對患者心理防護墻問題的再認識*

孫永波 李慶美

當今，醫患倫理關系問題不但與醫學人性化服務的優劣、過度醫療的傾向息息相關，還與患者的心理問題脫不了干系，尤其是困惑于患者的心理防護墻。關于患者心理防護墻的問題，是目前醫護人員必須思考的現實問題，對其忽略也是醫患矛盾日趨緊張的一個關注點。如不正視這一點，醫護人員有可能被關進患者心理防護墻的“籠子”，進入對患者心理疏導無策的境地。患者心理防護墻被醫護人員或社會關注是好事不是壞事，是前進不是倒退。

1 患者心理防護墻及其禁錮性的釋義

因疾病的糾纏、醫療負擔的壓力以及醫患利益關系的糾結，迫使患者基于自我利益為上的 “心理理念”采取一些防護性或排外性舉動，以緩解或解除自己看病就醫時所遇到的焦慮等不滿情緒，并固執進行自我辯解的心理活動情境稱之為患者心理防護墻。其產生的背景有三：一是疾病的糾纏。罹患某些疑難雜癥、慢性病，特別是并發癥纏身的疾病(如慢性阻塞性肺病、糖尿病、晚期腎病等)和嚴重威脅生命的高危病(如惡性腫瘤、尿毒癥、塵肺晚期等)，這些疾病遷延不愈，直接引發患者“看病難”的焦慮情緒，致使患者有潛意識地產生心理補償反應。二是醫療負擔的壓力。罹患重大疾病患者的醫療消費成本較大，加上頻頻出現的醫療消費成本的不劃算，并且延續醫療負擔不可預測的境地，直接引發他們的“看病貴”的畏懼心態，出現心理抵觸反應。三是醫患利益關系的糾結與沖突。面對“醫家利益型”推崇的醫療技術主義、過度醫療和“醫療績效”利潤轉嫁給患者的醫療服務行為，患者親身感受到醫患之間的利益差別、利益矛盾和利益沖突已經不可調和，引咎產生了自嘲和/或攻擊醫護人員的心理反應。在這三種背景下，患者的自我健康教育能力和接受公共健康教育的能力已經不能制約自我的心理活動，進而自我發展成為心理防護墻。

筆者認為，患者心理防護墻主要有以下三個方面的表現。第一方面，具有“自我”適應性傾向。它驅使患者在面臨疾病挫折或自認為有醫患利益沖突的醫療服務情境時，自覺或不自覺地進行心理抗爭，以壓抑、否定或補償的姿態向醫護人員發泄不滿情緒，以此試圖解脫煩惱，減輕內心不安，以恢復心理的平衡與穩定。這是一種“自我”適應性傾向，其發泄對象(心理矛盾對象)是醫護人員。第二方面，具有固本“自我”的堅固性。它將外界的心理疏導置之度外，也不會自我瓦解，特稱之為患者心理防護墻的禁錮性。筆者以為，患者心理防護墻與弗洛伊德心理防御機制有所差別，心理防御機制具有堅固性，主要掩飾自己心理恐懼，而患者心理防護墻則兼有禁錮性，具有“怨醫”屬性。第三方面，具有“自我”意義上的兩面性。每個患者都有一道堅固的心理防護墻，其利在于能夠使患者在遭受疾病挫折后減輕或免除精神壓力，恢復心理平衡，保護自己的自尊心，甚至激發自己的主觀能動性，激勵自己以頑強的毅力克服疾病，不讓自己遭受心理挫折或心理崩潰；其弊就是讓患者因疾病壓力緩解而自足并產生心理障礙，時常擔心自己的醫療利益受損，無法理性地對醫護人員產生信任感，往往是醫患利益沖突的導火索。患者心理防護墻含有6個基本屬性：(1)它是一種自我發展的心理境界，但不是一種優良特質，而是一種心理癥狀或心理矛盾；(2)它不是一種訓練成果，而是一種本能；(3)它是潛意識作怪產生的現象，非常固執，不由自己所控制；(4)它基于保護個人利益，不便接受心理疏導，具有禁錮性；(5)它主要的發泄對象是醫護人員，對醫生缺乏信任感，有一定的 “怨醫”傾向，往往有失公允；(6)它在一度程度上可以制約患者自主權的行使，如知情不同意。

破解患者心理防護墻及其禁錮性是醫學心理學的基本問題。筆者認為，患者心理防護墻的禁錮性源于醫療人性化服務取向的合理性、過度護理的嚴重性和心理疏導的有效性。醫生與患者作為醫療消費的共同體，在利益上相互制約毋容置疑，既然客觀事實上存在醫患利益差別、利益矛盾和利益沖突，那么，擁有心理防護墻的患者以“抱怨”的心態介入醫療服務過程的各個服務環節也是不容回避的。這就是筆者對患者心理防護墻問題進行再認識的主要意圖所在。

