STEMI患者的臨床治療進展

徐澤民 顧秀峰

天津市第四中心醫院心內科 300140

STEMI是急性冠脈綜合征的三種類型之一，其他兩種為不穩定型心絞痛、急性非ST段抬高心肌梗死，屬冠心病范疇。STEMI發病基礎為冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，在斑塊破裂發展過程中，當冠狀動脈基本或完全閉塞時，則心電圖有ST段抬高表現，持續發展則會引起相應的心肌完全壞死，若不能及時恢復心肌血液灌注，則猝死風險高，導致患者預后差[1-2]。盡早恢復心肌血液灌注，避免心肌梗死面積擴大，減少心肌缺血范圍，維持心臟功能，減少或緩解相關并發癥，預防猝死是STEMI臨床治療的基本原則[3]。通過溶栓、介入治療、急診冠脈搭橋手術等方式盡快恢復心肌的血液灌注，以挽救瀕死的心肌，同時藥物維持進行抗血栓、抗凝等治療，從而進一步保護和維持心臟功能，防止猝死，延長患者生存期，改善患者的生存質量[4]。

1 溶栓治療

在多種原因導致PCI延遲或缺乏PCI條件醫療機構，若STEMI患者存在明顯適應證，靜脈溶栓仍是緊急治療、改善預后的較好選擇。溶栓治療是通過相關溶栓藥物(如阿替普酶、瑞替普酶、蘭替普酶、替奈普酶等)，直接或間接作用于纖溶系統各環節，從而疏通阻塞的血管，恢復血液灌注。研究發現[5]，在STEMI發生3h內，靜脈溶栓治療的當刻療效可與直接PCI相媲美。李小林等[6]在STEMI患者中應用瑞替普酶與阿替普酶進行溶栓治療，發現患者血管疏通效果好，心肌損傷標志物BNP、Hcy、cTnT等改善明顯，且并發癥較少，但瑞替普酶更具有優越性。該研究證明靜脈溶栓治療在STEMI治療中的重要意義。

2 抗血小板治療

血小板活化致使血栓形成導致的冠狀動脈血管狹窄或堵塞，是導致STEMI發生的主要原因，抗血小板是治療STEMI的基礎[7]。阿司匹林及氯吡格雷、替格瑞洛等P2Y12受體抑制劑是抗血小板治療最常用藥物，阿司匹林聯合氯吡格雷或替格瑞洛是抗血小板治療常用方案，見效迅速，藥效確切，在STEMI手術治療及藥物維持治療中均建議使用。馬登峰等人在行介入手術治療的STEMI患者中分別應用阿司匹林聯合氯吡格雷與替格瑞洛進行抗血小板治療，結果治療圍術期心血管事件發生率均較低，且住院時間明顯縮短[7]。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑臨床上主要用于急性冠脈綜合征患者冠脈內斑塊切除治療或冠脈血管成形術。馬寧等[8]對GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班在STEMI患者中的應用價值進行了探討，發現在直接PCI的STEMI患者冠狀動脈內注射替羅非班，利于改善心肌微循環灌注，減少無復流發生，且不增加出血風險。但替羅非班多應用于造影提示血栓負荷重，或其他危重患者，或P2Y12受體抑制劑未適當給予負荷量者。

3 介入治療

冠狀動脈介入手術(PCI)是國際公認治療冠心病最有效方法，臨床包括直接PCI、補救性PCI及溶栓后PCI三種類型，該術式可通過疏通狹窄或阻塞的冠狀動脈改善心肌血流灌注，減輕臨床癥狀，增強患者心功能，避免心肌梗死發展，降低病死率。白瑾等[9]在STEMI患者中采用PCI進行治療，結果所有患者均順利完成治療，術后30d可進行運動耐量恢復訓練，且遠期預后較好，證明PCI在STEMI治療中的有效性。

4 急診冠狀動脈搭橋術

冠狀動脈搭橋術(CABG)是國際公認治療冠心病最有效方法，可通過移植患者本身正常血管，來替換梗阻的冠狀動脈，將狹窄動脈血管遠端與主動脈相連接，促使血液繞過狹窄部分，恢復心肌灌注，從而改善心肌功能，避免梗死持續發展[10]。當STEMI患者出現反復或持續性心源性休克、缺血、嚴重心力衰竭，而其冠狀動脈臨床解剖特點難以實施PCI治療，則需及時進行急診CABG治療。任冠樺等[11]在急性心肌梗死患者中應用CABG術治療，發現盡早進行CABG手術可降低患者死亡率，改善預后。

5 其他藥物治療

5.1 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑是一類有益于各類型的冠心病治療的藥物，β受體阻滯劑也是唯一能降低心臟性猝死而降低總死亡率的抗心律失常藥物，臨床建議在發病后24h內，無禁忌證的STEMI患者應常規口服β受體阻滯劑(常用美托洛爾)，從低劑量開始，逐漸增加，若患者耐受性好，則更換為長效控釋制劑。易日霞等[10]對美托洛爾在STEMI患者的應用價值進行了研究，發現在急診PCI治療患者中應用美托洛爾，結果患者心血管事件發生率顯著降低，心功能改善明顯。

