中國醫生職業聲譽的歷史回望與現實反思*

邊 林 柳 云

醫生職業關乎人的生命、健康進而與人的生活和幸福發生關聯，正因如此，享有崇高的社會聲譽，是這一職業的本質規定性，更是源于與生命的關聯性而來的職業道德賦予。如果醫生的職業聲譽問題一度為社會格外關注，甚至為世詬病，一定是因為與醫生職業應有聲譽相悖的種種問題多發或頻發，負面評價多于肯定性評價。實事求是地說，中國醫生職業聲譽評價出現這樣的情形已經持續了多年。影響醫生職業聲譽的因素多而復雜，大體上可以分為內在和外在兩方面，內在因素主要體現在醫療衛生行業與醫生個體兩個層面，醫療衛生領域的核心理念、行業生態、管理模式和價值導向等，醫生個人的從醫目的、價值選擇和職業心理等，都是重要的影響因素；外在因素是指醫生作為職業主體之外的所有社會性影響因素。如何認識和評價中國醫生的職業聲譽，是一個值得從歷史與現實的結合上進行充分討論和深入思考的問題，本文選擇幾個特定視角對這一問題加以討論。

1 歷史上中國醫生職業聲譽演化的一般性描述與分析

社會分工意義上的醫生職業雖然是近代以后伴隨專門醫療機構的社會建制而逐漸完成的，但從人類職業分工史角度看，在人類從原始社會邁向農業文明的漫長進化過程中，疾病就逐步結束了“純”自然史的形態，進入了人類的認識視野和探索過程，正如對自然界充滿好奇一樣，人類對自身的生老病死也充滿疑惑和不解，古代醫學正是在這種人類的自我發問中開始出現，巫醫可以被看作是醫生職業的先行者，雖然采用驅鬼捉妖的宗教迷信手段診治病人，但是與現代巫醫、庸醫和偽醫等不同，人類對疾病和人體的認識水平和能力，決定了那個時代巫醫選擇這種方式“治病救人”，包括他們自己都會深信不疑其“有效性”。每個部落或者特定地域范圍內的巫醫，或許也是要靠超越一般人的“智慧”和“能力”取得人們的信賴，在一定意義上說，這也是一種帶有職業意味的“聲譽”，雖然用“聲譽”一詞來肯定巫醫歷史作用或許不夠恰當，但在人類從蒙昧走向文明的初始階段，巫醫作為最早出現的一種“社會分工”現象，可以將其看作是人類歷史上最早的“醫者”化身，在人類與疾病抗爭的最初階段，他們通過扮演與“神靈”的對話者，通過宗教化地對病人的精神和心理撫慰過程，向人們傳遞抗擊病魔的力量。“巫術的、宗教的和經驗的因素難解難分地混合在原始醫學中，以巫術作為公分母。這使它有了自己獨特的品格，本質上不同于文明社會的醫學體系。同樣，原始的巫醫不能跟現代的醫生相提并論。他完全不同，而且有更多的職能：他不僅治病救人，而且還呼風喚雨；他是部落的吟游詩人，有時候甚至是部落的首領；他是部落知識最多的人，因為他了解傳統；他掌握了巫術，利用自己的知識保護部落，并使之興盛”[1]。

自公元前1100年的西周時期開始，中國古代的醫事制度中就已經包含“醫師”作為專門職業的出現，“醫師掌醫之政令，聚毒藥以供醫事”[2]10，同時對醫師也建立起了一整套分類、管理和考核制度，如醫師分為食、疾、瘍和獸四科。中醫師自古是以“官”和“民”兩種形態存在的，宮廷御醫主要服務于上層社會乃至權貴個人，但也有大量的民間中醫服務于百姓，如隋唐時期既有官府和宗教性的保健機構，也在地方設置了“醫博士”，負責給百姓診療疾病。宋代的社會醫療體制開始從宮廷轉向民間，有“賣藥所”和“養病院”、“養病坊”等早期的醫療機構建制。明清時期也設有類似為貧病無依者提供幫助的養濟院，但都是民間機構而非官方的社會建制。中醫發展史表明，中醫師是中國社會分工最早定型的職業領域，這一職業在維護中國人的健康上發揮了不可替代的作用，這種作用一方面體現在中醫先賢們基于經驗和智慧所創造的中醫藥本身的功效上，另一方面則是中醫師們運用中醫理論和中醫藥的實際診療活動，而中醫的職業聲譽則是這種實踐活動的無形基礎和保障。中醫史上享有盛譽的中醫學名家、大家很多，但無論是官方醫生如唐代孫思邈、金代劉完素等，還是民間醫生如扁鵲、華佗等，不僅僅因為他們在中醫理論或中醫藥創新上的重要貢獻能青史留名，也因為他們具有共同的職業特征，如專業精神、職業操守、行醫良心、高尚醫德等，其中也包括對職業聲譽的一貫珍視。作為醫者他們個人的良好聲譽在當時的影響范圍或許十分有限，只是在那些直接受益于他們所診治的病人及其家庭中贏得口碑和獲得贊譽，但是他們在特定時代和有限范圍內所享有的聲譽，深刻地影響到后世基于對他們的歷史性評價而對中醫及其優良傳統的信賴和肯定。

