醫(yī)學人文教育的三個維度：知識、技能、內(nèi)化*

陳 旻

在學習過程中，有些知識是“只可意會不可言傳”的，如陶淵明詞句“此中有真意，欲辯已忘言”就是一種不可言傳的體驗。再如莊子的“目擊而道存，亦不可容聲矣”，指很多事情可以看到，也是存在的，但是無法用語言表達出來；以及韓愈的“默焉而意已傳”，指雖然沒有說，但是已經(jīng)表達其意了。這種認知意境與英籍匈牙利哲學家邁克爾·波蘭尼提出的默會認知論不謀而合。

1 邁克爾·波蘭尼的默會認知論

1958年，波蘭尼在《個人知識》一書中提出默會認知論，他的核心觀點是“人的認知運轉(zhuǎn)中還活躍著另一種與認知個體的活動無法分離、不可言傳只能默會的隱性認知功能，這種默會認知是一切知識的基礎(chǔ)和內(nèi)在本質(zhì)”[1]。波蘭尼[2]將人類知識分為兩大類：(1)顯性知識 (explicit knowledge),指可以通過理性、邏輯、語言、文字等明確表述的知識；(2)默會知識 (tacit knowledge),指雖被頻繁使用但不可清晰言喻，無法借助理性、邏輯、文字表達或直接傳遞，人們擁有或可以被培養(yǎng)出默會能力來理解的知識。默會知識是包含理解力、領(lǐng)悟力、判斷力的一種實踐智慧，是人綜合運用各種智能的技巧與能力。

默會知識在認識體系中的存在，使“我們所能知道的比所能訴說的還要多”[3]。默會知識具有三個特點，一是默會知識融合于實踐活動中,只能在踐行過程中展現(xiàn)、被察覺、被體悟。二是默會知識是顯性知識的基礎(chǔ)，在邏輯上存在優(yōu)先性。波蘭尼認為“所有的知識不是默會知識就是根植于默會知識”，就像冰山一樣，位于水面下的默會知識是先于水面上的顯性知識產(chǎn)生的。三是由于默會知識無法常規(guī)言傳，依賴實踐示范、體悟等方式交流傳播。

2 醫(yī)學人文教育與默會知識的關(guān)系

2.1 醫(yī)學人文顯性知識的言傳

顯性知識的言傳就是傳統(tǒng)的醫(yī)學人文課堂教育，是通過核心醫(yī)學人文課程的講授，讓學生進行學習、記憶和模仿的過程。它通過考試來考察醫(yī)學生的醫(yī)學人文知識，包括醫(yī)學哲學、醫(yī)學倫理學、醫(yī)學心理學、醫(yī)患溝通、醫(yī)事法學、醫(yī)學社會學等顯性知識，是一種以書本、課堂、教師為中心的課堂教學模式。雖然也輔以第二課堂(課外活動)或第三課堂(實踐教學)，但目前我國多數(shù)高等醫(yī)學院校的醫(yī)學人文教學模式都還局限于集中授課。集中授課有高效傳遞知識的優(yōu)點，但教師能夠講授的只是醫(yī)學人文的一部分內(nèi)容(顯性知識)，默會知識及能力轉(zhuǎn)化卻是無法回避的瓶頸。

2.2 醫(yī)學人文技能的身教

醫(yī)學人文技能的身教主要出現(xiàn)在醫(yī)學生培養(yǎng)的臨床實踐階段，也就是通常在大三下學期開始進入到臨床的見習和實習階段。在這一階段跟隨臨床教師床邊學習醫(yī)學人文技能的兩個方面內(nèi)容，一是顯性技能知識，二是經(jīng)驗技能維度的默會知識。

顯性技能是指可以被言傳、模仿、糾正、傳承的技能。例如，在臨床上，出于對患者的人文關(guān)懷，一些醫(yī)生會在冬日聽診前用手焐熱聽診器，以免冰冷的聽診器引起患者的不適，這就是一種顯性人文技能，只要在教學過程中讓學生觀察這個過程，并進行相應(yīng)的講解，學生就能模仿學習。

