齊元富教授治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫經驗

張 暖，李光偉，李夢珂

(1.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250000；2.山東中醫藥大學，山東 濟南 250000)

乳腺癌在我國女性腫瘤中最常見，發病率高，據統計每年新發病例大概在16.9萬例，且呈逐年上升的趨勢。近幾十年，隨著人民生活質量的改善和環境的變化，乳腺惡性腫瘤的發病率逐年升高，并有著向年輕化發展的趨勢[1]。但是隨著近年來乳腺相關疾病早期篩查的普及以及新型療法的展開，乳腺癌患者的生存時間逐漸延長，怎樣提高腫瘤患者生活的水平越來越受到國內外的關注。其中，對于乳腺癌術后常見的并發癥之一——上肢淋巴水腫的治療尤為受到重視。據相關研究報道，上肢淋巴水腫在乳腺癌術后患者中具有較高的發病率，嚴重降低患者的生活質量、工作效率。采取有效治療措施改善乳腺腫瘤患者水腫的情況對于提高其幸福感至關重要[2]。齊元富教授從事腫瘤防治工作20余年，在治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫方面有著較為豐富的臨床經驗，現將相關經驗介紹如下。

1 病因及病機

現代醫學研究表明，乳腺癌的治療以手術為最有效的方法，上肢淋巴水腫的發病與治療手段有很大的關系，主要與手術方式以及術后放療相關[3-4]。乳腺癌患者腋窩淋巴結清掃術(ALND)是乳腺腫瘤切除手術的組成部分，ALND的手術特點及治療角度決定其易于破壞從上肢到腋窩的淋巴回路，使含有大量蛋白質的淋巴液停留在上肢各種組織間隙中，導致血管內外的膠體滲透壓梯度降低，進而使大量組織液進入組織間隙中形成水腫。水腫患者常伴有一定程度上的肢體功能障礙并易于疲乏[5]，且研究表明水腫對患者的自信心、幸福感等也有不同程度的降低，嚴重影響患者的生活質量[6]。

乳腺癌屬于中醫學中“乳巖”的范疇。《續名醫類案》中提到：“大忌開刀，開則翻花，最慘，萬無一生?！痹诠糯芍M開刀見血，因此古代醫籍醫案中很少有對這方面疾病的記載。依據患者上肢腫脹的相關表現，可將其歸類為中醫的“水腫”。我國第一部病因學專著《諸病源候論》中有對水腫病因的確切記載，認為“脾虛不能制水、腎虛故水妄行”，并總結了水腫的病因病機乃脾腎氣虛所致。

齊元富教授在學習并總結歷代醫家學說的基礎上認為乳腺癌術后上肢淋巴水腫的主要病機為正氣虧虛，瘀毒內結，水濕泛溢于肌膚。正氣虧虛，脾腎氣虛為其本，水濕、瘀血、癌毒為其標?！秲冉洝吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！敝嗅t認為，脾為后天的基礎，氣血生化的來源，主運化水濕，乳腺癌患者本身免疫力下降，食欲及消化功能較差，手術常至正氣外泄，正氣虧虛，進而脾氣虧虛，不能運化水濕，泛溢肌膚，成為水腫。再因脾氣虧虛，氣血生化乏源，進而氣血不足，導致正虛邪實更甚，肺脾氣虛而無力推動氣血運行，氣運行不暢，而致瘀毒更甚，血行不利外溢肌膚而為水。而且氣虛可致水液布散不利，停滯聚集，泛溢于肌膚，形成水腫。歷代醫家對水腫的認識也大致相同。

乳腺癌患者生活中情志不暢者多見，肝氣郁結較為多發，肝主疏泄，情志不暢而致肝氣疏泄失司，進而氣血運行不暢，血脈瘀阻，而致水濕停聚于肌膚而成水腫。乳腺癌手術耗傷正氣，損傷軀體脈絡，致氣血耗傷，氣虛而致血行不暢，日久而成血瘀。血瘀日久又影響津液的輸布，從而滲出脈外而發病。瘀血可致患者上肢氣血運行不暢，水液停聚于上肢而引起腫脹，氣血津液不通則痛，從而出現疼痛不適。

2 治則治法

2.1 重先后天之本，善固護脾腎

齊元富教授認為，治療乳腺癌術后上肢水腫患者應重視補脾，同時又要兼顧補腎，脾胃為后天生化之源，脾氣健，氣血生化才有源，氣充血足，氣能行血，從而使血行通暢。故扶正補虛當從補脾益氣入手，而達到扶正祛邪的目的。齊元富教授充分利用白術、茯苓、薏苡仁等補脾滲濕藥為主。

