當代醫生角色的多重化問題及其應對*

曹永福 曹曉煉

社會角色是指與人們的某種社會地位、身份相一致的一整套權利、義務的規范與行為模式，它是人們對具有某種特定身份的人的行為期望，它構成社會群體或組織的基礎[1]107。隨著醫學的發展和社會的進步，人們對醫生角色有著多種期許，醫學界對社會的期許也予以積極回應，當代醫生角色因此呈現多重化趨勢。當然本文所論的多重化，并非指醫生作為一個普通人身份會扮演著不同的社會角色，而是指在當今社會，一個醫生除了應該勝任治病救人的傳統角色外，還要擔負醫學研究、健康促進、健康管理、醫學教育等其他角色職責。然而，醫生角色的這種多重化往往會使醫生面臨利益沖突和倫理兩難，需要探討當代醫生應該如何應對這種角色多重化可能帶來的角色沖突問題。

1 當代醫生角色的多重化趨勢

1.1 當代醫生角色呈現多重化

古往今來，人們普遍認為，醫生是掌握醫藥衛生知識，從事疾病預防和治療的專業人員。《辭海》對“醫師”的解釋是：“受過高等醫學教育或長期從事醫療衛生工作、經衛生部門考試合格的醫務衛生人員。”[2]然而，當今醫生似乎不再僅僅是疾病的治療者和健康的維護者，而是被賦予了更多的職責和使命，當代醫生的社會角色呈現多重化趨勢。1992年，世界衛生組織衛生人力開發教育處Boelen博士提出了“五星級醫生 (five star doctor)”的概念，五星級醫生即“衛生保健提供者(care provider)、醫療決策者(decision maker)、健康教育者(health educator)、社區領導者(community leader)、服務管理者(service manager)”[3]。加拿大皇家醫學會被認為對當今世界范圍內好醫生的角色標準研究得最全面、最科學和最權威，該機構調研了“社會對醫學院畢業生擔當醫生角色的期望需求”，并于1999年公布最終結論，且于2005年進一步修訂，提出了“未來的醫生”應該擔當的7個角色，即“醫學專家(medical expert)、交流者(communicator)、合作者(collaborator)、管理者(manager)、健康促進者(health advocator)、學者(scholar)、專業人員(professional)”[4]。這些觀點和理念盡管具有一定的理想性、超前性和引領性，卻反映了當代社會對醫生角色的更多期待，對于我們確定當代醫生角色具有一定的啟迪意義。那么，我國當今醫生承擔哪些角色？對此，我們可以從《執業醫師法》的有關規定中進行概括和分析：執業醫師承擔醫療、預防、保健的職責；享有從事醫學研究、學術交流，參加專業學術團體的權利；負有宣傳衛生保健知識，對患者進行健康教育的義務；遵守出具醫學證明文件，服從人民政府衛生行政部門的緊急調遣，報告傳染病疫情、涉嫌傷害事件或者非正常死亡情況等的執業規則。另外，根據《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》和《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》，在某些醫學院校的教學醫院和承擔住院醫師規范化培訓的醫療衛生機構，有些醫生還承擔臨床帶教教師或指導醫師角色。基于以上分析，當今的中國醫生至少應該承擔如下多種角色：疾病診治者、健康促進者、醫學研究者、健康管理者和臨床帶教教師等。

1.2 當代醫生角色多重化具有一定的必然性

第一，國際國內醫學教育標準要求當代醫生應該具有多重角色。隨著醫學科學的快速發展，醫學人才的跨國界流動增加，為了保證醫學人才培養的規格，保證和促進醫學教育質量，有關國際組織發起并制定醫學教育的全球標準。例如，國際醫學教育組織(Institute for International Medical Education，IIME)于2002年4月發布《全球醫學教育最低基本要求》(Global Minimum Essential Requirements in Medical Education)[5]。1998 年，世界醫學教育聯合會(World Federation for Medical Education, WFME)啟動了國際醫學教育標準項目，于2003 年頒布了《本科醫學教育全球標準》(Global Standards in Basic Medical Education)，并于2012 年修訂為《本科醫學教育質量改進全球標準》(Basic Medical Education:WFME Global Standards for Quality Improvement)(以下簡稱《全球標準》)。我國教育部和原衛生部于2008年頒布《本科醫學教育標準——臨床醫學專業(試行)》，為進一步完善我國醫學教育標準，依據國際醫學教育組織的上述《全球標準》，參考澳大利亞醫學理事會、英國醫學總會、美國醫學教育聯絡委員會等資料，修訂了《中國本科醫學教育標準——臨床醫學專業(2016版)》(以下簡稱《中國標準》)。

