌紅少苔，脈弦細數。屬中醫“不寐”之范疇，證屬氣陰兩虛，心神不安。治宜益氣養陰，養心安神。

處方：人參15 g，天冬30 g，生地20 g，黃柏6 g，炙甘草5 g，茯神30 g，遠志10 g，柏子仁10 g。共7劑，1劑/d，水煎服。二診：藥后睡眠有所改善，心煩疲乏，口干減輕，仍有五心煩熱，甚者躁擾不寧，守原方加梔子10 g、淡豆豉10 g以加強清透胸膈邪熱之功。7劑，如上法煎服。三診：藥畢睡眠明顯改善，余證亦明顯緩解，心情愉悅。在原方基礎上加減以調和肝脾，舒木補土，鞏固治療。

按：人之寤寐由心神控制，正如《素問·靈蘭秘典論》所云：“心者，君主之官也，神明出焉。”而營衛陰陽的正常運行是保證心神調節寤寐的基礎[7]。《靈樞·口問》提及：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣。”說明睡眠的維持與陰陽的動態平衡密切相關。而陰陽不相調和時，就會出現《類證治裁·不寐》所言“不寐者，病在陽不交陰”，出現不寐的癥狀。此患者有糖尿病病史5年余，導致出現陰虛燥熱，陰虛日久亦可使陽氣虛，最終氣陰兩虛，陰陽失交，故而心神不安，導致失眠。故治宜益氣養陰，滋陰潛陽，養心安神。

張某，男，65歲，2017年11月12日初診。主訴：失眠1年余，伴口渴汗多，夜尿頻。自述有糖尿病病史8年余，采用睡前皮下注射“長秀霖”12iu，口服二甲雙胍片，3次/d，控制血糖，血糖控制尚可。但因糖尿病病史長且長期服用藥物，出現情緒焦慮，抑郁不寐。近一年來口渴汗多，夜尿頻，加重其失眠，故求進一步診治。刻下：訴失眠、口渴汗多，夜尿頻，伴咽干口燥，口渴多飲，神疲乏力，氣短懶言，形體消瘦，腰膝酸軟，自汗盜汗，五心煩熱，甚者躁擾不寧，情緒焦慮，舌紅少津，苔薄白干或少苔，脈弦細數。屬中醫“不寐”之范疇，證屬氣陰兩虛，心神不安。治宜益氣養陰，養心安神。

處方：人參15 g，天冬30 g，生地20 g，黃柏6 g，炙甘草5 g，茯神30 g，遠志10 g，柏子仁10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，山藥20 g，山茱萸30 g。共7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。二診：訴藥后睡眠有所改善，癥狀減輕，出汗癥狀減輕明顯，原方去煅龍骨、煅牡蠣，繼服7服，調理半月余，諸證消失。囑其規律飲食，適量運動，調節情志，隨訪未見復發。

按：患者為老年男性，糖尿病病史多年，體虛久病，氣虛不固，《靈樞·口問》言：“中氣不足，溲便為之變。”指出氣虛是發生消癉的重要病因。后世名醫張錫純言：“消渴之證，多由于元氣不升”，故口渴汗多。在原方基礎上加煅龍骨、煅牡蠣以斂汗固澀。老年男性，腎精虧虛，腎不納氣，從而出現夜尿頻，在原方基礎上加山藥、山茱萸以固腎填精。而消渴病日久，易出現陰損及陽，陰陽俱虛。消渴病雖以陰虛為本，燥熱為標，但由于陰陽互根，若病程日久，陰損及陽，則致氣陰兩虛。故用三才封髓丹以益氣養陰安神。

4 結語

隨著現代生活和工作節奏的加快，人們的精神壓力越來越大，失眠癥患者也越來越多，失眠癥已成為廣受關注的社會公共衛生問題。而2型糖尿病患者失眠癥的發病率較正常人群高，睡眠障礙又會進一步加重糖代謝紊亂，因此改善糖尿病患者的睡眠，有助于血糖的控制。我國糖尿病的患病人數不斷增多，糖尿病為慢性病，病程長，其伴隨的并發癥糖尿病伴失眠在臨床中日益增多。蘆少敏醫師根據糖尿病患者失眠的特點，從氣陰兩虛辨證論治，運用加味三才封髓丹治療本病，以益氣養陰，滋陰潛陽，養心安神。由于陰虛易致燥熱，應輔以清宣郁熱之劑。老年糖尿病患者氣血虛衰，腎精虧虛，致使氣不斂汗，腎虛不固，夜尿頻多，故加用斂汗補腎之劑，此法療效確切，值得臨床推廣。