2 患者心理防護墻禁錮醫療評價不是醫學的應當

以往認為，患者心理防護墻是因疾病的糾纏、醫療負擔的壓力以及醫患利益關系的糾結，患者自我受到超我、本我和外部世界的壓力時，自我發展成的一種心理抱怨狀態，可以用一定方式調解、緩沖這些壓力對自身的威脅。有的患者心理防護墻有利于身心康復，有的則對身心康復有害。理想的患者心理防護墻是升華，是遇到疾病及醫療挫折后，將自己內心的痛苦通過合乎醫學倫理的方式表現出來。但是，患者心理防護墻作為一種抱怨的心理事實，采取某些“自我”接受的行為對醫護人員發泄，進而讓其主動介入點評或禁錮評價醫療服務行為，有必要進行深刻地再認識。不可否認，當前醫院趕時髦，讓患者參與評醫活動，已經注定使患者心理防護墻作為一種抱怨的心理事實介入其中。

2.1 患者心理防護墻及其禁錮性與評醫亂象

患者評醫被認為是規范醫師職業精神、人文精神和改善醫療服務水準的重要手段。醫院管理機構之所以推崇這一做法，似乎已經號準了保持或提高醫護醫療服務質量的節點，認為患者評醫就能遏制醫護人員隨意的主觀主義行為。可現實則是評醫亂象頻現，其與醫院管理機構忽略患者是否公證評醫的問題密切相關。筆者認為，讓患者參與評醫活動，可以促使心理防護墻及其禁錮性突出的患者直接介入評醫客觀性和公正性的問題。

評醫亂象原因在哪兒？筆者認為，患者心理防護墻及其禁錮性扭曲產生的“怨醫”行為脫不了干系，其與評醫是一對矛盾體。患者心理防護墻及其禁錮性和評醫原本各不相干，聯系不大。持有心理防護墻及其禁錮性的患者參與評醫環節有兩方面影響。一是，當醫療服務中醫護人員恪守醫學信仰，堅持醫護職業精神，杜絕過度醫療、過度護理和利潤績效轉嫁行為，使患者得到滿意的醫療服務的時候，患者可以排異心理防護墻及其禁錮性的不良影響，往往不會表露出“怨醫”行為，一般可以公正地評價責任醫生、護士，可以褒揚其服務形象。二是，當醫療服務中醫護人員失守醫學信仰，充斥過度醫療、過度護理和利潤績效轉嫁行為的時候，患者心理防護墻及其禁錮性就會演變成抱怨或“怨醫”心態，使患者難以擺脫基于“醫家利益型”醫療服務產生的醫患利益差別、利益矛盾和利益沖突的芥蒂，甚至成為一種心理矛盾事實難以遏制，“怨醫”就成了心理防護墻反應突出的患者時常出現的夸大的負性心理活動，就會有失公允地、義無反顧地夸大事態，不公正地評價責任醫護人員，貶低評醫后果不可避免，出現評醫亂象或鬧劇，進而玷污醫護人員的服務形象。也就是說，一旦促成持有心理防護墻及其禁錮性的患者參與評醫環節，無形當中就使醫患成了一對突出的矛盾體，醫患利益沖突就會被這些有“心理矛盾事實”的患者放大，他們往往自以為是，就會借“評醫”之機，無情或有失公允地發泄“怨醫”情緒，以損壞醫護人員的切身利益為快，來滿足自己所謂的“心理平衡”。毫無疑問，倘若醫師群體職業精神對社會和患者失去承諾屬性，醫患利益沖突日益突出化，患者心理防護墻及其禁錮性、對立性活動往往夸大事實逐步滲入醫療服務各個環節，包括“對醫評價”，進而引發醫生群體或個人都不愿看到的評醫亂象或鬧劇。

進一步分析得知，當過度醫療、醫學人文缺陷和利潤績效轉嫁行為成為醫護職業習慣的時候，患者心理防護墻及其禁錮性就會產生擴張效應或扭曲效應，毫不掩飾地融入患者評醫過程。若這股能量足夠大的話，可使評醫結果與客觀醫療服務現實產生一定的差距，該差距就是醫患不能融合的意識形態，使醫患利益沖突的實際所在。患者心理防護墻及其禁錮性的主動權由患者自己掌握，一旦醫護人員醫學人文服務取向不到位、肆意過度醫療、利潤績效轉嫁給患者，患者就會行駛并放大心理防護墻及其禁錮性權利，使醫護人員被動地被評估到不切實際的地步，有可能形成“鬧劇式”評價效應。因此，人文服務不良、過度醫療、利潤績效轉嫁是患者心理防護墻及其禁錮性夸大效應釋放的導火索，其作為患者固有的意志，其意志行動就是心理防護墻及其禁錮性效力行為直接施加于醫護人員。這也是“患者的利益高于一切”和“將患者利益置于首位”的一個側面反映，充分顯示醫患利益的對立效應，不能回避，也回避不了。應該這樣認為：利潤績效和醫療技術主義禁錮醫學行為不是醫學的應當[1-2]，那么，患者心理防護墻發生扭曲和夸大事態的負性醫療評價行為也不是醫學的應當，是一種評醫亂象。

