古代患者就醫行為研究*

楊同衛 劉 國 呂 軍

居民就醫行為是醫療衛生和醫療保障制度發生、發展、變化的動因，只有全面掌握居民的就醫行為及其特點，才能有針對性地對醫療保障制度進行改革及對醫院門診資源配置進行調整，最終更好地滿足患者的就醫需要。

本文以中國古典文學中記述的病例故事為范本，對古代患者的就醫行為進行評析，以期對當代患者就醫行為及醫患關系研究有所裨益。

1 何為“就醫行為”

姚兆余等[1]認為，就醫行為是指人們在感到身體不適或出現某種疾病癥狀，或者即便現在沒有感到不適，可是感覺到有潛在患病危險時采取的尋求醫療幫助的觀念、表現和行動，是一種十分復雜的心理和社會行為。就醫行為可劃分為感知疾病、尋求衛生資源及促進健康三方面的內容[2]。

楊玲等[3]認為，就醫行為是指人們在感到身體不適或出現某種疾病的癥狀時而采取的一系列用以尋求醫療幫助以減輕或治愈病感的方法，包括對就醫時機的選擇、就醫機構的選擇、醫護人員的選擇、藥品的選擇、就醫目標的選擇等。

筆者認為，就醫行為與醫療服務利用、遵醫行為、患者期望是比較接近的概念。醫療服務利用是指患者實際購買、消費、享有醫療資源和醫療服務。影響醫療服務利用的因素有：傾向特征(包括人口學特征、社會結構特征和健康信念)、能力因素(包括收入、是否有醫療保險、就醫的便捷性)、需要要素(包括自評健康、疾病的診斷等)。遵醫行為又稱為患者的依從性，是指患者遵從醫囑進行檢查、治療和康復的行為。影響遵醫行為的常見因素有年齡、社會支持、負面情緒、藥物不良反應、經濟收入等。患者期望是指診療關系建立之后，患者對疾病預后、服務質量、醫療費用等方面的期待與愿望。

相比而言，患者期望是在醫患關系建立之后，衡量患者主觀心理預期的初始指標；醫療服務利用是在診療活動結束或者告一段落之后，衡量患者耗費醫療資源數量的終末指標；遵醫行為是診療活動進行中衡量患者對醫囑遵從性的過程指標。而就醫行為是指醫患關系建立之前，患者感知、評判自身健康與疾病狀況，決定是否就醫、何時就醫、何處就醫的一系列活動，可以劃分為評判疾病、尋求醫療幫助兩方面的內容。

2 對患者就醫行為的理論解釋

2.1 動機理論

內在動因理論和外在誘因理論是動機理論中的兩個重要理論。內在動因理論從個體的內部需要尋求對行為和動機的解釋，外在誘因理論從外部刺激物對行為的影響來分析行為的動機。患者就醫的內在動機以其生物性需要，即健康狀況為基礎；患者就醫的外在誘因包括醫院的聲譽、朋友熟人的介紹等。內在動機與外在誘因共同影響患者的就醫行為。

2.2 社會認知理論

社會認知理論強調自我調節的重要性，認為人們并不總是被動地面對世界中的種種事物，強調多數人的學習都發生在社會環境中，通過對他人的觀察，獲得知識、技能、策略、信念和態度。社會認知理論還認為，個體的行為、認知和環境三者共存于一個互為因果關系的三角形中。患者的就醫行為，不僅受到患者自身對疾病的認知程度、態度及自身經濟能力的主觀判斷和評價的影響，還會受到環境因素，如家人、醫院環境、醫院等級、醫院聲譽、醫療保險機制等的影響[4]。

2.3 行為決策理論

行為決策理論的核心內容是在最大預期價值理論基礎上建立的主觀期望效用模型，強調從實證的角度研究人們的決策行為，重在描述和理解人們是如何決策的，或者說研究人們如何選擇行為。根據行為決策理論，醫療價格、健康水平、醫保支付機制、心理賬戶等是影響患者就醫選擇的重要因素。

3 古代患者就醫行為分析

選取中國古典文學作品或者《史記》中記述的就醫故事，分析故事中患者的就醫行為。

3.1 關公的就醫行為

《三國演義》第七十五回描述了“關云長刮骨療毒”的故事。

時關公本是臂疼，恐慢軍心，無可消遣，正與馬良弈棋；聞有醫者至，即召入。醫者乃華佗。華佗診察病情后說：“吾用尖刀割開皮肉，直至于骨，刮去骨上箭毒，用藥敷之，以線縫其口，方可無事。但恐君侯懼耳。”公笑曰：“如此，容易！何用柱環？”令設酒席相待。公飲數杯酒畢，一面仍與馬良弈棋，伸臂令佗割之。關公箭瘡既愈，設席款謝華佗。佗曰：“君侯箭瘡雖治，然須愛護。切勿怒氣傷觸。過百日后，平復如舊矣。”關公以金百兩酬之。佗曰：“某聞君侯高義，特來醫治，豈望報乎！”堅辭不受，留藥一帖，以敷瘡口，辭別而去。