醫生良好職業聲譽的形成和保持，不是某個單一因素所決定的，但在職業聲譽培育和形成的諸多構成要素中，一般會有某個或者某些主導乃至決定性要素。中國傳統醫學模式下的醫患關系，基本保持在醫生個體對若干病人的“一對多”的形態，這種醫患關系的基石是病人對醫生的充分信任，而贏得這種信任，就必然要求醫生十分珍視個人的職業聲譽，職業聲譽是他們安身立命之本，而贏得和維護這種聲譽，他們的醫術水平和職業素養又必須與這種聲譽保持高度匹配，且絲毫不能懈怠，因為要面對和參與激烈乃至殘酷的行業競爭。因此，醫生與病人之間保持著一種良性循環的關系，而職業聲譽成為這種關系整個鏈條上最關鍵的因素，眾多個體醫生依賴于聲譽的職業生存，又鑄就了整個行業的整體性社會聲譽。盡管也會出現庸醫和各種手段的以中醫藥行騙者，但是極少能對整個中醫行業的聲譽帶來過大的負面沖擊。在19世紀西醫醫療機構于中國廣泛地建立之前，這些看似分散的個體中醫，客觀上構成了中國社會健康保障的中流砥柱。

中醫作為中國傳統文化的構成部分和數千年占據主導地位的醫療衛生模式，形成了從理論到臨床的獨特格局。近代以來，西醫傳入徹底打破了這種格局，對其構成了多方面的挑戰，中國社會醫療衛生結構也因此而發生本質性改變。近代西醫傳入后，在與西醫的論爭中，中醫也開始從個體行醫模式不斷加快行業化建制和社會化進程，中醫藥學會、協會等各級各類社會團體不斷建立和增多，個體診所向中醫醫院的擴展，社會相關管理政策的持續跟進，改變了傳統的“一對多”醫患關系形態，形成了與臨床西醫學“多對多”和“多對一”同樣的形態，由此中醫社會聲譽的基礎不再主要集中于某些個體醫生，而是轉向行業性的社會整體性評價，盡管個體醫生的職業聲譽直接影響到這種整體性評價的結果，但是中醫的職業聲譽因為被評價的路徑和方式的變化而必然帶來衡量標準的變化，特別是伴隨西醫在臨床醫學中地位的崛起和鞏固，中醫的職業聲譽時常被社會納入與西醫的比較或者同質的評價系統，幾千年獨有的保持職業聲譽的傳統優勢悄然發生改變。

近代西醫傳入中國落地生根并逐漸演化成為中國的主流醫學。據統計，1934年政府所管轄的醫院就已經達到426所。西醫醫院的大規模建立，就醫模式的改變也必然改變中國醫患關系傳統形態。對醫生職業聲譽的評價，可能因為這樣幾個方面原因會帶來變化：一是西醫學的科學特性即生物學特性及其臨床化過程，由過去對病人的關注轉向對疾病的關注，人的社會和心理因素作為致病因素有被忽視的傾向。“近代醫學中這種暗含的觀念在臨床治療中被不斷強化，從而使近代醫學中的醫患關系發生了明顯的變化。以醫院為中心的醫療服務體系深刻地改變臨床治療模式，即從過去那種一對一的醫患模式轉變為一對多與多對一的模式，從醫學社會學角度考察不難發現，醫學的建制化，診療的技術化以及醫學的專科所賦予醫學的權力是影響近代醫患關系變化的主要因素。”[2]25二是醫院的權威性得以強化帶來的疾病實體化進程加快，帶來種種醫生本身需要面臨的矛盾問題(此問題在本文第3部分中作專門闡述)。三是中國人以家庭為主導的傳統醫療格局，突然遭遇醫院為主體的醫療空間的社會性轉換，醫療活動的主體開始從病人及其家庭向醫院和醫生一方發生位移，在原有中國傳統醫療空間中能夠主動參與甚至主導、控制醫療活動的病人特別是其家庭，在新的醫療空間中，病人承受種種限制，他們以這種“付出”，在心理上求得達到康復的目的，如果最終診療效果難以如愿，就給醫患之間出現矛盾留有了空間和可能。