白術味甘，性溫，歸脾、胃經，健脾燥濕的功力較強，是補氣健脾之第一要藥，現代藥理研究表明在全身給藥的體外試驗中，白術揮發油抑制腫瘤細胞增殖效果顯著[7]。

茯苓味甘、淡，性平，歸脾經，既可滲濕又可補虛，使水利而不傷正。相關研究表明其主要成分茯苓聚糖自身不具有抑制腫瘤細胞增殖的作用，如果人為干預茯苓聚糖的β-(16)吡喃葡萄糖支鏈，使其斷開從而變成單純的β-(13)葡萄糖聚糖，就會具有強烈的抗腫瘤作用[8]。

薏苡仁味甘、淡，性涼，歸脾經，具有滲濕補益的功效，利水消腫的同時又兼補中健脾。薏苡仁中的提取物—丙酮具有較強的抑制腫瘤細胞增殖的作用，能抑制ECA生長，還對宮頸癌14(U14)及腹水型肝癌(HCA)有明顯抑制作用[9]。

脾主運化水濕，只有脾氣充足，才能使聚集的水液運化。腎為先天之本，又為胃之關，與水液代謝有著密切的聯系，腎虛致其主水之職失司，從而水濕內停泛溢于肌膚，形成水腫。齊元富教授臨床用藥多采用熟地黃、山茱萸等滋陰補腎之藥，以顧護先天之本。

熟地黃味甘，性微溫，歸肝、腎經，具有較強的強心、利尿、降糖、升白及提高免疫力的作用。熟地黃提取物熟地黃多糖，經相關藥理研究證實其具有抑制腫瘤細胞增殖、抗突變、提高免疫力的功效[10-12]。

山茱萸味酸、澀，性微溫，入肝、腎經，具有滋肝補腎、固腎澀精的功效。相關實驗表明，山茱萸對癌細胞具有很強的殺滅作用[13]。

2.2 化濕毒瘀之標，標本兼治貫穿始終

齊元富教授認為，祛邪既要解毒化瘀，又要活血通絡、軟堅散結，本病之標在于瘀血、水濕、癌毒為主要病理因素?！饵S帝內經》曰：“堅者削之”“結者散之”“留者攻之”，所以治當活血化瘀，血利則水去。齊元富教授善用當歸、枳殼來化濕解毒消瘀。

當歸味甘、辛，性溫，無毒，歸肝、心、脾經，具有抗癌、抗衰老、增加免疫力的功效，對各種腫瘤都有抑制作用，尤其以婦科腫瘤中氣滯血瘀者療效最為明顯。對于身體狀況較差的中晚期腫瘤患者以及手術、放化療后正氣虛弱的患者，亦可選用當歸來扶正抗癌。

枳殼味苦、辛，性涼，歸肺、脾、大腸經，具有理氣寬中、行滯消脹之功效?，F代藥理研究表明在動物實驗中通過靜脈注射枳實藥物成分注射液和 N-甲基-4-羥基苯乙胺來增高濾過壓而發揮排鈉利尿作用[14]。

水腫的治療不能僅停留在緩解表面癥狀的地步，《素問·湯液醪醴論》記載了水腫的治則為“平治于權衡，去菀陳莝”。所以對水腫的治療也要兼顧清除體內的余毒，齊元富教授善用蚤休與白花蛇舌草藥。

蚤休又名重樓，味苦，性微寒，歸肝經，屬清熱解毒藥，具有清熱解毒、消腫止痛、涼肝定驚的功效，重樓皂苷Ⅰ為重樓的提取物，具有良好的抑制腫瘤作用，能夠介導腫瘤細胞凋亡，對肝癌、卵巢癌等均具有良好的抑制作用[15]。

白花蛇舌草味苦、淡，性寒，具有清熱、利濕、解毒之功效。白花蛇舌草的提取物對各種腫瘤都有不同程度的增殖抑制作用，尤其是對于乳腺腫瘤來說，其抑制效果更加明顯[16]。

3 病案舉例

患者陳某，女，2016年12月因自覺右乳房包塊就診于當地醫院，行彩超、CT等示乳腺癌，隨行手術，術后病理示：浸潤性導管癌，Ⅱ級，病變范圍4.5 cm×4.5 cm，腋窩淋巴結0/11未查見轉移癌，免疫組化：ER(-)，PR(-)，Cer-B2(+++)，ki67約20%～30%(+)。術后行TAC方案化療6周期，患者耐受可。術后至今定期在齊元富教授門診就診。