當然，圍繞患者心理防護墻及其禁錮性之“怨醫”心態而產生的負性評醫效應，對于患者是無所謂的，至多是一種逆反心理的亂象，反正不用承擔任何責任。他們往往認為這是一種心理防護的適應性平衡(滿足怨醫心態)，并且往往無從追究他們的對與錯(最多遭受醫護人員的譴責)，倒霉的只能是被負性評價的醫護人員。這也確實是一種因果關系，但與患者評醫的初衷相悖。否則，除非取消或杜絕所謂的患者評醫活動，“怨醫”心理活動是可怕的。

患者評醫只是增加醫患溝通的一種手段，對于醫護人員既是一種促進，也是一種監督，這本無可厚非。但如果衛生管理者受“懶政”思維的影響，忽略了患者心理防護墻及其禁錮性之“怨醫”行為產生的評醫亂象，將患者評醫結果作為考評醫護人員質量的重要依據，這恐怕與衛生管理者的初衷正好背道而馳，那就得不償失了。回過頭來，醫護人員應對患者心理防護墻及其禁錮性產生的評醫亂象進行深刻地思考，這種亂象是否是患者對人文服務不良、過度醫療、利潤績效轉嫁給患者的醫療亂象的一種回擊，只是回擊效應具體落在了自己身上，這不是無故的。可以斷言，患者心理防護墻及其禁錮性之“怨醫”行為是評醫效應的最短板。

綜上所述，患者心理防護墻與患者評醫是一種褒貶的評醫關系。當為數不少的懷有“怨醫”心態的心理防護墻及其禁錮性的患者介入評醫活動時，就會彰顯負性干預評價。從潛意識上講，兼有“怨醫”行為突出的心理防護墻反應明顯的患者，只能是參與“評醫”的一種負能量。

2.2 患者心理防護墻與醫學人性化服務

醫學人性化服務取向是醫療職業的自然屬性，也是醫患雙方倍加關注的醫學倫理支點。醫學人性化的各種服務取向直接施加于患者，患者是主動接受，還是被動承受，取決于他們心理活動的支持，與患者心理防護墻及其禁錮性不無關系，而后者又困惑于有償的個人利益平衡和醫家利潤績效轉嫁行為。一般情況下，患者的知情權不會透明到被告知醫學人性化各種服務形式是否收費的環節，患者心理防護墻及其禁錮性就會介入其中，使患者模糊地認為“被收費服務”或“被醫家利潤績效轉嫁”，將醫學人性化服務取向認同為過度醫療、過度護理的翻版，進而主動放棄接受所謂的人性化服務。這也間接證明過度醫療、過度護理等醫家利潤績效轉嫁給患者的行為誘發了患者的逆反、防御心理，是患者心理防護墻的禁錮性的淵源所在。毋容置疑，患者心理防護墻及其禁錮性困惑于醫學人性化服務取向是必然的，其排異各種有償的人性化服務取向或形式也是客觀存在的，也是難以回避的。

2.3 患者心理防護墻排斥醫者利益

患者心理防護墻及其禁錮性有3個潛意識行為，試圖將醫護人員關進患者自身的心理防護墻的“籠子”，但是，忘了問一句“醫生過得好嗎？”。(1)要求醫院增加人文關懷，提高服務質量，回歸公益，讓自己滿意，但并不尊重醫生的人格形象，不顧及醫生的醫學情感。(2)使“看病就是難、就是貴”成為患者頭腦中根深蒂固的意念，其“怨醫”傾向明顯，認為藥價虛高造成了看病貴，“利潤績效”的體制滋生了醫療亂象，不關心、不體恤醫生的辛勤勞作。(3)過分要求醫生踐行醫師職業精神，不關心醫生過得好不好。毫無疑問，若是大多數醫生被關進這樣的“籠子”，勢必造成醫患雙方主體不對等，醫生難為，醫患倫理關系也不會和諧。故筆者認為，患者心理防護墻及其禁錮性不是一種優良特質，而是一種心理癥狀或心理矛盾，它潛意識地傷害了醫生的使命感、責任感和優越感，排斥醫者群體和個人利益，不關心醫生過得好不好。令人可悲的是，大家還沒有真正認識到患者心理防護墻及其禁錮性的這種負能量，而且還有愈演愈烈的趨勢。如此，醫生無可奈何，只能感嘆！但患者不能忘乎所以。

