“三生”溝通理論在手足外科醫患溝通中的應用

孫衍峰 史 良 劉鵬宇

醫患溝通是所有醫療活動中重要的內容之一，一方面醫生想通過溝通向患者表達診療的計劃、內容以及并發癥等，另一方面，患者也想通過溝通了解疾病的嚴重程度、診治方法以及預后。有調查表明，95.4%的患者非常希望了解自己病情診斷、治療方案、費用等信息，可以說患者對溝通后的期望值非常高[1]。手足外科的患者也不例外，手足外科由于疾病或損傷部位大都在肢體，除非有嚴重的復合外傷、嚴重的并發癥或大出血導致的低血容量休克，總體危及生命的病例相對少，而更多地與肢體的功能及活動相關，可以說關系到治愈后的功能康復，直接影響的是日后的工作、學習、生活質量。基于這樣的疾病特點，筆者總結并運用“三生”溝通理論，能更好地對手足外科所有類別的疾病和損傷進行有效溝通，提高診療效果，促進術后功能康復的恢復，為患者術后更早地融入工作和生活提供有效幫助。

1 “三生”溝通理論的內容

“三生”即指生命、生存、生活。“三生”溝通理論就是對威脅到生命狀態、影響到肢體生存能力、涉及到肢體功能和康復的三種不同疾病狀態所做出的具有針對性的有效醫患溝通。

具體來說，“生命”指的是有嚴重的復合外傷、嚴重的并發癥或大出血導致的低血容量休克；對于這類疾病狀態，術前重點溝通生命的重要性，手術治療的并發癥及預后。“生存”指的是對于肢體或手指、腳趾以及皮瓣、皮膚涉及存活與否的疾病，在保證生命的基礎上，存活是關鍵，只有存活后才有可能談到后續的功能問題；這類疾病狀態，重點溝通的是患者肢體的血運以及影響血運的相關因素，如感染因素、血管內皮因素、外部環境因素等導致的血管栓塞，以及因凝血因子缺少導致的溶血疾病等。“生活”指的是手足外科患者術后或治療后的功能康復，以及涉及生活能力恢復的程度，來輔助判定患者如何更好地融入工作和生活當中；這類疾病狀態，重點溝通的是術后或治療后的功能康復問題，以及如何提高生命、生活質量，包括一些惡性腫瘤疾病的溝通。

可以講，手足外科的患者“生命”是必要，“生存”是需要，“生活”是主要。這三種疾病狀態，可以單獨出現，但多半是混合或同時出現。正確并有針對性地對三種狀態綜合溝通，可以明確診療的目的，提升診療的效果，更好地提高整體生活質量。

2 “三生”溝通理論在典型病例類型的應用

2.1 復合外傷

病例1：老年男性患者，車禍導致左下肢損毀，左足不全離斷，入院時有失血性休克，左足存在明顯的血運障礙，有生命危險，同時有肢體壞死或延遲壞死的風險。由于患者歷經基層醫院的救治、轉院和筆者所在醫院急診的接診處置，對創傷疾病的嚴重程度有所了解，導致患者本人和家屬情緒激動，非常緊張。溝通前既希望能保證生命存活，也希望能保全肢體；經過溝通后使患者和家屬理解了“生命”的重要性，明確了存在肢體壞死的客觀并發癥，對疾病救治的“主”、“次”和預后有了初步理性認識。經過積極抗休克及手術治療，不僅成功搶救了生命,而且手術治療后成功保住了肢體，但存在皮膚缺損，需要二期行皮瓣修復手術；術后經調整支持治療后，擇期行的帶蒂皮瓣修復手術，由于有嚴重的外傷基礎、年齡因素、血管傷后條件及局部血運狀況差等因素，導致皮瓣遠端部分壞死，有小創面未愈合，需要術后經過長期換藥治療，最終經過換藥徹底治愈。

病例1中，雖然患者有復合外傷，早期涉及到危及生命、肢體壞死、功能喪失等問題，但在第一次術前、第二次術前和術后康復三個階段，經過術前對“生命”、“生存”、“生活”三種狀態充分溝通，并分別有針對性地對不同的階段不同的重點進行有效溝通，即使患者存在風險高、難度大、病程長等問題，患者和家人對總體的治療方案、手術治療計劃和后續康復換藥治療也相對滿意，這里離不開治療本身的科學性，但“三生”溝通理論的運用，讓患者和家人真正受益，能真正地理解、配合治療，也收獲了比較好的治療效果和社會效益。

