《原機啟微》中眼科“十八病”病因病機分析

蔣鵬飛，李新宇，廖林麗，彭 俊，彭清華1，*

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007；3.中醫藥防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重點實驗室，湖南 長沙410208)

《原機啟微》是元末明初倪維德所著，共分二卷，上卷按病因、病機將眼部病證分為十八類；下卷列方劑46首(含外用7首)，其治法多樣，組方君臣佐使分明，用藥輕重層次清晰。尤其創造性地將眼病分為十八病，每病均以病因病機命名，頗具特色，是眼科病證的辨證綱領。本文對其病因病機特點進行了總結。

1 以陰陽立論

倪氏剖析眼病病機，多以陰陽立論，陰陽失衡是疾病發生的基本病機。《黃帝內經·生氣通天論》：“自古通天者，生之本，本于陰陽。”在《靈樞·寒熱病》中有“脫陽者見鬼，脫陰者目盲。”說明眼的正常生理功能有賴于陰陽協調，以此為基本理論，倪氏在《原機啟微》中充分運用了陰陽理論闡述眼病病機。

如在“淫熱反克之病”中，將其病機概括為“亢陽上炎，陰不濟也。”在“血為邪勝凝而不行之病”中將血歸為陰，行歸為陽，以陰陽理論闡述其病機：“血，陰物，類地之水泉，性本靜。行，其勢也。行為陽，是陰中之陽，乃坎中有火之象。陰外陽內，故行也。純陰，故不行也。不行則凝，凝則經絡不通。”在“氣為怒傷散而不聚之病”中，將氣歸為陽，聚歸為陰，“氣，陽物，類天之云霧，性本動。聚，其體也。聚為陰，是陽中之陰，乃離中有水之象。陽外陰內，故聚也。純陽，故不聚也。不聚則散，散則經絡不收”。在“血氣不分混而遂結之病”中，強調“陽平陰秘，氣行血隨，各得其調。故百骸理而有余。反此，則陰陽不平秘，氣血不行隨，各不得其調矣”。

《原機啟微》中多個疾病以陰陽病機命名，如：在“強陽傳實陰之病”中，強陽為熱，實陰為濕，濕熱盛則陽氣盛而陰氣實，陰陽俱盛，引起瞳神緊小。在“陽衰不能抗陰之病”中，對其病機的闡述引用了《黃帝內經·生氣通天論》中的：“陰陽者，一日而主外。平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。” “脾胃受傷，則陽氣下陷，陽氣下陷，則于四時一日五臟六腑之中，陽氣皆衰，陽氣既衰，則于四時一日五臟六腑之中，陰氣獨盛，陰氣既盛，故陽不能抗也。”陽不抗陰，故導致夜盲的發生，《原機啟微》將夜盲稱為“陽衰不能抗陰之病”，以陰陽病機命名該病，足可見倪氏對陰陽病機的重視。在“陰弱不能配陽之病”中，倪氏將內眼歸為陰，外眼歸為陽，以其不同特性解釋不同病機，如：“神水黑眼，皆法于陰；白眼赤脈，皆法于陽。陰齊陽侔，故能為視。陰微不立，陽盛即淫。”陰陽不能調濟，陰不制陽，陽無所御，邪火上乘，發為內障，從陰陽病機解釋了白內障的發生發展。

2 以氣血為根

倪氏認為血屬陰，類地之水泉，性本靜。行，其勢也。行為陽，是陰中之陽，乃坎中有火之象。陰外陽內，故行也。純陰，故不行也。不行則凝，引起“血為邪盛凝而不行之病”。倪氏在“亡血過多之病”中說“目之為血所養者明矣”。肝主藏血，開竅于目，血榮于目，故血亡目病。