當然，這些標準僅適用于臨床醫學專業的本科教育階段，該階段的根本任務是為衛生保健機構培養完成醫學基本訓練，具有初步臨床能力、終身學習能力和良好職業素質的醫學畢業生。盡管本科教育是醫學教育連續體中的第一階段，這些畢業生勝任臨床工作的專業能力需要在畢業后醫學教育、繼續職業發展和持續醫療實踐中逐漸形成與提高，但我們還是可以從這些標準中看出現代醫生角色的多重化要求。例如，《全球標準》在其“宗旨”中，“基本標準”之一是培養臨床醫生的“行醫能力”(即擔任疾病診治者角色)，但在“質量改進標準”中提出應當包括“醫學研究目標”(即擔任醫學研究者角色)。在其“教育結果”中，“基本標準”中指出：“明確設定學生畢業時，在醫療服務領域的未來角色定位”。而在其“教育結果”的注釋中明確了“醫學生畢業時呈現的能力和特點，可以分為：(a)學者或科學家；(b)從醫者；(c)善于溝通者；(d)教師；(e)管理者；(f)專業人士”[6]。即醫生應擔任這些不同的角色。《中國標準》分為兩大部分，在“辦學標準”之前增加了“基本要求”，要求本科臨床醫學專業畢業生要達到四個方面的基本要求：科學和學術領域、臨床能力領域、健康與社會領域、職業素養領域，這些“基本要求”中蘊含當今中國醫師要承擔多種角色。而在“教育結果”的注釋中指出：學生畢業必須具備的臨床能力包括臨床基本操作、溝通技能、疾病治療和預防、健康促進、康復、臨床思維和解決問題等方面，且明確指出：必須“勝任醫生多重角色”[7]。

第二，當今社會對醫生的多種期許與醫學的發展回應，決定著當代醫生應該具有多重角色。一方面，從病人個人的角度看，每一個病人都期待自己的醫生是一個“好醫生”。然而，好醫生角色是什么樣子的？謳歌所著《醫事》第一章提出：“你希望遇到一位什么樣的醫生？”作者引用一位患者的回答是：“我希望遇到一個能夠真正關心我，愿意了解我的醫生；我希望遇到一個不會在乎我是誰，不管我有沒有錢的醫生；我希望遇到一個知道如何才是溝通，不會看都不看我的醫生；我希望遇到一個真正懂得愛，能從我微小的一舉一動中洞察我的心的醫生。”[8]可見，患者需要的好醫生除了應該有精湛的醫術，還需要人文情懷。“有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。”正如美國醫生特魯多(Edward Livingston Trudeau)的墓志銘所蘊含的深刻意義：一個好醫生總是有著一種理性的謙卑、職業的操守和醫學人文的樸素境界，他關注的是在病痛中掙扎、最需要精神關懷和治療的人，醫術自身的功能是有限的，需要用溝通中體現的人文關懷去彌補。另一方面，從社會的角度看，一個國家或地區發展醫療衛生事業，完成防病治病、維護健康的使命，必然要求處在這個體系中的醫生，除了承擔治病救人的基本職責外，還要履行諸多相關職責，扮演諸多角色，例如，健康促進和健康教育者、醫學研究者、健康管理者，等等。

回應社會的多種期許，現代醫學已經發展成為由“基礎醫學、應用醫學、技術醫學和人文醫學”[9]組成的龐大知識、技術和管理體系。隨著醫學模式的改變，醫生“專家”角色在變為“伙伴”和“服務者”[10]，而從事應用醫學中的臨床醫學工作的醫生，除了擔任疾病的診治者，當然還應承擔其他社會角色。在此，僅以臨床醫生還應該積極開展臨床研究為例予以闡述。王辰[11]院士認為：“醫生天然是一個研究者，臨床和研究是天然一體、高度統一的，沒有研究無以造就好醫生。”開展臨床研究是醫生的職責，醫生可能不做基礎研究，但必須要做臨床研究，醫生行醫的過程本身就是一個研究的過程，不論是在大醫院，還是在小醫院，醫生都應該做臨床研究。他形象地建議：醫生不應該做“醫匠”(臨床行醫者)，即學習過一定的醫學背景知識，主要進行臨床實踐工作，但對患者的診治不是依據最規范的科學方法和技術；也不應該滿足于做“醫師”(科學行醫者)，即按照科學的原則性行醫，但被動地接受指南、專家共識，創新性不足；而是應該勇于做“醫帥”(醫學科學家)，為醫學提供創新性的診斷及治療方法，引領醫學發展。