2.2 項后部皮膚軟組織嚴重感染

病例2：中年男性患者，項后部巨大感染灶，歷經地方多家醫療機構診治，后經筆者所在醫院脊柱科轉入整形手足外科，可以說患者和家屬對疾病所帶來的身體痛苦和精神負擔已經達到了極限，非常悲觀。整形手足外科術前針對疾病的特點，和患者及家屬明確治療的重點是感染灶的擴創，難點是擴創后巨大皮膚缺損的皮瓣組織修復；也就是在保證“生命”的前提下，主要解決的是皮瓣修復后的“生存”問題，如果皮瓣感染、壞死，后續的“生活”問題也就無從談起，患者和家屬對治療的最大愿望就是能控制感染灶、盡早修復成功，從而達到恢復正常生活的目的；同時，對疾病治療過程中因修復大創面所需要的巨大皮瓣可能會導致皮瓣外形很臃腫，后期影響外觀的客觀事實也能做好心理準備。經充分溝通后，做好細致的術前準備和手術設計，術中行肩胛后穿支皮瓣修復，手術很成功,為保證皮瓣存活,術后需要患者俯臥位或側臥位，避免壓迫皮瓣，同時需要持續的床旁負壓吸引,限制了其活動范圍。

病例2中，雖然治療過程中體位一直不舒服，手術切取的皮瓣較大，縫合修復術區比較臃腫，外觀不好看，有“貓耳”，但術后皮瓣一期成活，無并發癥，患者和家屬非常滿意。術前有針對性的“生存”溝通讓患者和家屬從緊張到舒緩，由極端到客觀，從而達到了比較好的預期效果。

2.3 惡性腫瘤

病例3：老年男性患者，因足趾反復破潰不愈先在皮膚科就診，經皮鏡病理檢查后診斷為惡性黑色素瘤，建議早期行外科手術治療。整形手足外科接診后，通過溝通得知患者本人對疾病的良惡性、預后及后續可能存在的化療等輔助治療無任何了解。手術本身僅是局部的手術，涉及“生命”和“生存”兩方面的內容少，因為可能需要行足趾截趾，主要是影響后續的功能活動以及采取哪種輔助治療手段，也就是“生活”方面內容居多。經初步溝通后，患者和家屬由原來的寄希望于單純外科診治足趾破潰的心理訴求轉變成需要外科和腫瘤內科綜合治療的正確治療態度，明確了惡性腫瘤治療的大致過程和可能的并發癥。因患者和家屬入院前對疾病的預后和治療預估不足，對工作和生活都沒有基本的準備，要求暫停術前常規的各項化驗和檢查，回家做好相應安排后，再盡快回來手術治療，患者和家屬對醫生給予術前完整的治療計劃和“生活”方面的溝通表示非常滿意。后續擇期再次入院，主動配合完成了手術治療。

病例3中，患者后續擇期再次入院，主動配合完成了手術治療。可以說，完整的“三生”溝通真正讓患者明明白白地看病，明明白白地治療，明明白白地康復。

上述只是運用“三生”溝通理論的三個典型病例，不論是在復合外傷、感染、惡性腫瘤，還是在創傷、周圍神經損傷或卡壓征、先天畸形、慢性及代謝性疾病等全部手足外科疾病類型中，都能成功地運用“三生”溝通理論，有重點、有針對性地溝通，獲得較好的溝通效果，為基礎的治療提高信心，獲取更大的成功，提高有力的心理保證。

3 討論

3.1 醫生對術前溝通重要性的認知態度起決定性作用

現在的醫療活動已經由單純的生物醫學模式，轉換到生物心理社會醫學模式[2]，越來越多的醫療活動不是單純把疾病看好、把手術做完，患者有知情權、有參與權，醫生也有告知的義務。當前醫患關系越來越復雜，最根本的原因就是“信任危機” ，而良好的溝通能最大限度地降低矛盾產生的風險。好醫生不僅要把疾病本身醫治好，還要讓患者充分理解、配合治療，最大限度地讓患者得到康復。這方面由于患者對專業醫學知識的不了解，醫患雙方信息的不對稱，醫生應該更好地發揮優勢作用，主動、詳細地溝通[3]。所以，醫生本身對溝通重要性的認知態度就決定了醫患溝通的效果，重視程度越高，準備得越充分，溝通后的效果才越好，才能更好地增進醫患間的互信，提高療效。

