呂冠華應用仲景方治療便秘臨床經驗總結

，

(1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學第二附屬醫院，遼寧 沈陽 110034)

便秘即大便秘結不通，排便周期延長，或周期不長，但糞便干結，排便艱難或糞質不硬，雖有便意，但便而不暢的一種病癥。漢代張仲景在《傷寒論》中稱其為“脾約”“閉”“陽微結”等，金元時期又有“虛秘”“風秘”“氣秘”“熱秘”“寒秘”“濕秘”“熱燥”“風燥”之分。中醫藥治療便秘多從潤下通便入手，為目前治療慢性功能性便秘的首選方法。呂冠華教授現任遼寧中醫藥大學附屬第二醫院脾胃肝膽科主任，研究生導師，從事脾胃肝膽科科研及臨床工作20余年，潛心研究專業學術，并不斷臨驗，在脾胃肝膽科常見病和疑難病的診治方面已經取得了很大成就。其近年來應用仲景方治療便秘取得了良好的臨床療效，現整理總結如下。

1 白術附子湯—溫陽通便法

白術附子湯具有祛風除濕的功效，主治風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀，大便堅，小便自利。《金匱要略·痙濕暍篇》云：“若大便堅，小便利者，去桂加白術湯主之。”白術附子湯證出現便秘的機制是脾陽虛弱，水濕布散失調，一方面濕邪停滯風濕之證仍在，一方面脾不能主宰大腹，腸道運動減弱，大便不行同時脾為胃行其津液的功能下降，水液輸布失衡，水液盡走前竅而致便秘，腸道失其津液，更加重便秘的發生[1]。

驗案舉隅：患者呂某，男，78歲，2015年1月23日初診。主訴：大便10日未解。現病史：排便困難30余年，平素靠服用大黃、番瀉葉、果導片等維持，若不用藥，五七日不大便。就診時癥見：大便10日未解，多次便清水，飲食可，睡眠一般，舌淡紅，苔薄白膩，脈沉弦。中醫診斷：便秘(陽虛濕盛證)，治以溫陽化濕，方用白術附子湯加減，處方：生白術100g、肉桂10g、厚樸20g、附子10g、干姜10g、桃仁10g、紅花10g、陳皮10g、當歸20g、木香10g、藿香10g、萊菔子15g。10劑，每日1劑，水煎服。2015年2月25日二診：服藥后1～2日排成形軟便1次，近日停藥后排稀水樣便2次，無腹痛，手足不溫，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。效不更方，原方14劑。后患者間斷服藥，排便情況良好。

按：患者為老年男性，脾虧虛，陽氣虛衰，陰寒凝結，水濕內停，腸中糟粕難以下行，故見便秘。導師考慮到此患者雖有熱結旁流之征象，但舌淡紅，苔薄白膩，脈沉弦并非實熱之證，故用白術附子湯加減，療效甚好。方中附子溫陽通氣、溫補腎陽，除機體內寒濕之邪，還可解大便硬；白術健脾溫陽、化濕益氣，助脾運化以散其津液，解除便秘之苦，配附子加強其散寒之力，配肉桂、干姜以增強溫陽之功；木香、藿香配伍則可芳香化濕，除腸中之寒濕之邪。全方配伍，陽氣得運，寒散積化，化氣行水，內輸腸胃而大便自調，乃治病求本之法。

2 小柴胡湯—表里雙解法

小柴胡湯為和解少陽病之主方。《傷寒論》云：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷……設不了了者，得屎而解。”《金匱要略·婦人產后病脈證第十一》云：“產婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出，所以然者，血虛而厥，厥而必冒……大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之。”小柴胡湯治療的便秘乃是仲景所謂的陽微結，是邪結于胸脅，熱郁于里，氣機不利，津液不下，胃氣失和所致的便秘，較陽明里實熱燥結之證，熱結尚淺，且表證未解，故稱陽微結。

驗案舉隅：金某，女，31歲，2015年6月12日初診，主訴：便秘伴腹脹6日。平素便秘，平均2～3d一行，口服果導片或番瀉葉后緩解，患者10日前剖腹產后6日未大便，排出少許糞塊，干如羊屎，仍腹脹，遂來就診。就診時癥見：惡寒重，發熱輕，頭痛如裹，腹脹，食欲差，呃逆，噯氣，乳汁少，平素脾氣暴躁，近日更重，舌淡紅，苔薄白，脈弦細，尺脈尤弱。中醫診斷：便秘(氣血虛弱兼風寒證)，治以疏風散寒、益氣通便，方予小柴胡湯加減，處方：柴胡30g、黃芩15g、太子參10g、生姜10g、姜半夏10g、通草10g、王不留行10g、炙甘草10g、大棗10枚。7劑，每日3次，水煎服。2015年6月20日二診，服藥后每天可排便，頭痛減輕，食欲好轉，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。原方加生白術30g，另囑患者避風寒、調飲食、暢情志、勿過勞。