第三，當今醫藥衛生體系下的現代醫院運營體制決定著當代醫生需要承擔多重角色。一方面，我國的醫藥衛生體系將“醫療費用的籌集”和“醫療服務的提供”分開：通過社會醫療保險來籌集主要的醫療衛生費用，而醫院通過提供醫療衛生服務從醫療保險基金那里獲得補償，而不是由病人直接支付全額醫療費用。這就要求醫生在提供醫療服務的同時，還要承擔“醫保費用管理者、主要責任人角色”[12]。另一方面，現代醫院是醫生與病人的集合體，是醫學技術共同體，是醫學與工程共同體，其發展出現四種走向：第一種可能，是醫院繼續保持原有的傳統，以醫治疾病為主要任務；第二種可能，以研究為主要任務的研究型醫院的出現；第三種可能，是醫聯體的出現，醫院經營的進一步企業化和商業化；第四種可能，是醫院與基層衛生服務機構逐步融合，醫院向基層、預防和公共衛生、健康促進方向發展[13]。醫生作為自由職業者的歷史已經基本終結，受制于現代醫院發展形式的多樣化及其功能的多極化，醫生們的角色要有適當的調整。例如，在研究性醫院，醫生們可能需要有更多的時間從事醫學研究，在診療疾病的同時，善于發現具有研究價值的新問題，他們兼具醫師和研究者角色。營利性醫院難免要以營利為目的，即使非營利性醫院，“實際上是以自己的‘生存和發展’為目的，以‘救死扶傷、防病治病，維護公眾的生命健康’為手段”[14]。在醫聯體中，醫生需要關注醫院的收入，他們既是醫生，同時也是出售醫療服務的“商人”；而在第四種形式中，醫生們不僅是醫師，而且是公共衛生與預防事業的參與者，是健康的促進者。可見，醫生需要承擔多種社會角色。

2 醫生角色多重化帶來的不利影響

2.1 醫生角色具有職業性：角色多重化導致角色沖突

在現代社會，大多社會角色具有職業性。所謂職業經理人、職業軍人、演職員、職工等不一而足，教師、作家、公務員等也是如此。當今的醫生角色同樣具有職業性。所謂職業，就是指參與社會分工，用專業的知識和技能創造物質或精神財富，獲取合理報酬的一項工作。說到底，職業是人們在社會中所從事的作為謀生手段的工作；從社會角度看，職業使勞動者獲得社會角色，為社會承擔一定的義務和責任，并獲得相應的報酬。醫生是一種職業，意味著醫生需要通過提供某些服務養家糊口，獲得生存和發展的條件，即職業性使醫生難免把提供服務作為謀生目的的手段，而醫生角色的多重化又意味著醫生提供的是某些不同種類的服務。這樣，醫生角色的職業性使醫生角色的多重化就很容易導致角色沖突。

所謂角色沖突，是指在社會角色的扮演中，在角色之間或角色內部發生了矛盾、對立和抵觸，妨礙了角色扮演的順利進行[1]119。一方面，醫生角色的職業性使醫患雙方的角色目的不同：作為職業中的醫生，其目的是謀生，手段是提供醫療衛生服務，而病人的目的是獲得醫療衛生服務，手段是為醫生提供謀生條件，可見，“在醫患關系中，醫生充當著雙重角色：作為患者的代理人或顧問為患者利益著想；作為醫療服務的提供者為自己的利益著想”[15]。現實中的醫患角色之間沖突往往是醫患雙方的角色期望不同造成的。另一方面，醫生的多重角色要求提供不同種類的某些服務，例如，在教學醫院，許多醫生既要治病救人，又要培養人才，集行醫者和教師雙重角色，作為行醫者是為病人提供服務，作為教師是為學生服務。不同的服務需要遵循不同的角色規范，容易造成角色內沖突。例如，在臨床教學中，如果病人不同意參與教學，就發生醫生為病人服務與為學生教學之間的矛盾和沖突。