3.2 手足外科“三生”溝通理論應有針對性

疾病獲得治愈的基礎是正確的專業醫療活動，有科學的診治，溝通才顯得豐滿。手足外科的疾病主要在肢體，更多和肢體的功能及活動相關，直接影響肢體日后的工作、學習、生活質量。“三生”溝通理論中“生命”溝通其實是潛在并一直存在的，因為不論手術大小，都存在麻醉風險，都存在過敏或意外情況，只是在類似復合外傷、低血量性休克、感染性休克等疾病類型中，尤其要重點突出“生命”溝通，以便患者和家屬獲得最大的理解。而對于涉及肢體、軟組織、血管、皮瓣等存活或壞死的方面，“生存”溝通則顯得更為重要。對于慢性疾病、先天畸形、惡性腫瘤、神經卡壓征等涉及后期功能恢復的則需在“生活”溝通方面詳細介紹。三方面彼此獨立，又相互融合統一。只有把握好重點突出的項目，才能有的放矢地溝通，達到提高診療效果，促進術后功能康復的恢復。

3.3 應用“三生”溝通理論需要注意的細節

3.3.1 溝通前要有所準備

溝通前的準備主要包括醫學專業知識的整理、溝通思路的準備、溝通環境的準備。醫學專業知識，既是正確治療的基礎，也是醫患信任的基礎，更是溝通的基礎。患者對醫療自信、治療思路清晰、溝通清楚的醫生自然會增加信任程度，溝通的效果也會得到提高。有了醫療基礎，針對重點，理清溝通思路，才能更準確地指導溝通進程。同時，溝通時選擇面對家屬的主要負責人，并選擇相對安靜的環境下進行；其他諸如通俗易懂的語言準備，必要的醫學資料的準備，惡性腫瘤病例的人文關懷準備，也都是基本的要件[4]。

3.3.2 所有溝通活動都應促進診療行為

對于手足外科急診病例或休克、復合外傷病例，不能反反復復地說，因為時間緊急，患者和家屬可能沒有心情仔細聽，而且對緊急的疾病期望醫生能早治療、早處置，這時候如果詳細、反復強調，只能是事倍功半，適得其反。此時，應該實事求是、簡明扼要、重點突出；對于可能分期手術的病例，可以分段重點溝通，例如，典型病例中的復合外傷病例，就是早期以“生命”溝通為主，中期以皮瓣的“生存”溝通為主，后期以肢體康復的“生活”溝通為主，這樣主次分明、有的放矢。

3.3.3 根據患者和家屬反應及時調整溝通思路和語言

受制于患者和家屬所處社會環境、受教育程度、心理狀態的不同，不是所有溝通的內容，患方都能完全理解，需要通過觀察患者的反饋，如有理解、相信、肯定、配合的表現，可能初步達成溝通的目標；如有迷惑、懷疑、否定、不知道如何配合的表現，可能就需要再次或進一步的溝通，包括更換溝通方式等[5]。尤其是在比較常見的涉及肢體軟組織存活、吻合血管成活、修復皮瓣成活這類“生存”溝通中更為重要。

3.3.4 正確指導患者和家屬錯誤的或不當的認識

現代信息社會，互聯網的廣泛應用，在擇期慢診疾病或創傷后康復的過程中，患者和家屬往往在網絡上把自己對號入座，可能提出不同觀點，甚至可能提出質疑[6]，這時需要醫生運用專業的知識，認真進行“生活”溝通、合理解釋、正確引導，打消患者的疑慮。

總之，在手足外科的疾病中，運用“三生”溝通理論對不同類型，采取有針對性的重點溝通，不僅能緩解患者的緊張情緒，明確治療目標，增加治療效果，也為提高患者生活質量而提供有效的心理支撐，適合在手足外科疾病的醫患溝通中廣泛推廣。