從文本的敘述中可以看到如下因素影響關羽的就醫行為：(1)社會環境因素。“吾取樊城，只在目前；取了樊城，即當長驅大進，徑到許都，剿滅操賊，以安漢室。豈可因小瘡而誤大事？”(2)社會支持網絡。華佗聞關將軍乃天下英雄，今中毒箭，特來醫治。(3)患者疾病狀況。“關公本是臂疼”，“此乃弩箭所傷，其中有烏頭之藥，直透入骨；若不早治，此臂無用矣”。(4)醫生的聲譽。“華佗乃昔日醫東吳周泰之名醫”。(5)患者的個性特質。“公飲數杯酒畢，一面仍與馬良弈棋，伸臂令佗割之。”公飲酒食肉，談笑弈棋，全無痛苦之色。佗曰：“某為醫一生，未嘗見此。君侯真天神也！”

可以說，關羽考慮到軍機軍情與國家大事，沒有及早到荊州就醫，可謂延誤了治療。但是，關羽有極好的社會支持網絡，名醫華佗聞訊上門診治。盡管治療的風險很大，但是關羽信任華佗，且耐受性強，能忍耐刮骨的巨大疼痛，任華佗醫治。關羽審時度勢、適時就醫，配合醫治、神態自若，其就醫行為成為千古美談。

3.2 曹操的就醫行為

《三國演義》第七十八回“治風疾神醫身死”記述了曹操的就醫行為。

操大叫一聲，忽然驚覺，頭腦疼痛不可忍。急傳旨遍求良醫治療，不能痊可。華歆入奏曰：“大王知有神醫華佗否？”操曰：“即江東醫周泰者乎？”歆曰：“是也。”操曰：“雖聞其名，未知其術。”操即差人星夜請華佗入內，令診脈視疾。佗曰：“大王頭腦疼痛，因患風而起。病根在腦袋中，風涎不能出，枉服湯藥，不可治療。某有一法：先飲麻肺湯，然后用利斧砍開腦袋，取出風涎，方可除根。”操大怒曰：“汝要殺孤耶！”

從文本的敘述中可以看到如下因素影響曹操的該次就醫行為：(1)患者感知疾病狀況。“頭腦疼痛不可忍，急傳旨遍求良醫治療。”(2)朋友熟人的介紹。華歆入奏曰：“大王知有神醫華佗否？”(3)患者對醫生的信任狀況。操大怒曰：“汝要殺孤耶！”可以說，盡管華佗聲譽很高，且有帳下謀士的引薦，但出于對華佗意圖的質疑、醫治方案的懷疑，不僅沒有就醫，而且急令追拷華佗，旬日之后，華佗竟死于獄中。

盡管華佗醫技高超，曹操頭腦疼痛不可忍，但由于曹操不信任醫生，不敢性命相托，不僅沒有達成醫患關系，反而成為中國歷史上“弒醫第一人”，落得千古罵名。

3.3 虢君為虢太子擇醫的行為

《史記·扁鵲倉公列傳》記載了虢君為虢太子擇醫的行為。

扁鵲過虢。聞虢太子死，問明情況之后仰天嘆曰：“越人之為方也，不待切脈、望色、聽聲、寫形。言病之所在，聞病之陽，論得其陰；聞病之陰，論得其陽。病應見于大表，不出千里。決者至眾，不可曲止也。子以吾言為不誠，試入診太子，當聞其耳鳴而鼻張，循其兩股以至于陰，當尚溫也。”中庶子乃以扁鵲言入報虢君。虢君聞之，大驚，出見扁鵲于中闕，曰：“竊聞高義之日久矣，然未嘗得拜謁于前也。先生過小國，幸而舉之，偏國寡臣幸甚！”扁鵲曰：“蘋太子病，所謂尸厥者也。太子未死也。”扁鵲乃使弟子子陽厲針砥石，以取外三陽五會。有間，太子蘇。乃使子豹為五分之熨，以八減之齊和煮之，以更熨兩脅下。太子起坐。更適陰陽，但服湯；旬而復故。

從文本的敘述中可以看到如下因素影響虢君為虢太子擇醫的行為：(1)患者疾病狀況。虢太子暴蹶而死，病情危重。(2)醫生的聲譽。“竊聞高義之日久矣，然未嘗得拜謁于前也。”(3)對醫生的信賴。“虢君聞之，大驚，出見扁鵲于中闕。”虢君仰慕扁鵲聲望，信賴扁鵲，誠心請扁鵲為太子診治，取得了令人驚喜的治療效果。

