醫師專業精神與循證醫學的辯證統一*

陳 愷 李瑞豐 徐萬宇

近年來，世界各國醫療保障體系愈發重視和強調醫師專業精神的重塑，以應對新興技術、市場力量以及醫療全球化等因素對醫生職業道德的挑戰[1]。因此，任何有關醫學教育體系改革或者醫學技術的創新都不可回避的一個問題，就是如何體現和支持醫務工作者培養良好的醫師專業精神。自20世紀90年代循證醫學建立以來，對醫學研究、衛生方針和政策以及醫療保健體系產生的巨大影響體現在包括醫師專業精神在內的醫學領域的方方面面，本文從醫師專業精神和循證醫學的基本倫理觀點入手，探討醫師專業精神與循證醫學在理念上的共通之處，以及如何利用醫師專業精神的觀點完善和發展循證醫學的倫理體系。

1 醫師專業精神和循證醫學的基本倫理觀點

醫師專業精神和循證醫學的概念與倫理學都有很強的聯系，兩者都涉及醫學研究以及醫療工作的具體實踐，并通過特定的、具體的觀點來構建其倫理體系。2002年《新世紀的醫師職業精神——醫師宣言》(以下簡稱《醫師宣言》)的發布，提出了構成現代醫師專業精神的基本原則和職業責任，首次把醫師專業精神寫入到國際認可的文件當中[2]。誕生于同一時期的循證醫學與醫師專業精神相似，可以說是在社會需求、科學發展和倫理反思中共同催生的一門科學。而其倫理觀，概括地講，一是以醫學的目的為基本出發點，以不傷害原則為底線建立數據評價和指南體系，要求醫生應盡量利用高質量證據指導臨床決策，保證實踐方案對患者的最大價值；二是以患者安全與療效為基石的邏輯思維，主張使用包括患者滿意度在內的結局指標作為評估標準，避免過度醫療以及由于效率低下造成的醫療傷害；三是尊重和整合患者的價值觀[3]，在作出臨床決策前應綜合患者的價值取向、偏好和意愿。盡管從表述上看不盡相同，但兩者都不約而同地要求醫務工作者應該尊重患者的人格、利益和權利，充分體現了醫學“以人為本”的人文屬性。

2 醫師專業精神和循證醫學在價值理念上的共通之處

2.1 循證醫學定義的不斷完善體現了診療過程中的患者自主原則

在《醫師宣言》中，對于醫師專業精神具體內涵的基本原則其一就是患者自主的原則，要求醫師必須尊重患者的自主權[2]。曾經有批評者認為循證醫學過度重視理論證據而忽視患者自主，侵犯了患者了解和參與治療過程的權利，實際上這一觀點是主觀且片面的。從1992年JAMA上發表《循證醫學：醫學實踐教學新模式》一文，標志著循證醫學正式誕生[4]，至今對于循證醫學定義經歷了一個不斷完善和發展的過程。早期循證醫學的定義是“慎重、準確、明智地應用所能獲得的最好研究證據來確定個體患者的治療措施”，主要強調臨床醫生在對患者進行診療過程中必須基于已經發表的最佳證據，但隨后研究者發現在臨床決策的過程中證據是必要的，但并非循證醫學的初衷，特別是當時對證據質量評價缺乏科學有效的標準以及忽視了患者的自主權造成了公眾對于循證醫學本質的誤解和質疑。因此，2000年Sackett等[5]在新版的《怎樣實踐和講授循證醫學》中將循證醫學的定義調整為“慎重、準確和明智地應用當前可得最佳研究證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，將三者完美地結合在一起，制定出具體的治療方案”，2014年Gordon Guyatt更是將其定義進一步凝練為“臨床實踐需結合臨床醫生個人經驗、患者意愿和來自系統化評價和合成的研究證據”[6]，強調在基于循證醫學的臨床決策中，醫生需將證據與患者價值觀及醫院相結合，更加重視患者的自主性，體現了共同決策的原則。循證醫學定義的成熟證明了其自身如何形成一種人性化的醫學實踐方法，充分承認醫生對社會的責任和理解同情患者的痛苦，并優先考慮醫療決策中患者就關于自己疾病和健康問題所做出的合乎理性和價值觀的決定。這一對醫患角色和地位的重構改變了包括中國在內的絕大多數國家和地區根深蒂固的醫生職業自主權的傳統思想[7]。因此，從循證醫學定義的不斷完善和發展的過程可以看出，其本質并不是忽視或者弱化患者的需求，而是提倡臨床醫生應盡量利用高質量的證據指導臨床實踐，從而保證治療方案對患者的最大價值，患者對于不同成本/效益、治療方式有最終的選擇權，而醫生的職責在于根據研究者提供的證據，將各種治療方案的利弊與患者充分討論，從而達成良好的醫患共識，共同應對疾病的挑戰[8]。