2.2 醫生角色具有專業性：角色多重化導致利益沖突

利益沖突是角色沖突的重要內容，角色沖突往往表現為利益沖突。人們往往把“利益沖突”理解為“不同利益主體之間的沖突”，即不同角色之間的利益沖突。例如，杜治政[16]認為，利益沖突是指不同利益主體對各自利益目標的互不認同，是利益主體一方的利益要求構成了對另一利益主體的威脅，是指一個利益主體為了保護自身利益對另一方采取敵對行動。然而，醫生角色多重化引發的利益沖突是另一類型的角色沖突——角色內的沖突，該類沖突是由于多種社會地位和多種社會角色集于一人身上，而在他自身內部產生的沖突，它源于醫生角色的高度專業性，醫生角色的這種屬性要求醫生角色應該非常注重自己的專業精神(professionalism)。

從專業精神建設的角度看，利益沖突有著獨特的涵義。所謂利益沖突，“是一種境況，在這種境況下，一個人的某種利益具有干擾他代表另一個人合適做出的判斷的趨勢”。更形式化地說，“利益沖突是一種境況，在這種境況下，某人P(不管是個人還是法人)有利益沖突。P有利益沖突，當且僅當(1)P與另一個人處于要求P代表他作出判斷的關系中，且(2)P具有某種(特殊的)利益，這種利益具有干擾他在這個關系中合適做出判斷的傾向”[17]。一般說來，這種專業判斷的利益是“主要利益”，而所謂的某種特殊利益是“次要利益”，而利益沖突往往使P將“主要利益”和“次要利益”之間的關系予以顛倒。

例如，如果一個醫生在為病人診治疾病時，又進行臨床研究，他同時扮演著“疾病診治者”和“醫學研究者”兩種角色，這種角色的雙重化就使醫生面臨利益沖突：作為醫生，他本來扮演疾病診治者角色，應該遵循《世界醫學會日內瓦宣言》“將患者的健康和福祉置于首位”[18]，但作為醫學研究者角色，他看重的往往是自己取得“引人矚目的學術成果，而這些成果對于其職務晉升、國內外學術聲望和地位、能否取得國家或單位的成果獎勵以及能否因此獲得政府、基金會和公司進一步的資助都有很重要的關系”[19]。這樣，容易顛倒醫生角色的主要利益和次要利益。

2.3 醫生角色具有倫理性：角色多重化導致倫理兩難

眾所周知，善是醫學的天然本性，醫生是善的人格化身，醫生角色具有高度的倫理道德性。因此，醫生角色是典型的表現性角色。所謂表現性角色，是指不以獲得經濟上的效益或報酬為目的，而是以表現社會制度與秩序、表現社會行為規范、價值觀念、思想道德等為目的的社會角色，在社會上主要發揮表現社會公平、社會正義的功能[1]112。然而，醫生角色的行醫者、研究者、健康促進者、健康管理者、臨床帶教教師等多重化，意味著他們需要遵循不同的權利、義務道德規范與行為模式，就會使他們時常遭遇倫理兩難。

不同于在“善與惡”的行為之間進行倫理決策，醫生當然應該擇善祛惡，而醫生面對倫理兩難問題，即倫理難題，是在“善與善”的行為之間選擇，可是，兩種善的行為又相互矛盾和沖突，此時，醫生的倫理決策更加困難。毋庸諱言，即便是作為疾病的診治者一種角色，醫生也會遭遇倫理兩難。例如，當醫生診斷出病人罹患惡性腫瘤，是尊重其知情權告知真實病情，還是實施保護性醫療對病人保密呢？而醫生扮演和承擔多種角色，角色的多重化就會使醫生遭遇更多的倫理難題。例如，作為疾病診治者和健康促進者，醫生應該注重治療，還是應該預防為主？作為疾病診治者和醫學研究者，醫生把病人健康利益放在第一位，還是把社會利益和研究利益放在第一位？作為疾病診治者和臨床帶教教師，醫生是保護病人的隱私，還是開展臨床觀摩教學？作為疾病診治者和醫保代理人，如何平衡疾病的診治和節約醫療費用……而這些不同的行為選擇，在很多時候會相互矛盾。