患者2017年9月16日初診時右上肢水腫，自述活動后上肢腫痛酸麻，口干，納食可，睡眠差，夜間多夢，二便尚調，體力尚可，近6個月體重減輕5 kg。輔助檢查：CEA：1.42 ng/mL，CA-153：6.0 μ/mL，CA-125：7.7 μ/mL，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。中醫診斷：①乳巖；②水腫。西醫診斷：①右乳腺癌術后；②右上肢淋巴水腫。

綜合脈癥，四診合參，齊教授分析患者病情及相關癥狀，總結該患者證屬濕熱中阻、郁而化熱，當治以清熱化瘀、利水滲濕。處方：柴胡15 g，當歸15 g，白術15 g，枳殼15 g，陳皮15 g，清半夏15 g，薏苡仁30 g，黃連9 g，佛手15 g，合歡皮15 g，郁金15 g，莪術15 g，蒼術15 g，白花蛇舌草30 g，甘草15 g，蚤休18 g，炒麥芽45 g，熟地15 g，茯苓15 g，14劑。

2017年10月12日患者二診，自覺右上肢水腫較前略緩解，活動明顯改善，口舌干澀，唇部瘡瘍，全身潮熱，大便調，小便黃，體力可。舌質紅，苔黃厚膩，脈弦細。上方效可，加石斛30 g，改黃連6 g，重樓15 g，21劑。

2017年12月23日患者三診，右上肢水腫顯著緩解，口干、口苦，時有胸悶，納眠可，二便調，體力可，舌質紅，苔白膩，脈弦，上方加金銀花12 g，薤白30 g，葶藶子15 g，桑白皮30 g，繼服28劑，右上肢腫脹基本消除，肩關節、手掌屈曲活動良好，納眠可，二便調，體力可。隨訪半年未復發。

按：通過對本病病機的了解及以往相關臨床治療的經驗，齊元富教授提出補脾腎、化瘀毒、利水滲濕的治療原則，臨床上自擬方藥如下：柴胡15 g，當歸15 g，白術15 g，枳殼15 g，陳皮15 g，清半夏15 g，薏苡仁30 g，黃連9 g，佛手15 g，合歡皮15 g，郁金15 g，莪術15 g，蒼術15 g，白花蛇舌草30 g，甘草15 g，蚤休18 g，炒麥芽45 g，熟地15 g，茯苓15 g。方中白術味甘，性溫，歸脾、胃經，健脾燥濕的功力較強，是補氣健脾之第一要藥；茯苓味甘、淡，性平，歸脾經，既可滲濕又可補虛，使水利而不傷正，兩藥合用共為君藥，燥濕利水同時補益脾氣，使水利而不傷正；薏苡仁味甘、淡，性涼，歸脾經，具有滲濕補益的功效，利水消腫的同時又兼補中健脾；當歸味甘、辛，性溫，無毒，歸肝、心、脾經，具有補血活血、抗癌、抗衰老、增加免疫力的功效，為臣藥。兩藥合用，在活血化瘀同時兼利水濕，又可補血、疏解肝經。枳殼味苦辛，性溫，歸脾胃經，長于行氣開胸散結；甘草味，性甘平，有健脾和中、調和諸藥之效，是為使藥。齊元富教授又根據對病人的辨證論治加以其他佐使藥物兼顧他證，綜觀全方，補脾、滲濕、化瘀、解毒，使脾氣健運，標本兼治。

隨癥加減：臨床治療中，齊元富教授根據病人具體情況辨證論治，在經驗方的基礎上對相關藥物進行加減。如口干、唇部瘡瘍、全身潮熱者，加石斛，黃連、蚤休減量以養陰清熱；眠差、夜間多夢者加合歡皮、郁金以解郁安神；胸悶可加薤白、葶藶子、桑白皮以寬胸散結。

4 結語

乳腺癌患者經手術及放化療等治療損傷人體正氣及機體免疫力，致使水濕內停，瘀血阻滯，癌毒未清，而形成本病水腫遷延難愈的特點。齊元富教授在治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫時，重視提高患者正氣，補脾益氣，滋陰護腎，兼以清熱解毒，活血化瘀，達到祛除體內邪實以治標，提高正氣以治本，標本兼治，從而改善患者癥狀提高其生活質量，在臨床上取得確切療效。