2.2 以患者安全與療效為基石的邏輯思維要求將患者利益放在首位

醫師專業精神要求將患者利益放在首位的原則，其核心是建立醫患之間充分的信任關系，要求醫務工作者把患者的主觀愿望和切實需求置于醫療活動的中心位置。然而，在循證醫學提出后的很長一段時間，不斷有質疑者認為循證醫學從大數據中獲取的普適性規律是否適用于每一位患者，特別是對于各具特殊主觀因素或是偏離平均情況的患者，如果事先規定他們只能享受符合循證醫學的治療，會不會背離把患者利益放在首位的原則[9]？實際上，循證醫學經過數十年的發展，在不斷促進醫學科學發展的同時，更加注重對患者的人文關懷。首先，循證醫學要求客觀、辯證地看待基于系統收集的證據或是臨床實踐指南，以David Sackett在2004年提出的證據分級工具——GRADE標準為例，充分體現了把患者利益放在首位的原則和出發點：最強推薦等級是干預措施對患者明確顯示利大于弊的高水平證據，弱推薦級別的證據是利弊不確定或利弊相當的中、低或極低水平證據[10]。并主張把包括患者自體、心理和社會功能以及滿意度等結局指標作為評估標準，認為系統收集的證據優于非系統的臨床觀察，以患者終點結局為評價指標的試驗優于僅根據生理學原理制定指標的試驗，醫生對患者的個體化評價優于專家意見，避免了片面地把“最佳證據”認定為就是“最佳方案”的誤解[11]。Guyatt等[12]則認為醫療決策僅靠證據遠遠不夠，還須考慮患者的價值取向和意愿，了解循證實踐的工具是必要的，但僅靠它不足以提供高質量的醫療服務。除臨床經驗和技能外，臨床醫生還需要同情心、敏銳的傾聽技巧、廣博的社會人文知識，才能站在患者的經歷、個性和文化背景的角度理解患者的疾苦。對某些患者而言，將其價值取向融入到重要決策，意味著要全面估計可能的利弊以及不同診療策略給個別患者帶來的不便。對部分患者和問題，還應涉及患者的家庭。當面臨控制疾病、藥物副作用和治療費用三者矛盾時，醫生在選擇治療方案之前就需要向患者充分解釋各種方案的利弊和可能產生的后果，綜合患者的價值取向、個體差異和偏好意愿等因素，最終制定實現患者利益最大化的治療方案。

2.3 循證醫學作為資源宏觀配置的依據推動了醫療實踐中的社會公平原則

醫師專業精神和循證醫學同樣關注的另一個主題就是醫療實踐中的社會公平原則。而現階段世界范圍內有限的醫療資源和不均勻的分布是影響醫療實踐中的社會公平原則的最大障礙。根據2000年世界衛生組織(World Health Organization,WHO)的年報數據，全球每年用于衛生研究的費用高達500億～600億美元，其中90%用于發達國家解決10%人口的衛生問題。而我國衛生資源總量不足和分配不均的現象同樣嚴重，2015年醫療衛生投入占GDP總量的全球均值為9.9%，而我國的數據僅為5.32%，遠低于美國的16.84%[13]。其中，80%的醫療資源主要分布在大城市，大城市中的大醫院又占據了總量中的80%以上[14]。因此，在全球衛生資源總量不足和分配差異巨大的背景下，如何充分利用現有資源，提高醫療衛生水平和質量是全世界衛生主管部門和醫療工作者面臨的重要課題。而循證醫學的誕生和發展正是通過對醫療資源的分配方式進行改進、探索將有限的資源應用于被證明有明顯效果的醫療措施當中。

首先，從政府和衛生主管部門層面，普遍認為衛生保障不僅是個人權利，而且是一種社會福利。管理者的首要職責就是在全國范圍內合理有效地覆蓋保健資源，保證所有公民無論其經濟狀況如何，都能獲得其滿意的預防、治療和保健的權益[15]。而當醫療資源緊缺或投入總量不足的情況下，利用循證醫學獲得的科學證據來指導醫療資源宏觀配置、保障所有公民獲得合理水平的醫療保健，并促進系統的效率顯然是一種有效的工具。與此同時，管理者可以運用政策導向調節醫學研究人員的研究領域，在醫療保健中確定優先次序的標準，保證重要的衛生問題能夠得到足夠的支持。其次，循證醫學的發展推動了世界范圍內共享的醫療衛生資源數據庫建立。從1993年Cochrane的成立到2002年Campbell協作網的使用，讓全世界的醫療工作者共享到充足的證據資源來指導和促進循證衛生決策，甚至為社會、心理、教育、司法及國際發展政策等非醫學領域提供科學嚴謹的系統評價決策依據[16]。再次，對于世界各國的醫療工作者，循證醫學打破了資源、地域、年資和教育水平的限制，只要具備了基本的數據檢索和運用研究證據的能力，都可以通過數據庫或者臨床實踐指南獲得最合理的醫療實踐方法。最后，對于患者來說，循證醫學不僅幫助其知曉和理解政府和相關部門分配醫療資源的合理性，同時也幫助其擁有獲得平等醫療服務的機會。