關于民國時期醫生職業聲譽的整體情況，我們沒有獲得可供研究與評價的數據和太多的相關根據。但據張大慶[2]15教授對民國時期醫事糾紛狀況的研究，1934年～1949年，當時相關報刊雜志報道或記載的醫事訴訟案件多達80余起，1934年一年時間發生近20起，這一年被稱為“醫事糾紛年”，從臨床科別看，外科、婦產科、內科、兒科、傳染科、眼科、皮膚科等多個科室都發生過醫事糾紛。醫事糾紛處理結果中，不乏被判刑的醫生。這個時期引起全社會關注的梁啟超腎病案，當時雖未導致醫療糾紛，但從40年后對塵封已久的案件再披露，基本能夠判明是一起錯切了這位大師右側腎臟的嚴重醫療事故。或許這些個案并不能說明這一歷史時期醫生群體的整體職業聲譽狀況，但是從每年都有發生的醫療糾紛情況看，醫生的職業聲譽在社會評價上總會因為這些問題的不斷發生而飽受詬病，不會始終保持穩定向好的狀態。

上述對影響中醫職業聲譽因素的分析，聚焦在行業運行方式的歷史性改變，這肯定不是唯一的影響因素，筆者的分析只是認為，這對于獨特存在的中醫因歷史變遷所帶來的對醫生職業聲譽的影響因素而言，乃是最主要的原因之一。但是，這并不意味著醫生的職業聲譽狀況與臨床醫學模式之間存在必然性關聯，不能一般性地認為個體行醫與醫院行醫對醫生的職業聲譽來說有本質區別，但兩者確有不同，個體行醫的聲譽只關乎某個醫生個人，而醫院中任何一個醫生的聲譽某種程度上都會影響整個醫院的聲譽，在醫療行業的社會建制化的大環境中，醫生的職業主體地位是超越個體的，一定程度上構成醫院乃至行業的特定符號。由此來看，“醫生職業聲譽”是一個歷史概念，不同時代、醫學發展的不同階段、不同的醫學模式，醫生作為主體的地位和空間不同，會形成不同的衡量和評價標準。如“西醫東傳和教會醫院的創設，使中國傳統的醫療體系和醫事制度開始發生根本改變，促進西醫傳播與醫學近代化轉型”[2]27。歷史地看，傳教士中不乏醫術精湛、醫德高尚、富于仁愛之心的醫生。據記載，現在的浙江大學附屬第二醫院前身廣濟醫院的創辦者梅藤(David Duncan Main)，從1881年受英國基督教圣公會派遣，26歲就攜新婚妻子來到中國在杭州行醫長達45年之久，幾十年如一日用自己的行動詮釋和踐行著他所提倡的醫生所要具備的三“H”(head、hand、heart，知識、技能、良心)精神，他本人和他的醫院受到了當地中國百姓的愛戴和信賴。有學者在對梅藤的評價時談到，“回首100多年前傳教士醫生與華人病家的醫患關系，反觀當前社會中的醫患矛盾，我們深有感悟，也值得反思”[3]。這說明，無論中醫還是西醫的目的都是相同的，診斷治療疾病、維護人的健康和改善生命質量，這一目的決定了能夠在臨床上踐行和體現這一目的，才是醫生享有崇高職業聲譽的根本所在。

2 醫療衛生體制及其改革視角：建國后中國醫生職業聲譽的變化曲線

新中國成立后，社會對中國醫生職業聲譽評價上的變化，與中國社會的發展進程，特別是改革開放以后社會急劇轉型對各行各業產生的影響有直接關系。為此，筆者將建國后中國醫生的職業聲譽放到醫療衛生體制框架和背景下去分析，雖然這也只是一個特定視角，但社會醫療保健制度及其變革對中國醫生群體的職業聲譽產生的影響是深刻而實質性的。