3.4 《七發》中楚太子的就醫行為

《七發》是漢代辭賦家枚乘的賦作。楚太子有疾，而吳客往問之，曰：“伏聞太子玉體不安，亦少間乎？”太子曰：“憊！謹謝客。”客因稱曰：“意者久耽安樂，日夜無極，邪氣襲逆，中若結轖。紛屯澹淡，噓唏煩酲，惕惕怵怵，臥不得瞑。虛中重聽，惡聞人聲，精神越渫，百病咸生。聰明眩曜，悅怒不平。久執不廢，大命乃傾。太子豈有是乎？”太子曰：“謹謝客。賴君之力，時時有之，然未至于是也。”吳客進一步闡述太子的病因病理，于是楚太子做出了就醫決定，說：“諾。病已，請事此言。”于是，吳客進一步說：“今太子之病，可無藥石針刺灸療而已，可以要言妙道說而去也。不欲聞之乎？”聽此言，楚太子進一步堅定了求醫的信念，說：“仆愿聞之。”接下來，吳客并沒有直接給出處方，而是從音樂、飲食、乘車、游宴、田獵、觀濤一步一步地啟發開導太子，楚太子開始的態度是“仆病未能也”，后來逐步變成“善！愿復聞之”“仆甚愿從”。吳客一步步引導太子改變生活方式，“論天下之精微，理萬物之是非”，太子乃霍然而愈。

從《七發》中楚太子的就醫故事中可以看出：(1)起初楚太子意識到了自己的疾病，但是對疾病的嚴重程度估計不足，就醫的意愿并不強烈。(2)當楚太子聽了吳客對自己病因病理的分析，認為言之有理，決定就醫。(3)當楚太子聽了吳客對健康生活方式的描述之后，更加積極主動地希望得到醫生的幫助。(4)當楚太子聆聽吳客的意見和建議后，對吳客肅然起敬，感佩不已，“渙乎若一聽圣人辯士之言”，涊然汗出，霍然病已。

3.5 《夷堅志》中甘棠的就醫行為

《夷堅志》是宋代文學家、史學家洪邁撰寫的志怪小說集。其中記載了宋代有關醫藥衛生的形形色色的醫療故事。其中《夷堅丁志卷第十七》記敘了甘棠失目的故事。

番陽鄉民甘棠，病失一目，十年矣。道人云：“汝失明久，今夙緣相值，當為汝醫。”棠謝曰：“眼壞十年，瞳子已枯，雖醫何益？”道人不聽，強令仰臥，使四女分執其手足，取銅箸搜攪眶間，痛不堪忍，泣而言：“感君恩意，吾尚存一眼，實不愿醫。”乃掖之起坐，一女傾瓶中湯半杯與飲，頗覺甘美。正念少憩，復拉臥如初，棠知無可奈何，委命而已。箸再入眶，覺腦后如鉤出一物，徐以片紙掩其上。有頃去之，持鏡使照，則雙目瞭然，了無痛楚。

在這個故事中，患者甘棠并不愿意就醫，而是被四女分執手足，醫生強行取銅箸搜攪眶間，于腦后鉤出一物，雙目瞭然，了無痛楚。故事中，甘棠之所以不愿意就診，源于以下幾個因素：(1)對疾病狀況的判斷。“吾尚存一眼，實不愿醫。”(2)對醫者技術的不了解。棠謝曰：“眼壞十年，瞳子已枯，雖醫何益？”

這個故事當屬虛構，但在某種程度上也是客觀現實的反映：患者由于信息的不完備和知識的局限，做出的就醫決定并不一定是理性、正確的，醫生在必要時可以行使特殊干涉權。

3.6 《紅樓夢》中秦可卿的就醫行為

《紅樓夢》第十回描述道：賈蓉之妻秦可卿重病纏身，雖換了不少醫生診治，“一日輪流著，倒有四五遍來看脈”卻仍不見起色。賈珍說道：“我才告訴他說，媳婦忽然身子有好大的不爽快，因為不得個好太醫，斷不透是喜是病，又不知有妨礙無妨礙，所以我這兩日心里著實著急。馮紫英因說起他有一個幼時從學的先生，姓張名友士，學問最淵博的，更兼醫理極深，且能斷人的生死。……我即刻差人拿我的名帖請去了。今日倘或天晚了不能來，明日想必一定來。況且馮紫英又即刻回家親自去求他，務必叫他來瞧瞧。等這個張先生來瞧了再說罷。”

