醫(yī)學整合的若干探索與思考

田 松 鄭勇軍 羅鵬飛 夏照帆

從微觀到宏觀、從局部到整體的轉(zhuǎn)變是近年來醫(yī)學發(fā)展的重要特征，被稱為新世紀醫(yī)學領域指路標的“整合醫(yī)學”(integrated medicine)思想，逐漸成為醫(yī)學的主要發(fā)展方向[1]。這一思想不僅滲透在臨床實踐和基礎醫(yī)學研究中，更是醫(yī)學教育和人才培養(yǎng)的主要指導思想。

醫(yī)者和患者是醫(yī)學的主體構(gòu)成部分，對于醫(yī)者，整合思想要求其從傳統(tǒng)的“生物醫(yī)學模式”型人才(治病救人)轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧镄睦砩鐣t(yī)學模式”綜合型人才(知識能力兼并人文關懷)；對于患者，整合思想要求將其作為一個有生命的整體來看待，從關注疾病本身擴展到關注其身心發(fā)展，既考慮其生物性(包括器官、組織、細胞到分子特征的改變)，也考慮其人性(人與社會、人與自然以及人的身心統(tǒng)一)。因此，對于醫(yī)學本身，整合思想要求其朝著社會化、信息化、綜合化、多元化和國際化的方向發(fā)展；而醫(yī)學教育也力求以一種自然、和諧、科學的方式體現(xiàn)教育的全面性[2]。

臨床實踐、科學研究、醫(yī)學教育、人才培養(yǎng)是醫(yī)學的四個主要構(gòu)成部分，隨著時代的發(fā)展，整合思想近年來在其中也有自身的時代特點。

1 整合醫(yī)學服務模式——多學科團隊協(xié)作

多學科團隊協(xié)作(multiple disciplinary team，MDT)是現(xiàn)在國內(nèi)外普遍采用的臨床醫(yī)學整合模式的體現(xiàn)，是由多學科資深醫(yī)療小組以共同討論的方式，為患者制定個性化診療方案的過程，體現(xiàn)了臨床診療過程中的整合模式[3]。MDT已經(jīng)成為歐洲多國從國家層面強制執(zhí)行的醫(yī)療體系模式[4]，而我國從2007年左右通過提倡結(jié)節(jié)性腫瘤患者采用多學科綜合治療模式，開始向全國醫(yī)療機構(gòu)普及MDT的診療流程[5]。如今，各地大醫(yī)院多數(shù)已經(jīng)具備了MDT門診或病房，打破了學科間的壁壘，實現(xiàn)臨床醫(yī)學的多學科合作。

縱觀國內(nèi)外現(xiàn)狀，西醫(yī)學仍處于醫(yī)學的主導地位，但是在MDT的診療過程中，西醫(yī)學科間的合作與整合已是常態(tài)，以共同制定科學、合理、規(guī)范的治療方案。例如，Khan等[6]認為急診醫(yī)學與重癥醫(yī)學整合具有必然性，在急重癥患者的MDT診療中均具有必要性；腫瘤MDT診療團隊往往包含了腫瘤科、內(nèi)外科、影像科、康復科、營養(yǎng)科、疼痛科等來進行綜合評估，哪一科都不可或缺[7]。此外，非主流醫(yī)學與西醫(yī)學的整合也逐步在MDT中凸顯其重要性，這主要是因為現(xiàn)代醫(yī)學強調(diào)健康是身體、精神和社會適應能力的完好狀態(tài)，而不僅僅是“無病”，但西醫(yī)學過度強調(diào)疾病本身，無法實現(xiàn)這一目標[8]。現(xiàn)今，整合到西醫(yī)學里最主要的是中醫(yī)治療(針灸、推拿、氣功等)、預防保健醫(yī)學(飲食營養(yǎng)療法、運動療法等)、心理精神療法(放松、催眠、音樂療法等)等[9-10]。