改革開放前的中國醫療衛生體制，是中國社會實行30年的社會主義計劃經濟體制框架內的福利性醫療保障制度(公費醫療、勞保醫療與農村合作醫療)以及公益性醫療機構設置的單一體制。這種模式從20世紀50年代中期開始到80年代改革開放初期，沒有發生過較大的調整和改變。中國政府在百廢待興、經濟十分困難的情況下，僅用占當時GDP比重3%左右的投入，通過相對合理的制度安排，力求去滿足所有社會成員基本的醫療衛生服務需求，在一定程度上起到了提高社會整體健康水平的作用，中國人均預期壽命從建國初期的35歲提高到20世紀80年代初期的67.77歲，就是最好的證明，這其中醫生群體功不可沒、貢獻巨大。總體上看，這一歷史時期是低水平、全覆蓋的醫療保障制度和醫療機構的公立化建制，醫生職業被納入了這一體制，醫院是公益性的，運行經費由國家全部包攬，醫務人員的薪酬納入國家公職人員的薪酬制度，醫生沒有額外收入。醫生受到的利益干擾極小，能夠心平氣和、心安理得地盡職盡責，服務病人。改革開放前的30年，盡管中國社會主義建設取得了顯著成就，但是總體上經濟、社會以及科技發展水平較低，疾病譜總體上尚未發生從傳染病為主向慢性病為主的形態變化，患者整體上對治療效果的心理預期、對醫生的依從性較好，社會成員的醫療衛生知識和健康信息總體上相對匱乏，國家醫療衛生法制建設水平較低，患者及其家屬的自主觀念和維權意識比較淡薄。總體上和諧的醫患關系，決定了醫生群體越發注重對職業聲譽的珍視與維護，他們被信任、被尊重和被依賴的程度，在中國醫患關系史上也屬于最好的時期。但是應當看到，這30年中國醫生的職業聲譽，受社會和經濟發展水平不高的影響，處在社會健康需求度相對有限，健康追求需要讓位于基本生活保障的狀態；此外，企業、學校、鄉鎮等都有屬于自己的醫療機構，常見病、慢性病等都能就地看醫生和及時解決用藥問題，且治療和用藥免費。這一時期中國大醫院的規模和水平，與基層醫療機構總體上存在差異但并非本質性的差異，大醫院沒有形成明顯的虹吸效應，醫生一般不會因為其所處的環境和醫院規模不同而出現明顯的尊嚴、地位和心理上的過大落差。總而言之，這30年中，在當時的醫療衛生體制框架內，醫生職業聲譽始終保持在一種較穩定的狀態，主要是極少因為醫患關系頻繁出現極端性問題而造成對醫生職業聲譽的強烈沖擊，醫患關系在公益性的醫療衛生體制下表現為人與人之間的“托付”關系而非利益關系，醫院和醫生服務病人的職業特性極少摻雜進與這一宗旨格格不入的價值選項。

對中國醫生職業聲譽肯定性評價“指數”的直線下降，始于伴隨社會經濟轉型而來的中國醫療衛生領域公益性向市場化的轉變，且這一過程猶如疾風暴雨來得有些突然和猛烈，人們還沒有從已經習慣了的公益性醫療保障制度中反應過來，在社會主義市場經濟大潮的裹挾下，中國的醫療衛生領域就被推進了市場化的改革進程。這一進程確實帶來醫療衛生行業本身總體上的快速發展，但行業“繁榮”背后孕育了以醫患關系的負性變化為主要形態的“醫療危機”，以醫院尤其是城市大型醫院為代表的醫療衛生行業，通過市場化進程徹底打破原有的公益性質，但又基于原有條件和基礎加快醫療衛生資本的擴充和積累，短短幾年時間，一些城市的大醫院或者地域性的中心醫院，占有了床位、技術、藥品、人才、設備、科研、管理等幾乎所有方面的資源優勢，甚至形成了行業壟斷，幾乎所有與醫藥相關的資源配置都受到它們的強烈影響，醫院也收獲著一年比一年大幅增長的利潤。不可否認醫療機構對推動社會醫療衛生事業快速發展的貢獻，但是這種發展是以徹底擯棄醫療衛生的公益性為代價的，這種代價的直接結果就是醫療利益格局的變化帶來醫生職業心理和價值選擇上的變化，由此直接影響到醫生的職業行為目的，他們對自身聲譽的態度受到強烈沖擊。