3 當代醫生應該積極應對角色的多重化

3.1 明確認識多重角色，善于多重角色扮演，避免角色不清

既然當代醫生角色的多重化是一種客觀現實，且具有一定的必然性，這就要求醫生應該明確自己的多重角色，善于不同角色的表演，避免角色不清。盡管社會的急劇變遷，常常是造成社會角色不清的最主要原因，但角色不清畢竟是角色扮演者對于自己角色的行為標準不清楚，不知道不同的角色應該做什么、不應該做什么和怎樣去做。因此，醫生要自覺注意自己的多重角色，增強角色扮演的自覺性。一個人在長期充當某一角色后，就容易從自覺走向不自覺，經常的自我提醒是實現角色自覺的重要條件[1]110-111，這就要求醫生，一方面應意識到并經常提醒自己扮演不同角色，有著不同的“觀眾”：作為行醫者，觀眾是病人；作為研究者，觀眾是受試者；作為健康管理者，觀眾是社區群眾；作為帶教教師，觀眾是醫學生和規培生；作為醫保代理人，觀眾是醫保機構；等等。此外，應清楚不同角色具有不同的權利和義務。

當前，尤其要注意如下兩種傾向：一是許多醫生在角色的扮演上出現角色錯位和畸形發展，重科研、輕臨床，特別是一些年輕醫生，一心只想申報項目，發表論文，不注重自己臨床知識的學習、診療技術的提升和實踐經驗的積累，這是對醫生角色扮演的誤判。醫生應該認識到，在自己扮演的多重角色中，行醫者是最基本的，其他角色都以它為基礎，否則就成為無源之水、無本之木。二是有的醫生不屑做臨床研究，對自己的臨床研究者角色認識不清，實際上臨床與研究高度統一，“臨床研究是醫生的天職天命”[20]。醫生行醫過程本身就是一個研究過程，醫生不做研究，終究只是個“平俗”的臨床經驗的積累者。

3.2 主動適應國際國內對醫生角色的新要求

醫生角色的規定性強，但又具有一定的開放性。所謂規定性角色，是指有比較嚴格和明確規定的角色，即此種角色的權利與義務、應當做什么、不應當做什么都有明確規定[1]111。有關國際、國內倫理規范文件，我國有關法律、法規和部門規章，以及有關醫學道德文件等對醫生角色的權利與義務有比較明確的規定。這些規范分為如下幾類：(1)我國是聯合國教科文組織(United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization)以及世界衛生組織的成員，中華醫學會是世界醫學會(World Medical Association)的成員，中國科協代表我國加入國際醫學科學組織理事會(Council for International Organizations of Medical Sciences)，這些組織制定或通過的諸多醫學倫理文件，當然適用于我國。如聯合國教科文組織的《世界生物倫理與人權宣言》，世界醫學會的《日內瓦宣言》《赫爾辛基宣言》《悉尼宣言》等，國際醫學科學組織理事會聯合世界衛生組織的《涉及人的健康相關研究的國際倫理準則》等。(2)我國《執業醫師法》《侵權責任法》《器官移植條例》《醫療機構管理條例》《人類輔助生殖技術管理辦法》《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》等諸多法律規定。(3)《醫療機構從業人員行為規范》《中國醫師道德準則》等國內各級衛生行政部門、中華醫學會和中國醫師協會等有關組織以及醫生所在醫療機構制定或頒布的醫學倫理文件。廣大醫生應該了解這些文件對于醫生不同角色，例如疾病診治者，尤其是器官移植醫生和輔助生殖醫生、健康促進者、藥物臨床醫生、醫學研究者等的權利和義務規定。一個好醫生的煉成，需經過“在校教育階段”“畢業后教育階段”“繼續教育或繼續職業發展階段”的漫長過程，這就要求醫生在不同階段都應在這方面加強努力。

需要說明的是，醫生角色還具有一定的開放性，醫生可以根據自己對角色的理解和社會對角色的期望而從事活動。古今中外，人們對醫生角色有很高的道德期待，醫乃仁術、大醫精誠、無德不醫。隨著醫學發展和社會進步，人們對醫生角色有了新的多種期待，呈現多重化。例如，在健康中國戰略下，期待醫生從“注重防病治病”到“注重呵護健康”，因為相對于醫療衛生，健康更具有終極道德價值[21]。而世界衛生組織對影響健康的因素進行了如下總結：“健康=60%生活方式+15%遺傳因素+10%社會因素+8%醫療因素+7%氣候因素。”[22]這就要求當今一個好醫生不能滿足于扮演治病救人的角色，應該擔負起健康促進者的道德責任，幫助人們養成良好的生活方式，讓每一個人擁有自己健康的主動權。盡管醫生角色的這些權利義務尚未成為明確規定，但從社會的角度看，完全是應該的和值得提倡的，醫生同樣應該在這些方面加以努力。