在實現(xiàn)學科內(nèi)、學科間的整合過程中，心理學和中醫(yī)學具有特殊性，兩個學科幾乎可以參與到任何疾病的MDT診療模式下，并得到了世界醫(yī)學界的認可，這與其自身特點有關：(1)心理學：由于西醫(yī)的固有缺陷，“只看病不看人”使得患者的精神壓力得不到重視，影響疾病的恢復速度和程度，這時，心理精神治療將起重要的輔助作用[11]。Fava等[12]認為心身醫(yī)學是綜合的、跨學科的評估個體心理因素以及疾病的過程和結(jié)果，因此，心身醫(yī)學是連接了疾病治療和精神動力心理治療的橋梁[13]，對于激發(fā)患者對抗病魔的信心和毅力，保持樂觀的心態(tài)至關重要，應始終貫穿在醫(yī)學診療過程的始末[14]。(2)中醫(yī)學：中醫(yī)學是中國上下五千年醫(yī)學發(fā)展的結(jié)晶，從1999年在耶路撒冷召開的第五屆國際腦科學大會首次設立“針灸”專題報告會，到2008年6月16日在華盛頓中美共同簽署《中華人民共和國衛(wèi)生部與美利堅合眾國衛(wèi)生和公眾服務部在整合醫(yī)學和中醫(yī)藥領域合作的諒解備忘錄》構(gòu)建起中美政府間中醫(yī)藥合作交流的平臺[15]，中醫(yī)學在醫(yī)療中獨特的優(yōu)勢得到全世界的青睞，尤其在腫瘤[16]、疼痛[17]等慢性病領域。美國加州大學洛杉磯分校東西醫(yī)學中心更是推廣以患者為中心的新型結(jié)合醫(yī)學模型，其以患者為中心，關注疾病預防，以中西醫(yī)結(jié)合作為治療手段得到了世界范圍的認可[18]。

MDT模式已經(jīng)成為臨床醫(yī)學診療的常用模式，可以增加患者的治療規(guī)范性，縮短患者住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用，提高患者滿意度。2018年10月，在中華醫(yī)學會燒傷外科年會全國青年論壇上，來自海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院燒傷科的朱峰教授分享了1例重癥化學燒傷的早期MDT診療，強調(diào)重癥化學燒傷診治再教育的重要性，提出重癥化學燒傷的診治需要MDT。現(xiàn)今，MDT診療模式已經(jīng)被多數(shù)醫(yī)療單位接受，并在臨床上逐漸實踐和開展，但相關領域的MDT診治流程尚未出臺，各個醫(yī)院MDT的模式和規(guī)模也參差不齊。同時，患者、大眾對MDT診療模式的了解及其較高診療費用的接受程度也缺乏調(diào)研，因此，MDT缺乏專業(yè)的醫(yī)療指南，也缺少廣泛的群眾基礎，MDT的實施、監(jiān)管以及普及和宣教是MDT逐漸規(guī)范化的前提。

2 整合醫(yī)學研究模式——轉(zhuǎn)化醫(yī)學

轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)換醫(yī)學(translational medicine)是將基礎醫(yī)學研究和臨床治療連接起來的一種新的思維方式，強調(diào)基礎研究和臨床實踐的雙向轉(zhuǎn)化與互動，其本質(zhì)是實現(xiàn)從器官水平到分子、基因水平的系統(tǒng)評估，將生物體復雜的生理、生化、行為、環(huán)境等影響因素進行有機整合[19]。轉(zhuǎn)化醫(yī)學的出現(xiàn)，使生命科學研究的整合思路趨于成熟。

轉(zhuǎn)化醫(yī)學是醫(yī)學發(fā)展的最新機遇和挑戰(zhàn)，強調(diào)多學科、多層次的合作與交流，強調(diào)在患者、醫(yī)生和科研人員之間構(gòu)建新型的合作關系。通過建立和完善基礎和臨床研究之間的橋梁，使立足于醫(yī)院的臨床醫(yī)生關注的“生物學現(xiàn)象”和立足于分子基因探索的基礎科學研究者關注的“生物學機制”合二為一，實現(xiàn)醫(yī)學研究的連貫性和全面性[20]。當然，除了臨床與基礎的結(jié)合，轉(zhuǎn)化醫(yī)學同時也包含了醫(yī)學與數(shù)學、物理學、化學、計算機學、信息學、社會學的思想碰撞與交流中，也可能催生出全新的科研思想和研究策略。

美國國立衛(wèi)生研究院于2003年正式提出“轉(zhuǎn)化醫(yī)學”的概念，鼓勵多學科交叉合作，共同研究和探討復雜生命規(guī)律和疾病。轉(zhuǎn)化醫(yī)學在2010年也成為我國在生物醫(yī)學領域里的重大政策和方針：《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃的建議》中強調(diào)“以轉(zhuǎn)化醫(yī)學為核心，大力提升醫(yī)學科技水平，強化醫(yī)藥衛(wèi)生重點學科建設”[21]。同時，很多國家的醫(yī)學研究協(xié)會也將“轉(zhuǎn)化”定位為自身未來的發(fā)展方向，如德國癌癥協(xié)會[22]、日本生物材料學會[23]、墨西哥國家老年醫(yī)學研究所[24]等。我國至今很多高校均建立了自己的轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究院/中心/所，海軍醫(yī)科大學于2013年5月成立轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究院，近年來已經(jīng)實現(xiàn)復方硫辛酸片、樂膚口服液、白龍解郁顆粒等藥物的推廣以及多囊腎病新藥合成和技術(shù)轉(zhuǎn)讓。轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究院的建立是順應醫(yī)學科技發(fā)展模式轉(zhuǎn)變，將加速推進國際知名高水平研究型大學的建設步伐。