經(jīng)驗技能維度的默會知識是一種默會的技能。默會技能的獲取是醫(yī)學生(醫(yī)生)在工作的交流和切磋中，通過內(nèi)心的揣摩、聯(lián)想、體會、移情而獲得的實踐智慧(practical wisdom)，是一種可以在實踐中被頓悟，并被掌握的一種能力。默會技能是醫(yī)學人文能力構(gòu)成中占比大且重要的部分，但這種默會知識不能充分地或完全不能用語言表達。要讓學生習得這種在行動過程中所擁有的默會知識(技能)，只有通過行動來表達。波蘭尼[4]認為，行家的技能和絕技只能通過示范而不能通過技術(shù)規(guī)則來交流。

醫(yī)學人文默會技能要通過身教示范方可習得。例如，在患者的臨床診療過程中，如果把“疾病(disease)”一詞側(cè)重表達個體在生物學上的改變，而“疾患(illness)”一詞側(cè)重表達患者主觀感受，那么生物醫(yī)學模式下醫(yī)生往往比較重視疾病，卻忽略疾患。而患者往往更重視疾患，他們就醫(yī)時帶著諸多情感，如困惑自己為什么會得這個病，擔憂疾病能否痊愈，對死亡不確定的恐懼，對盡快康復、不留后遺癥的美好期望。如果醫(yī)生覺得患者就診只是為了得到明確的診斷、治療與預(yù)后，通過顯性知識的告知即可草率完成一次診治。然而，生物心理社會醫(yī)學模式要求醫(yī)生在努力解除病痛的同時，要能夠很好地排解患者的困惑、解決患者的擔憂、緩解患者的恐懼以及提升患者的期待值，滿足其心理需要，提升社會適應(yīng)能力。這就要求醫(yī)生要學會用人文技能的諸多手段“話療”患者的疾患，學會如何通過合適的“言談舉止”來消除患者的困惑、擔憂和恐懼。如何做到“合適”，這是一個很難直接量化的問題。例如，當患者表現(xiàn)擔憂或恐懼時，醫(yī)生如何通過眼神的接觸，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病；如何通過適當?shù)纳眢w接觸來寬慰患者，如何判斷患者何時需要一次握手或者何時需要一次安撫性的觸肩；乃至何時應(yīng)該給患者一個擁抱等，這些問題都很難直接表達，只能通過意會習得。這種默會的醫(yī)學人文技能是實踐智慧，是同理心，也是發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力、領(lǐng)悟能力以及理解能力。這種實踐智慧具有意象性，難以表達和傳播，無形式邏輯，只能意會。如波蘭尼[5]說過：“我可以在二十件雨衣中挑出我自己的那一件且一言不發(fā)……我知道這些東西，盡管我無法清楚地說出或幾乎無法說出我知道的是什么?！蓖瑫r，這種實踐智慧對特定文化背景具有依賴性，其與當?shù)貍鹘y(tǒng)文化背景和知識體系分不開，例如，與美國患者相比，中國的患者就不太喜歡醫(yī)生通過擁抱寬慰自己。在對這種默會技能體悟與學習時，要求依附具體情境，需要接受者與傳播者在同一情境下觀察、思考、交流和模仿學習，才能意會；接受者習得后將在無意識的狀態(tài)下不自覺地使用。

具體而言，醫(yī)學人文技能要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德、溝通能力、臨床人際關(guān)系三大主題[6]?；谀瑫J知論，醫(yī)學人文默會技能在臨床實踐中可表現(xiàn)在六個維度：人文關(guān)懷能力、批判性思維能力、倫理決策能力、醫(yī)患溝通能力、心身協(xié)調(diào)能力、發(fā)現(xiàn)及解決問題的能力。通過醫(yī)學人文技能的習得，最終使醫(yī)生在掌握醫(yī)學科學知識的同時，成為衛(wèi)生服務(wù)提供者、決策者、健康教育者、社區(qū)領(lǐng)導者與服務(wù)管理者[7]。