氣為陽，類天之云霧，性本動。聚，其體也。聚為陰，是陽中之陰，乃離中有水之象。陽外陰內，故聚也。純陽，故不聚也。不聚則散，散則經絡不收。日久神水散盡，則光不收。此外，還有氣與血合病的情況，在生理狀態下，陽平陰秘，氣行血隨，各得其調。反此，則陰陽不平秘，氣血不行隨，各不得其調矣。引起“血氣不分混而遂結之病”，即今日所謂的眼部疣病。

3 以脾胃為基

倪維德受李東垣的“脾胃學說”影響較大，《原機啟微》中常從脾胃論述眼科病癥病機。上卷18病中，有8種病的病因病機均直接或間接引用李東垣的觀點，有5種病以脾胃病機來闡述其發病機理，余下5病，或多或少也與脾胃相關，可見脾胃病機在《原機啟微》中所用之廣。如“七情五賊勞役饑飽之病”中：“足陽陰胃之脈，足太陽脾之脈，為戊己二土，生生之原也。七情五賊，總傷二脈。饑飽傷胃，勞役傷脾，戊己既病，則生生自然之體，不能為生生自然之用，故至其病。”

4 以經絡為本

《原機啟微》常應用經絡理論進行病因病機分析，經絡辨證根植于經絡理論，是以經絡循行、功能屬性、所發經氣之變動及所絡屬臟腑為依據，從而對疾病本質進行分析、整合及確診的辨證方法，最早見于《陰陽十一脈灸經》《足臂十一脈灸經》[1]。《素問·調經論》所說：“五藏之道，皆出于經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生，是故守經隧焉”。中醫經絡理論是中醫學有別于現代醫學獨特而相對完善的理論，經絡傳變是疾病發生發展的漸進過程[2]。經絡病機在《原機啟微》中應用較廣，上篇共18病，都涉及到經絡病機。

在“淫熱反克之病”中，倪氏認為病因為“邪入經絡、內無御也。”其治法為清肝降火法，針對病因的治療中，倪氏強調，“非邪入經絡，毋用此也。”在“風熱不制之病”中，提出治療應當“必要明經絡，庶能應手。”根據病變的發生位置辨證，治療雖都用羌活勝風湯，但引藥不同，如：“翳凡自內眥而出，為手太陽受邪，治在小腸、膀胱經，加蔓荊子、蒼術，羌活勝風湯主之。自銳眥客主人而入者，為足少陽、手少陽、手太陽受邪，治在膽與三焦、小腸經，加龍膽草、藁本，少加人參，羌活勝風湯主之。自目系而下者，為足厥陰、手少陰受邪，治在肝經、心經，加黃連，倍加柴胡，羌活勝風湯主之。自抵過而上者，為手太陽受邪，治在小腸經，加木通、五味子，羌活勝風湯主之。”

在“七情五賊勞役饑飽之病”中，倪氏認為“足陽明胃之脈，足太陰脾之脈，為戊己二土，生生之原也。七情五賊，總傷二脈，饑飽傷胃，勞役傷脾，戊己既病，則生生自然之體不能為生生自然之用，故致其病。”在遣方用藥上，亦從脾胃二經論治。在對“血為邪盛凝而不行之病”進行病機分析時，倪氏亦從經絡入手，因足陽明之脈乃多氣多血，血多易凝。手足太陽多血少氣，血病不行，不行漸滯，滯則易凝。故認為本病與手太陽小腸、足陽明胃、足太陽膀胱三條靜脈密切相關。

在“氣為怒傷散而不聚之病”中，倪氏認為怒則傷肝，神水散大，脾胃受傷則氣不聚，純陽不聚則散，散在經絡不收則為此病。《素問·陰陽應象大論》曰：“足厥陰肝主目，在志為怒，怒甚傷肝。”故倪氏治療本病多從足厥陰肝、足太陰脾、足陽明胃等經入手。在“血氣不分混而遂結之病”中，倪氏認為病位與經絡密切相關，自上眼睫而起者，乃手少陰心脈，足厥陰肝脈，血氣混結而成。在“熱積必潰之病”中，因目內眥屬肝，倪氏認為內眥漏睛眼是因膀胱經積邪所致，治療當祛膀胱經之邪。