在這個故事中，可以看到賈珍為兒媳秦可卿請醫生出于以下幾個原因：(1)病情疑難危重。“一日輪流著，倒有四五遍來看脈”卻仍不見起色。斷不透是喜是病，又不知有妨礙無妨礙。(2)仰慕醫生醫術高明。學問最淵博的，更兼醫理極深，且能斷人的生死。(3)有親朋的推薦。馮紫英因說起他有一個幼時從學的先生，馮紫英又即刻回家親自去求他。于是，賈珍即刻差人拿來自己的名帖去請，希望醫生盡快到來。

3.7 《老殘游記》中高公為姨太太擇醫的行為

《老殘游記》第三回記述：高公看見老殘，喚道：“先生，先生！你會看喉嚨嗎？”老殘答道：“懂得一點半點兒的。”那人便說：“請里面坐。”高公說道：“有個小妾害了喉蛾，已經五天今日滴水不能進了。請先生診視，尚有救沒有？”老殘道：“須看了病，方好說話。”當時高公即叫家人：“到上房關照一聲，說有先生來看病。”高公讓老殘西面杌凳上坐下。帳子里伸出一只手來，老媽子拿了幾本書墊在手下，診了一只手，又換一只。老殘道：“兩手脈沉數而弦，是火被寒逼住，不得出來，所以越過越重。請看一看喉嚨。”老殘診察病情，辨證論治，給出藥方之后，高公道：“高明得極。不知吃幾帖？”老殘道：“今日吃兩帖，明日再來復診。”從此，天天來請。不過三四天，病勢漸退，已經同常人一樣。高公喜歡得無可如何，送了八兩銀子謝儀，還在北柱樓辦了一席酒，邀請文案上同事作陪，也是個揄揚的意思。

在這個故事中，高公請老殘為姨太太診治出于以下幾個原因：(1)患者病情嚴重。害了喉蛾，已經五天今日滴水不能進了。(2)老殘望聞問切，辨證論治，展現出來良好的專業素養。(3)老殘不以醫牟利的良好醫德。高公問：“藥金請教幾何？”老殘道：“鄙人行道，沒有一定的藥金。果然醫好了姨太大病，等我肚子饑時，賞碗飯吃；走不動時，給幾個盤川，盡夠的了。”

4 古代患者就醫行為特點及其啟示

上述故事中的就醫者有王侯將相也有普通百姓；有急重病癥患者，也有慢性病患者；有患者本人的就醫行為，也有家屬代為決策的就醫行為；有積極主動的就醫行為，也有消極被動的就醫行為。從以上案例中可以歸納出古代患者就醫行為的特點。

第一，醫家的社會聲譽是患者做出信任決策，影響就醫行為的重要因素。中國古代民間醫療體系一直沒有形成統一的專業規劃和社會制度體系，這使醫患信任缺乏有效的制度保證[5]。在這種情形和制度安排之下，醫家的個人聲譽更是影響患者就醫行為的重要因素。古代患者，即便是王侯將相也大都信賴名醫，如遇名醫，如見救星，奉若神明。其實，不僅是在古代社會，當今時代的患者在擇醫時也把醫生的聲譽作為重要的考量因素。

第二，親朋引薦對患者的就醫行為影響很大。在制度信任薄弱的中國古代社會，人際信任尤為重要。中國社會自古就是一個血緣聯結的人情社會，親朋好友都是中國人依靠或信賴的群體，在關乎生死的醫事中更是如此。無論是出于同情還是出于親情，親朋好友都會根據自己的經驗給身邊的病患提供治病的線索，推薦能夠有效治愈疾病的醫者[6]。親朋好友的引薦就成為影響患者就醫行為的重要因素。

第三，醫者的專業素養是折服患者，影響患者就醫的重要因素。扁鵲問明虢太子病情后嘆曰：“言病之所在，聞病之陽，論得其陰；聞病之陰，論得其陽。”《七發》中的吳客不厭其煩、循循善誘，《老殘游記》中的老殘望聞問切、辨證論治，無不展現出良好的專業素養，從而贏得患者信賴，堅定了患者就醫的愿望。

第四，醫者良好的醫德也是影響患者就醫行為的重要因素。明代著名醫家和醫學教育家李梃在《醫學入門·習醫規格》中總結出歷代醫家“聽其所酬”的取酬態度[7]，上述的老殘便是如此。

古代患者就醫行為的特點對當今患者就醫行為具有啟示意義，患者在就醫中應具備以下基本道德素養：對醫生的信任與尊重；對預后的合理期望，對醫生的正確評價；不諱疾忌醫，及時就診。

漢儒董仲舒曰：“道之大原出于天，天不變，道亦不變。”本文對患者就醫行為的研究盡管是以中國古代就醫故事為范本，但其結論對于當今患者的就醫，以及良好醫患關系的建立亦不失借鑒意義。