轉(zhuǎn)化醫(yī)學模式是推動基礎研究成果向臨床應用轉(zhuǎn)化，催生重大應用性成果產(chǎn)出的載體，是打破基礎醫(yī)學與藥物研發(fā)、臨床實踐、公共衛(wèi)生服務之間固有屏障，建立實驗室和病房之間直接聯(lián)系的范式。同時，臨床和公共衛(wèi)生問題也通過轉(zhuǎn)化醫(yī)學反饋到基礎研究中，避免了實驗室過度脫離臨床需要，閉門造車的弊端。從根本上說，實驗室研究，無論是新技術(shù)的發(fā)明、新藥的研發(fā)、新知識的積累都應該是為了促進人類健康和福祉，否則一切都是無用的。轉(zhuǎn)化醫(yī)學是“基礎到臨床，臨床到基礎”的一個連續(xù)、雙向、開放的研究過程。

3 整合醫(yī)學教育模式——STEM或PBL教育模式

將以學科為中心，教師傳授知識、學生接受知識為基本的課程模式，轉(zhuǎn)化為以學生為中心，理論結(jié)合實踐的課程模式，是現(xiàn)代教學體系整合的體現(xiàn)，有利于培養(yǎng)學生對職業(yè)價值、職業(yè)規(guī)劃的主動思考，有利于學生社會適應性、終生自主學習能力和批判性思維的培養(yǎng)[25]。教學體系的整合改革主要表現(xiàn)為教學方法的改革，教學方法的整合是指針對不同學生的特點，將原來自成體系的各門課程或各教學環(huán)節(jié)中有關的教學內(nèi)容，通過新的組合方式，形成內(nèi)容結(jié)構(gòu)好、整體協(xié)調(diào)的新型課程環(huán)節(jié)，最大程度地滿足學生學習的需要[26]。

近年來，被世界推崇的STEM教育模式是整合教育模式的體現(xiàn)，STEM是科學(science)、技術(shù)(technology)、工程(engineering)和數(shù)學(mathematics)四門學科的簡稱，卻并不是四門學科的簡單拼接，而是代表了多學科的交叉融合以及因材施教的理念[27-28]。2014年，美國教育部提出STEM國家人才培育策略，指出STEM教育具備整合教育的核心特征：跨學科、協(xié)作性、體驗性、趣味性、藝術(shù)性、實證性和技術(shù)性等，該教學理念被我國的教學改革所借鑒，以更好地培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神與實踐能力[29]。

以問題為基礎的教學方法(problem based learning，PBL)也是各國開展整合課程的示范方式，它是以問題為切入點、以學生為中心的開放式教學，教師給學生提出問題或引導學生發(fā)現(xiàn)問題，以獲得解決問題的思路和方法[30]。實踐證明，這種教學思想激發(fā)學生的學習興趣，有利于學生建構(gòu)完善的知識結(jié)構(gòu)、獨立思考的能力、創(chuàng)新意識和合作精神[31]。

STEM和PBL教育模式近年來在全國呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展的態(tài)勢。2017年和2018年，在成都和深圳分別舉行了兩屆“中國STEM教育發(fā)展大會”，圍繞STEM教育、政策、課程等主題進行了研討和交流。2017年，在上海舉行的第二屆中國醫(yī)學模擬教學聯(lián)盟會議上，中國健康醫(yī)學教育PBL聯(lián)盟正式成立，該聯(lián)盟致力于將PBL教學法植入課堂，營造情景式的互動教學。

STEM和PBL教育模式強調(diào)學生的自我思考和主動學習的精神，但也不能完全認為注重學生知識灌輸?shù)乃悸肥清e誤的，知識的繼承是知識傳承和積累的前提，也是人類文明發(fā)展的基礎。各種教學模式的結(jié)合，取其精華、整合發(fā)展是最好的狀態(tài)，既強調(diào)學生基礎知識的扎實程度，也強調(diào)學生的創(chuàng)新實踐能力，但是以何種形式結(jié)合，如何付諸教學實踐，效果如何，都是將來要繼續(xù)探索的內(nèi)容。