2.3 醫(yī)學人文精神的默會內(nèi)化

醫(yī)學人文默會知識的最高層次是醫(yī)學人文精神。醫(yī)學人文精神的默會內(nèi)化是指醫(yī)學生如何將醫(yī)學人文精神內(nèi)化成其性格特征和職業(yè)精神，主要可包括三個維度，分別是態(tài)度與情感、認知與思維以及價值觀。態(tài)度與情感維度的隱性知識包括關(guān)愛和同理心。認知與思維維度的隱性知識是指個體憑經(jīng)驗、感覺、直覺去關(guān)注人的感受、心理狀態(tài)、社會狀態(tài)等問題。價值觀維度的隱性知識包括個人信仰、信念、操守、醫(yī)德以及職業(yè)精神。

醫(yī)務(wù)工作者在面對紛擾的社會環(huán)境時，能否秉持仁醫(yī)仁術(shù)、治病救人的初心，化解醫(yī)學實踐中的矛盾與問題，要依賴醫(yī)學人文精神的養(yǎng)成。以生命倫理學中的“電車難題(trolley problem)”為例，在電車軌道上綁著五個無辜的人，迎面駛來一輛失控的電車，幾秒鐘后將壓死他們。你作為電車司機，有個機會可以拉動拉桿，讓電車駛?cè)胍粭l岔道。然而在岔道上也綁了一人。你是否應(yīng)該拉動拉桿呢？在這樣的倫理困境中做出選擇需要倫理辯護，辨析的過程需要時間。如何快速做出選擇，最需要的是個體的道德直覺，而這種道德直覺或是道德選擇對于醫(yī)學生(醫(yī)生)而言，依賴的是醫(yī)師職業(yè)精神或是一種人文信仰。醫(yī)學人文信仰是以個體對醫(yī)學人文的篤信與敬畏為保證的，個體把對自我完善的精神追求與實現(xiàn)自身生存發(fā)展的人生價值緊密結(jié)合起來，最終內(nèi)化成堅定的醫(yī)學人文信仰[8]。醫(yī)學人文信仰在醫(yī)療實踐中，能夠幫助醫(yī)務(wù)人員在面對倫理困境、道德兩難、名利誘惑時也能審慎地做出正確的價值判斷與道德選擇，這就是一種高層次的默會知識。

3 默會的醫(yī)學人文是否已經(jīng)造成人文教育困擾

我國醫(yī)學人文教育長期存在一個問題，即忽視醫(yī)學人文教育默會認知的過程，未能充分遵循默會知識的內(nèi)化規(guī)律。雖然目前醫(yī)學院校都開展了相關(guān)的醫(yī)學人文課程，但對顯性知識課堂講授并沒很好地內(nèi)化成醫(yī)學生(未來的醫(yī)務(wù)工作者)的人文能力、職業(yè)精神和品格特征。表現(xiàn)在兩個方面：一是醫(yī)學人文知識(人文科目)考試成績和醫(yī)學人文能力沒有呈現(xiàn)出所預(yù)想的正相關(guān)，容易出現(xiàn)人們常說的“高分低能”現(xiàn)象，如存在學生在醫(yī)學人文科目考試中取得了優(yōu)異的成績，但是其在醫(yī)療實踐中卻沒有表現(xiàn)出相應(yīng)水平的醫(yī)學人文素養(yǎng)和對患者的人文關(guān)懷。二是學生不能把習得的醫(yī)學人文知識應(yīng)用于真實臨床醫(yī)療的情境中，理論知識和實踐行為之間產(chǎn)生斷裂,從而造成醫(yī)學生醫(yī)學人文素質(zhì)培養(yǎng)的低效甚至無效，出現(xiàn)醫(yī)學生人文能力普遍不高的局面。

4 解決對策

既然醫(yī)學人文知識具有默會特征，開展醫(yī)學人文教育就必須基于默會認識論重新構(gòu)建醫(yī)學人文的教學模式，重新審視理論和實踐、知識和技能之間的關(guān)系實質(zhì)，尋找一個合適的解決途徑，把醫(yī)學人文教育納入默會知識和顯性知識的連續(xù)統(tǒng)一體中, 實現(xiàn)理論和實踐、知識和技能，乃至最高層面人文精神的貫穿融合。旨在達到這種目的，醫(yī)學人文教育要言傳與身教并重，加強體悟?qū)W習，讓人文知識默會內(nèi)化，讓人文精神內(nèi)化外顯。