事實上，醫生的職業聲譽并不取決于醫療衛生保健制度的性質和運行方式，一些國家市場化的醫療衛生保健模式下，絲毫不影響醫生群體享有良好的職業聲譽。中國醫生的職業聲譽突然遭遇困惑乃至詬病，主要是因為改革開放40年來的前30年，醫療衛生體制改革始終是處在“摸著石頭過河”的探索中，在改革開放的最初階段，改革紅利尚未達到釋放的程度，社會成員的改革獲得感尚不明顯，而整個社會就遭遇了醫療價格的突飛猛漲，病人及其家庭必須面對這種新的生活困境。改革開放初期中國社會還有上億人口處在貧困狀態，貧病交加本來就是這些弱勢人群難以擺脫，也是改革開放的中國倡導和追求社會公平最需要解決的難題，看病貴猶如雪上加霜，對一般家庭、特別是貧困家庭構成了沉重的經濟和精神負擔，對改革開放帶給人們的希望不啻為一種極大的消解。這一階段，醫生的職業聲譽并不主要來自這個群體或者個體，而是社會對醫療衛生體制的這種本質性改變的疑惑和不滿，殃及了醫生的職業聲譽，但這只是醫生職業聲譽遭到詬病的開始。其后醫院的市場化經營甚至改制，徹底瓦解了社會對醫療機構的所有希望，直接結果就是帶來圍繞醫院形成的各種社會關系的本質性改變，利益關系蔓延到醫患關系、醫院與藥業、與醫療設備和耗材生產行業等各種關系中去，醫院以攫取利潤為目的，醫院、科室和醫生構成了一個經營的利益鏈條，患者成為了商業消費對象，醫患之間淪為一種赤裸裸的買賣關系。若干年來中國醫生的職業聲譽從開始的每況愈下，到現在的恢復和提升仍然面臨很多困難，正是因為這種慣性的消除仍需時日。

3 疾病實體化視角：中國醫生職業聲譽在當代面臨的守正難題

2009年初啟動的深化醫藥衛生體制改革(以下簡稱“新醫改”)已逾10年，這一輪醫改之“新”，主要是針對在此之前以市場化為導向的醫改而言的。改革開放40年，中國社會已經邁進新時代，如果再不告別“舊”的醫藥衛生體制，多年來所取得的巨大成就，就會因為社會醫療保健制度的缺陷而導致人民的獲得感大打折扣，甚至成為向新時代邁進的拖累和負擔。中國社會的主要矛盾，已經伴隨社會的發展和人民生活水平的大幅度提高，轉化為“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾”。而對健康生活的追求，是“美好生活需要”最核心的構成。雖然“新醫改”并不是過去30年整個醫改進程的斷裂，但是“新醫改”所選擇的回歸醫療衛生公益性，將醫療衛生作為公共產品向社會提供的大方向，與曾經的市場化方向的“舊”醫改是一種告別。“新醫改”以“一切為了人民”的政治承諾和一切為了人民健康的生命倫理選擇，與中國政府向醫療衛生領域遠超越以往的大規模經濟投入結合起來，將這一輪醫改變成了中國社會解決這一世界上最大難題之一的“生命政治”和“生命道德”實踐。10年來深化醫改成就斐然，以往因為制度性弊端帶來的種種問題，得到了有效解決或者明顯緩解，最突出的就是醫藥費用報銷占比之高讓患者及其家庭大幅度減輕經濟負擔，讓這個群體有了實實在在的獲得感。應該說深化醫改的方向和成就，在宏觀社會環境和制度層面為建構新型的醫患關系奠定了基礎，也就為醫生職業聲譽獲得更好的社會評價創造了條件和營造了新的環境。但同時也應該看到，影響醫生職業聲譽的因素多而復雜，醫生職業聲譽總體上大幅度和快速提升還面臨著許多方面的難題。

現代生命科學的發展和臨床醫學的進步，使得整個社會對它的依賴性越發強烈，這種依賴從生命與健康對臨床醫學的寄托，很容易在具體的診療行為過程中，演變為一種特定的社會心理，并由此轉化為對醫生能力和水平的現實評價。這種對醫學科學技術在診斷治療疾病和維護人的健康能力上的有限性與人們對診療效果過高期待之間的反差，會直接影響到對醫生職業聲譽的評價。這也是為什么有研究認為，當代醫學處在“最好”但同時也是“最壞”的歷史時期，這種“好”與“壞”的矛盾，最主要的就是體現在醫學能力的有限性與無限的社會過高期待之間，在特定的情況下，醫生的職業聲譽恰恰可能成為這種矛盾具體化于醫療活動中的犧牲品。