4 整合醫(yī)學人才培養(yǎng)模式——國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度

2002年，國際醫(yī)學教育委員會提出了“全球醫(yī)學教育最低基本要求”，包括職業(yè)價值、執(zhí)業(yè)態(tài)度、基礎知識、臨床技能、倫理底線、溝通技能、信息管理、辯證批評思維等多個具體標準[32]。在這種評價體系中，學生的水平被視為一個內(nèi)涵豐富的“整體”，不僅是醫(yī)療技能的高低，更是人文精神的高低。借鑒這些目標與要求，既往我國醫(yī)學分科培養(yǎng)、互不交叉的模式已經(jīng)不再適合時代的發(fā)展，醫(yī)療人員“雖專但窄”的知識體系也無法滿足日益增長的患者對醫(yī)療質(zhì)量提高的需求，因此醫(yī)學人才的培養(yǎng)需要從培養(yǎng)單純治療型醫(yī)師向培養(yǎng)綜合性衛(wèi)生服務能力的新型醫(yī)師轉(zhuǎn)變，國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓符合醫(yī)療時代的要求。2014年2月13日，國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度工作會議在上海召開，這標志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度在全國范圍內(nèi)正式啟動，這是我國逐步完善“三階段”醫(yī)學教育模式，積極探索適合本國特色的醫(yī)學教育體系，培養(yǎng)實用整合型醫(yī)學人才的一次大膽嘗試[33]，也是我國積極與國際接軌，完善醫(yī)學的高度分化與高度綜合對醫(yī)學生全面綜合素養(yǎng)要求的探索。

在國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度中，最突出的特點是其努力健全全科醫(yī)生的培養(yǎng)體系。2018年1月，國務院辦公廳印發(fā)《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》，以問題和需求為導向，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，如何對全科醫(yī)生的培養(yǎng)提供更好的條件，提出了一系列重大改革舉措[34]，這也是以全科醫(yī)生培養(yǎng)為契機，完善整合型醫(yī)學人才培養(yǎng)的嘗試。全科醫(yī)生對個人、家庭、社區(qū)提供防、治、保、康一體化的初級醫(yī)療保健服務，這要求他們具有強烈的人文情感、良好的職業(yè)道德、寬廣的知識基礎、全面的醫(yī)療技能、嚴謹?shù)目茖W態(tài)度、務實的工作作風、出色的管理意識和團隊合作精神。2014年，美國提出綠色家庭鄰里互助計劃來對醫(yī)學生職業(yè)教育的未來模式進行探索。通過參與這個項目，醫(yī)學生與來自其他專業(yè)，如社會工作者、法律專業(yè)的學生組成團隊，在社區(qū)服務層面進行跨專業(yè)教育協(xié)作[35]，其中，醫(yī)學生不僅要提供疾病的診斷和治療，而且還應在疾病的預防、健康觀的推廣及公共衛(wèi)生等領域提供支持，培養(yǎng)了醫(yī)學生的決策領導能力和管理能力。由此可見，國內(nèi)外醫(yī)療事業(yè)的未來，全科醫(yī)生的培養(yǎng)將是重中之重。

2018年6月，“上海論壇2018住院醫(yī)師規(guī)范化培訓交流大會”在上海召開，提出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目標是培養(yǎng)“厚基礎、強實踐、重轉(zhuǎn)化、崇創(chuàng)新、塑規(guī)范、融國際”的有靈魂的卓越醫(yī)學創(chuàng)新人才。國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度在我國開展還不足十年的時間，期間出現(xiàn)各種各樣的問題也在所難免，如規(guī)培醫(yī)生的待遇問題、規(guī)培質(zhì)量的地域問題、規(guī)培醫(yī)生的學制問題等，但是該政策符合我國醫(yī)療改革的方向，將是提升我國醫(yī)療質(zhì)量重要的一步。

21世紀是生命科學的世紀，醫(yī)學已進入以人為本、以個性化治療為重點的時代，整合醫(yī)學作為一種新的醫(yī)療方式，產(chǎn)、學、研、醫(yī)、教交叉融合發(fā)展是主要趨勢，這是一項復雜的社會系統(tǒng)工程，需要政府、衛(wèi)生機構(gòu)、學校甚至民間組織共同參與。醫(yī)學的整合必將為醫(yī)學科學的發(fā)展帶來一次新的契機。