4.1 組合顯性知識系統(tǒng)，多形式傳遞

將顯性知識的孤立成分有機整合成知識系統(tǒng)作為課堂講授的教育內(nèi)容。在醫(yī)學人文知識系統(tǒng)中將孤立的醫(yī)學心理學、醫(yī)學倫理學、醫(yī)事法學等醫(yī)學人文核心內(nèi)容有機整合到醫(yī)學的內(nèi)外婦兒等專業(yè)課程中，形成融合的顯性知識系統(tǒng)；教學形式通過案例分析、角色扮演、情境模擬、虛擬仿真臨床情景、標準化模擬病人等技術(shù)手段，在對學生進行顯性知識教育的過程中，融合大量的臨床情景的模擬和演示，讓學生身臨其境，能夠更好地掌握知識要點，并將知識要點內(nèi)化為能力。

4.2 重視默會知識導師身教的個體交換

導師是能夠讓醫(yī)學人文精神默會內(nèi)化的重要傳引人。醫(yī)學人文的知識、能力、規(guī)范、態(tài)度、情感、價值通過傳引人對接受者的言傳身教，被接受者感悟、接納才能內(nèi)化為個體的醫(yī)學人文素養(yǎng)。導師作為醫(yī)學人文的傳引人是傳播和引導醫(yī)學人文的主體，也是在實踐中以身作則的醫(yī)學人文踐行者，他們的人格示范作用在默會知識傳遞過程中發(fā)揮重要作用。故而，在醫(yī)學生的培養(yǎng)過程中，要根據(jù)一定的要求遴選具有高尚醫(yī)學人文品格的導師，他們教書育人時的一言一行，釋放良好的榜樣力量[9]。

4.3 營造人文氛圍，重視結(jié)果評估

在校內(nèi)實踐的第二課堂與臨床實踐的第三課堂中，合理營造校園人文氛圍，重視臨床實踐環(huán)境的浸泡濡染，形成“泡菜壇子效應(yīng)”，達到無意識育人[10]。并以早臨床制度的實施，讓醫(yī)學生在低年級就接觸有機整合人文醫(yī)學的臨床專業(yè)內(nèi)容。運用患者、醫(yī)師等多種身份視角去感悟醫(yī)學行為的發(fā)生，讓身體嵌入技術(shù)實踐環(huán)境[11]。在實踐中參與患者的診療過程，通過如病例討論、醫(yī)患交流、志愿者義診活動等多種形式的實踐[12]，促進學生身體參與直覺認知，催化人文素養(yǎng)內(nèi)化過程。結(jié)合臨床實踐，開展團體教育，通過社會和團體成員的共同活動來促進個體交換、共享默會知識的過程。

在醫(yī)學人文教育的過程中，分階段地對醫(yī)學人文默會知識，包括技能、職業(yè)態(tài)度、職業(yè)精神、人格特征、醫(yī)德等開展評估。經(jīng)過教育，醫(yī)學人文精神默會內(nèi)化后，將對接受者產(chǎn)生行為、能力和心理傾向的變化，這種變化可以通過對醫(yī)學人文默會知識體系進行量表測量與評估，使默會知識外化(externalization)，為醫(yī)學人文默會知識的教學和傳播提供更多的教學探索和科學依據(jù)。

綜上，醫(yī)學人文教育的宗旨就是要把醫(yī)學人文知識、能力、態(tài)度、情感以及行為習慣、信念、價值等要素從總體上有機地協(xié)調(diào)起來，通過身體行為和直覺領(lǐng)會，經(jīng)過批判和接受，產(chǎn)生頓悟式理解，納入自身的職業(yè)精神和品德結(jié)構(gòu)之中。醫(yī)學人文總體素質(zhì)的提高是知識默會內(nèi)化的過程，本質(zhì)上是體悟、接受的過程,最后產(chǎn)生行為、能力和心理傾向的變化及人文精神的塑造。