臨床醫學技術的全面進步，極大地提升了診斷治療的科學性和有效性，盡管一些臨床統計學的研究，常用大量的數據去證明這些技術手段、藥物、方法等診斷治療效果的顯著性，但是更多的研究只是生物立場上的，沒有將影響診斷治療的非生物因素統計在內。事實上，疾病本來只是一個抽象概念而非實體，任何疾病都只是實存于人體，但是近代以來，疾病的實體性，一方面沿著生物醫學的軌跡從近代演進到現代，直至今天生命科學發展到基因層次，疾病的實體化再一次被重新進行生命科學的定義；另一方面醫療領域因為社會因素和高新技術的深度介入，管理和控制愈加復雜化，循證、精準、大數據等新技術手段，深刻地改變著傳統的診斷治療和管理模式，在技術與資本為導向的社會環境中，醫療費用不斷增長，醫療衛生體制面臨深度改革，倫理和法律規范不斷強化，加之社會健康需求大幅度提升，如此等等，疾病已經從生物實體性向社會實體性擴展，成為一種“官僚、社會、管理以及生物學和觀念上的實體”[4]23-24。這樣把疾病描述為一個“社會實體”的意蘊是，“疾病成為一個由臨床指南、疾病治療方案、實驗室和影像檢查結果、多元分析以及共同體普遍認同等構成的復雜網絡。這些實踐和程序構成了客觀、必然的疾病分類框架，這是一個日益詳細闡明診斷標準和選擇適當治療方案的框架”[4]25-26。如根據臨床經驗和數據統計結果，概括、抽象并規定了疾病診斷治療的若干臨床路徑，這種規范性的標準，看似十分合理和科學，實際上是將很多影響診斷治療的因素“純化”后的結果，并不能涵括所有病人的個體差異性和疾病的特殊性，如果醫生臨床經驗不足，尚未形成對這種臨床路徑的質疑和批判能力，病人作為生物個體的差異性不但被完全忽略，而且久而久之“照葫蘆畫瓢”的結果，會讓醫生個人獨立的認識能力下降，對疾病的分析和判斷能力越發不足，臨床思維能力弱化，甚至可能會把掌握生命和健康權的醫生變成工具性的人。其實，現代社會的病人，包括致病因素在內都不再只是單一生物性因素參與和作用于整個從患病到診療的全過程，即便是生物性致病因素導致患上疾病，但是當患者走進醫院的那一刻起，參與診斷、治療等過程的因素中就自然地包含了多方面的社會性因素，如醫療保障諸多因素的介入、醫院的若干管理規定、社會相關制度和政策等，都會成為制約和限定疾病診療的要素或條件，這些因素對病人制約的同時，更多地也對醫生產生制約。現代信息技術加劇和強化了疾病的“社會實體”屬性，一些大型的制藥公司的開發和市場策略，更是強化了疾病的實體性，有時候是假設的、擴大化的疾病實體。本來簡單的醫患關系，因為這種復雜關系網絡為醫生和病人創造了一個新的現實，一方面，醫生的選擇受到約束的同時又在很多方面有著很強的選擇性；另一方面，對病人來說，疾病的概念化和治療疾病的方式，成為他們患病過程中不得不面對的選擇性難題。類似疾病實體化在當代醫療領域呈現出的這些新趨勢和新變化，都可能對醫生職業聲譽的重新建構帶來一定程度上的障礙。

承載疾病這一抽象實體的是病人的身體，但是現代醫學在其總的發展趨勢上，對這一點并沒有到位地顧及與關注。這就使得臨床醫生必須面對諸如個體病人與抽象疾病實體之間、實驗室制造的社會現實與流行病學家的發現及描述之間、臨床實踐指南與診療規程之間等多方面的矛盾。“這種數據化的身體在從形成共識到臨床指南上，增加了制度性張力，從而產生了持續的強化機制。醫生不得不總是在個體病人與一般共識之間尋求平衡。”[4]28而共識的形成滲透著多種因素，醫生所面對的難題并不限于診斷和治療決策，而是這種決策受到的過多現實束縛，如藥品會受到政策性地干預。在醫生的知識和技術空間里，總是滲透著各種社會因素，醫生和病人都可能因此處于一種焦慮狀態。實際上，這是在一些發達國家曾發生過的危機，被稱為“權威與控制的危機，期望與公共政策的危機，也是價值危機，也可以被認為是一個維持職業榮耀的危機，確保各種不總是一致的身份認同之前平衡的危機：將醫學作為人道的保健、應用科學、市場行為以及公共政策的目標不同身份之間的平衡危機”[4]29。