5.2 鈣拮抗劑 鈣拮抗劑主要通過阻斷心肌和血管平滑肌細胞膜上的鈣離子通道，抑制鈣離子內流，減少心肌氧耗，促進心室率降低。臨床多建議使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑，若房室阻滯或無左心室收縮功能不全的STEMI患者，β受體阻滯劑禁忌使用或無效，則可應用；若患者伴難控制心絞痛癥狀時，推薦聯合應用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。鄧學軍等[12]研究發現鹽酸地爾硫卓在治療、預防STEMI患者PCI術中冠狀動脈無復流方面具有顯著效果，并可減少低血壓及心動過速等發生。

5.3 血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB) 腎素—血管緊張素—醛固酮系統被激活會導致心肌細胞凋亡、誘使心力衰竭發生及發展。而ACEI通過減弱醛固酮及血管緊張素Ⅱ等作用，減輕心臟負荷，降低冠狀血管和外周血管阻力，增加冠狀動脈血供，減慢心肌細胞凋亡。ARB主要應用于對血管緊張素轉化酶抑制劑不耐受者，可通過抑制AngⅡ介導的血管收縮、促進醛固酮分泌等相關作用，避免心肌梗死持續發展，降低心力衰竭等并發癥發生率。王喜福等[13]在PCI治療的STEMI患者術后應用馬來酸依那普利，12周后檢查發現，患者心肌損傷標志物改善更為顯著，恢復效果更好。

5.4 醛固酮受體拮抗劑 醛固酮過度釋放會引起多種病理生理作用，可導致內皮功能損害，誘發心律失常，增加鈉潴留，促使鉀和鎂大量丟失，加速心肌纖維化、炎癥或壞死，促使纖維蛋白溶解系統受損，影響溶栓治療。而醛固酮受體拮抗劑可通過抑制醛固酮作用起到抗STEMI效果，降低患者猝死風險。吳劍弟等[14]在直接PCI的STEMI患者常規雙抗治療基礎上應用醛固酮受體拮抗劑(螺內酯)，結果近期及1年BNP水平、1年LVEF回升水平均更好，心功能恢復顯著。

5.5 他汀類藥物 他汀類藥物是目前最有效的、較全面的降脂藥物，且近年來研究發現，他汀類藥物還具有顯著的抗動脈粥樣硬化與血栓形成效果，可提高增強血管內皮功能及抗氧化、抗炎、抑制血管平滑肌細胞的增殖及遷移、抗血小板聚集、抗血栓形成等，有效預防動脈硬化的形成或發展，縮小且穩定動脈硬化斑塊。他汀類藥物現已成為冠心病預防和治療的最有效藥物，臨床建議所有無禁忌證的STEMI患者，不必考慮膽固醇水平，盡早應用他汀類藥物治療。PCSK9基因是一種與心血管事件密切相關的異變基因，萬鵬等[15]研究發現他汀類藥物可通過血脂調節作用有效改善STEMI患者血清PCSK9水平，同時其反饋性作用可有效起到抗血栓作用，并促進心肌損傷標志物水平降低，證明該類藥在STEMI治療中的價值。

6 中醫治療

我國傳統醫學認為人體是個有機整體，各臟腑之間在生理上相互促進、相互協調，各疾病的發生與臟腑功能失調相關。在中醫中無心肌梗死病名，根據其致病機制及臨床表現多歸屬“胸痹”范疇，主要病機為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肺、腎等臟器。臨床可結合中醫辨證及現代先進理論，在西醫治療基礎上，通過中藥口服、針灸等治療方式進行調治，以在對癥治療基礎上消除致病之因，促使治療內外平衡，維持穩定、長效、有效的治療效果，減少心肌缺血導致的其他器官損害。王峰[16]在STEMI患者常規西醫治療基礎上聯合四逆湯口服治療，結果治療有效率、血管再通率、心肌損傷標志物改善水平均遠高于西醫治療組，心血管不良事件發生率低于西醫治療組。進一步證明中醫在STEMI治療中的重要作用。

STEMI患者臨床治療方法的選擇受自身因素、環境因素、發病特點、發病時間等多因素的影響。因我國國情特點，靜脈溶栓治療仍是應用較為廣泛的治療手段，但隨著醫療服務水平的提高、民眾健康意識的增加、醫療政策的改進，PCI在STEMI臨床治療中已經得到大量應用，且以STEMI治療指南為依據的診治路徑及胸痛中心的建立，STEMI患者在未來會接受更及時、更正規的治療；此外，隨著醫療技術及制藥技術的發展，STEMI再灌注后持續治療藥物的有效性及安全性將會得到不斷提升，從而進一步保障STEMI患者的遠期生存質量。