3 醫師專業精神理念下循證醫學倫理體系發展的思考

盡管與醫師專業精神的內涵有共通之處，但并不意味著循證醫學的倫理觀已經無懈可擊甚至可以取而代之。《醫師宣言》作為新世紀國際醫學界公認的醫務人員職業道德規范及行為準則，是指導包括循證醫學在內的其他醫學模式倫理觀和人文觀建立和完善的基本綱領。因此，下文探討的循證醫學發展過程中可能存在的倫理困境，最終還是要從醫師專業精神的理念中去尋找答案。

3.1 臨床實踐指南還是執業自主權

醫學實踐由于其多樣性和復雜性，往往比其他行業更加強調執業的自主權。特別是面對疑難病、合并癥或者是處于普通規律以外的患者，專家的意見或者經驗有時會起決定性作用，如果過分強調科學證據或是臨床實踐指南，醫生不僅喪失了執業自主權，甚至會違背醫師專業精神中提高醫療質量的基本職業職責。2011年美國醫學科學院將臨床實踐指南定義為“基于系統評價的證據和平衡了不同干預措施的利弊，在此基礎上形成的能夠為患者提供最佳醫療服務的指導意見”[17]。在最新修訂的循證醫學的概念中，也特別強調了醫生個人經驗在共同決策中的重要性，專業判斷應建立在科學知識的基礎上，但實踐結論并不能直接從這一知識體系中得出，《醫師宣言》中雖然沒有特別強調醫生的執業自主權，但在職業職責中明確要求醫生“須積極參與建立更好的醫療質量衡量辦法，并應用這些辦法去常規評價所有參與醫療衛生實踐的個人、機構和體系的工作”。醫師專業精神和循證醫學之間的更好聯系將有助于闡明如何在具體的醫療實踐中實施作為執業自主前提的高科學標準，以及臨床實踐指南和專業自主判斷如何相互作用，以實現對每個患者的最佳治療。

3.2 循證醫學與其他醫學模式的辯證統一

循證醫學自誕生以來，其關注決策的科學性和成本效益、重視第三方對決策質量和效果循證評價的原則得到了包括醫學界在內諸多科學領域的廣泛認同，可以說，循證醫學正在逐漸取代傳統醫學“經驗主義”思維成為臨床醫學發展的主流思想。但是，基于西方醫學理論框架下的循證醫學并不意味著否定和取代其他傳統醫學模式，即便是“循證醫學之父”David Sackett也承認“沒有證據表明循證醫學比其他醫學能更為有效地獲得健康”[18]，辯證地看待循證醫學與其他醫學模式之間的關系，兼容并包、互取所長才是循證醫學繼續發展和完善的必由之路。以具有獨特理論體系和良好臨床療效的中醫藥學模式為例，其特有的“整體理論”和“辨證論治”的思想經過數千年的實踐證明是科學有效的，而探索采用循證醫學“無證-創證-用證”的實踐模式可極大地增強中醫藥現代化的可操作性，正如2002年WHO對于傳統醫學發展策略的指導意見“提倡以證據為基礎評價傳統醫學即循證的傳統醫學，為提高傳統醫學的安全性、有效性及質量控制提供了新的思路與方法”[19]。

3.3 社會的責任能否取代專業的權威

由于長期以來醫學教育精英化的培育模式，決定了醫療行業從業者的培養過程太過專業，不容易被非專業人士所理解與分享。但在現代研究實踐和當代醫療體系發生重大變革的今天，醫生“專業的權威”正在被這一事實所打破：大部分生物醫學研究是由生物醫學科學家獨立于患者護理工作之外開展的，臨床醫生僅僅是非醫學專家研究結果的“最終用戶”。此外，過于強調專業的權威性不僅違背了患者自主的原則，在一定程度上也會助長過度醫療等不良風氣的滋生。在循證醫學時代，其提倡的理想的診療模式應是研究者遵循最佳證據制定一整套合理的操作方法和監管方案，確保醫生能夠在此基礎上結合自己的臨床技能，考慮患者的主觀愿望和價值觀，在管理方與第三方機構的協調下進行醫療實踐。但是，如何真正實現研究者不受外部利益左右而為漏洞百出的理論提供證據支持，醫生能得到法律的保護和公眾的理解而合理使用指南或手冊，患者能夠自主選擇喜歡的治療方式而非保險公司規定的指南上的治療方案，循證醫學倫理體系的完善還需要很長的路要走。而醫師專業精神中所要求的醫療部門管理者、醫學研究者和醫生應對職責負有責任，主動參與內部評審并從專業工作的各個方面接受外界的檢查，以及有責任認識、向大眾揭發并處理責任范圍內或工作中產生的利益沖突，或許可為解決以上倫理問題提供一條全新的思路。

4 結語

醫師專業精神和循證醫學是現代醫學發展的兩個熱點話題。本文通過論述兩者的基本倫理觀點、分析循證醫學與醫師專業精神在理念上的辯證統一，并從醫師專業精神的視角下對循證醫學倫理體系的發展提出一些思路，為兩者在醫學教育和臨床實踐中的深度融合提供了參考，但是，如何建立一個既符合醫師專業精神基本原則，又必須根據現有的最佳證據進行醫學實踐的醫療保健體系，還有許多問題亟待進一步的研究和探索。