3 醫者人格的大五因素與患者心理防護墻

患者心理防護墻既是患者的一種本能，也是一種心理癥狀，有禁錮性，往往不能自由控制。這種心理防護墻面對醫療服務者而為。筆者認為，醫者的人格要素可以充做患者心理防護墻及其禁錮性的調節變量。醫者的人格要素這里特指大五因素，包括責任心(含自信、有條理、可信賴、追求成就、自律、深思熟慮子維度)、神經質(含焦慮、沮喪、沖動、脆弱、敏感、害羞、生氣、敵意子維度)、開放性(含想象力、審美、感情豐富、嘗新、思辯、不斷檢驗舊觀念子維度)、宜人性(含信任、直率、溫順、利他、謙虛，慈悲子維度)和外向性(含熱情、支配、樂群、忙碌、尋求刺激、興高采烈子維度)[3]。通俗來講，在醫療服務中，患者能夠依據上述人格的大五因素來判定醫者的具體人格，可以變量調節心理反應強度，使其心理防護墻得以釋放或破解。

4 “醫療績效”與患者心理防護墻的“籠子”

當今，公立醫院推行醫家利益和“醫療績效”至上的運行機制，一方面使過度醫療盛行，利潤績效轉嫁給患者成為不爭的醫學事實，使患者心理忌憚；另一方面也極大傷害了患者看病住院的愿望，觸及了其心理底線，患者心理防護墻就會作為一種本能得以培育，并日趨禁錮自己的醫療消費行為。患者心理防護墻及其禁錮性就是基于“看病難、看病貴”的基本論調施展心理保護反應，引咎產生了醫患隔閡。不難理解，只要醫院堅持醫家利益和“醫療績效”至上運行機制，它必定是培育患者心理防護墻及其禁錮性的“籠子”，而且，這種“籠子”效應越演越烈。試想，在這種“籠子”培育的患者心理防護墻是可以咬醫護人員的，這一點應該引起公立醫院和醫護人員的重視。

5 醫師職業精神不能忽視患者心理防護墻

患者心理防護墻潛意識地將醫護人員關進自己心理防護墻的“籠子”，是有積淀地呼喚醫師職業精神的一種內隱。醫師職業精神是醫師群體對社會的一個承諾，包括尊重患者、將患者利益置于首位、行業自律和通過專業培訓達到醫療技術的勝任[4]。堅守醫師職業精神是醫患和諧的一種保障，其可以引領原生態的醫療服務和醫學人文服務取向，使醫生真正領會醫學目的和醫學應當的真正內涵，將患者的利益置于首位，進而正視患者的醫療消費心理，不能忽視患者心理防護墻效應，全力做好患者的心理疏導工作，無形當中可能或多或少地化解患者心理防護墻的負能量效應。

醫學理性精神是醫療服務活動實施中醫者醫德理性的特定滲透、表達和反映，是醫學目的之邏輯必然性的展開，是醫學隨時代變遷而適時自我審視、自我發展的必然屬性[5]。在一定程度上醫學理性精神的內隱與外顯制約著醫患雙方的醫療消費心態、醫學人權的律正、醫學倫理關系的協調和醫學責任的歸屬問題。若醫生醫學理性精神淡漠，就不能認真地對待患者心理防護墻潛意識的“怨醫”行為，就會掉進這個“籠子”里，并且難以擺脫。故在醫療服務環節中不能忽視患者心理防護墻的“怨醫”效應，這是醫生醫學理性精神面對的一個現實問題。

6 知情不同意與患者心理防護墻

知情不同意是患者知情同意權的另一種表達形式，被認為是患者自主權的一部分。一項研究表明，患者知情后不同意的原因依次為：經濟負擔不起(過度醫療)35.7%、質疑醫生的正確性34.6%、醫生為賺錢19.9%、家庭顧慮9.8%；同時有37.3%的患者與醫生意見抵觸時仍然堅持自己的意見[6]。這說明這部分患者無法理性地對醫護人員產生信任感，有“怨醫”弊病。分析這一研究成果，筆者認為，知情不同意是患者心理防護墻的突出反應形式，但它不一定是患者的理性表現，在一定程度上可以干擾醫療方案正確實施。不可否認，患者知情不同意同樣困惑于醫學人性化服務取向、過度醫療，更困惑于患者心理防護墻及其禁錮性。當患者心理防護墻及其禁錮性猶如一個“籠子”習慣地綁定其知情不同意權的時候，必將引發更大的醫學倫理難題，我們將拭目以待。