在“內急外馳之病”中，倪氏認為眼睫倒刺之病均可則責之于手太陰肺經、手少陰心經與手太陽小腸經。手太陰肺經為辛為金，主一身皮毛，而目之上下、睫之外者，亦其屬也；手少陰心，為丁，手太陽小腸，為丙，丙丁為火，故為表里，故分上下，而目之上下，睫之內者，亦其屬也。以經絡理論將本病病因歸屬于此三經，在治療上只需以三棱針刺所屬經絡，亂出其血，則熱泄壅消，療效顯著。

倪氏18病中，在十二經之外，專設一病為“奇經客邪之病”，乃陽蹻脈受邪，目內眥生脈如縷，縷根生瘀肉，瘀肉生黃赤脂，脂橫侵黑睛，漸蝕神水之病。足可見倪氏對經絡的重視。在“為物所傷之病”中，倪氏更將所傷部位細細劃分，不同部位所屬經絡不同，治療用藥亦不相同。

在“傷寒愈后之病”中，倪氏認為傷寒時病雖愈，但濁陰清陽之氣猶未來復，濁陰清陽之氣未復，故余邪尚熾不休，故其走上而為目之害也，根據愈后時間將余邪歸屬為不同經脈，如：一日而愈者，余邪在太陽；二日而愈者，余邪在陽明；三日而愈者，余邪在少陽；四日而愈者，余邪在太陰；五日而愈者，余邪在少陰；六日而愈者，余邪在厥陰。可見倪氏在診治目病，遣方用藥上，無不從經絡入手，強調了經絡在眼病的發生發展及治療過程中的重要意義，他的這種獨特辨證方法，與五輪八廓診法鼎足而立，成為眼科辨證的一種基本方法。

5 注重火邪致病

“頭為諸陽之會”，故易受陽邪外襲。風性輕揚，火性炎上，所以頭部清竅火邪多見，《原機啟微》強調火邪在眼病病因病機中的重要作用，對火邪的論述也最多，火邪包括外感六淫化火與內生火邪，兩者均能導致目病[3]。風、寒、暑、濕、燥、火，入侵人體經絡，足厥陰肝經開竅于目，受邪后目亦隨之受病。五志過極化火，足厥陰肝主目，在志為怒，怒甚傷肝，傷肝則瞳神散大，或神水受傷，發為白內障。七情內召，六邪外從，從而不休，隨召見病，目病日久，癥見視物不明，抱輪紅赤，口干舌苦等。《原機啟微》中所述“陰弱不能配陽之病”與《蘭室秘藏·眼耳鼻門》中東垣所述陰火一致：“因心事煩冗，飲食失節，勞役過度，致脾胃虛弱，心火大盛則百脈沸騰，血脈逆行，邪害空竅，天明則日月不明矣。”

此外，倪氏重視風邪，認為風邪犯眼具有多變性，易與別邪結合，如風火可“物類感召”，“風動而生熱，譬猶烈火焰而必吹，此物類感召，而不能違間者也”“因熱而召，是為外來，久熱不散，感而自生，是為內發，內外為邪，惟病則一”風與火合而為病，則為“風熱不制之病”。

6 結語

元末明初《原機啟微》是中醫眼科發展史上一本具有劃時代意義的專著。《原機啟微》由倪維德所著，以陰陽、氣血、經絡、臟腑為基礎，將六淫、七情、勞逸饑飽等病因詳細分析，形成了一套詳盡的眼病病因病機理論，根據病因病機歸納為十八類眼病，從陰陽臟腑經絡辨證，相比當時中醫眼科以眼局部病證分類的雜亂性，其理論達到了新的高度，具有深遠的影響[4]。本文對《原機啟微》中疾病的病因病機進行了分析，發現《原機啟微》對眼病的病因病機分析確有獨到之處，對臨床眼科疾病的診斷及治療具有啟發意義。