按：患者平素津虧，氣血失運，外感風寒之邪致腸道失潤，糟粕干結，腸腑無力推動燥屎運行而致便秘，且病史較長，無痞滿燥實等實熱之征象，又因產后血虛，故不能猛攻峻下，而選用和解劑小柴胡湯來運轉樞機、和解表里。小柴胡湯中既有祛邪清熱的藥物，也有扶正補虛之藥。方中重用柴胡，正如《神農本草經》中云：“柴胡味苦平，主治心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。”從而發揮推陳致新、疏通郁結、透熱外出之功效。黃芩清中上焦熱邪；姜半夏和胃降逆；人參、炙甘草扶助正氣抵抗病邪；生姜、大棗和胃生津，運轉輸機，利三焦通暢。諸藥合用，共奏開郁散結之功，上焦得通，津液得下，則便結自除。二診時加生白術健脾益氣，大劑量兼有潤腸作用。

3 小承氣湯—瀉下通便法

小承氣湯為熱結峻下之良方。陽明病里熱熾盛，迫津外泄，以致胃腸內津虧干燥而結實，故大便必硬，臨床常見譫語潮熱，大便秘結，胸腹痞滿，舌苔黃，脈滑數。痢疾初起，腹中疼痛，或脘腹脹滿，舌苔黃，脈滑數。《傷寒論》第213條云：“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥……小承氣湯主之。”

驗案舉隅：患者黃某，女，55歲，2014年12月21日初診，主訴：便秘伴腹脹腹痛3日。診時癥見：大便干，排便不暢，進食后胃脘脹滿，口干，飲食一般，睡眠可，舌淡紅，苔薄黃，脈沉弦。中醫診斷：便秘病(實熱證)，治法：通腑泄熱，方用小承氣湯加減，處方：枳實10g、厚樸20g、酒軍15g、當歸15g、生地20g、大腹皮10g、杏仁10g、石膏30g、炙甘草10g、木瓜15g、香附10g、火麻仁20g、地龍15g、川牛膝15g，7劑。水煎服，每日1劑。2015年1月1日二診：服藥后大便1次/2d，便后軟，排便通暢，胃脘脹滿緩解，舌淡紅，苔薄黃，脈沉弦。處方改枳實為枳殼，加丹皮、太子參各10g，14劑。三診：大便通暢，諸癥減輕，續以補氣養血調理3月，體質好轉，隨訪1年未復發。

按：患者為中老年女性，平素脾胃虛弱，中氣不足，脾胃運化功能虛弱，致腸中糟粕無以下行，致排便不暢。《素問·陰陽應象大論》云：“年四十，而陰氣自半矣，起居衰矣。”隨著年齡增長，脾胃虧虛，氣血生化乏源，腸道推動無力，糟粕停滯腸腑，蘊濕生熱而致便秘；口苦、苔黃為腸腑熱結，方用小承氣湯為主。一診時以行氣導滯為主，酒軍、枳實、厚樸為小承氣原方，有行氣導滯之功，佐以石膏泄熱、大腹皮行氣，杏仁、火麻仁潤腸通便，全方配伍，能解便秘之苦。二診時，將枳實易為枳殼，以減其破氣之功，加丹皮、太子參以養陰潤腸通便。三診時則以補養氣血為主，以復其本。導師認為治療便秘時不能一味攻下，應與滋補潤燥相結合，還應辨清其標本緩急。

4 四逆散—行氣導滯法

《傷寒論》中記載四逆散治療泄利下重，導師認為便秘與泄利下重同為胃腸之病，所涉及臟腑相同，病機均為升降失調、氣機不暢、傳導失司。《傷寒論·辨少陰病脈證并治》云：“少陰病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或滑利下重者，四逆散主之。”大便的排泄正常與否既與大腸的傳導密不可分，又與肝的調達疏泄息息相關。情志不暢則肝氣郁滯，大腸之氣不得肝之疏泄，則傳導失司，糟粕蓄而不下引起便秘。

驗案舉隅：患者章某，女，49歲，2016年2月1日初診。主訴：便秘10d。就診時癥見：素往便秘，成羊屎狀，數日一行，無便意，有明顯腹脹，月經不規律，舌質紅，苔薄白，脈細弦。中醫診斷：便秘(氣秘)，治則：行氣導滯，方以四逆散加減治療，處方：柴胡10g、枳實10g、白芍15g、厚樸15g、桔梗10g、杏仁15g、火麻仁15g、郁李仁15g、炙甘草10g。7劑，每日1劑，水煎服。二診時，癥狀明顯好轉，效不更方，14劑。

按：患者為中年女性，處于絕經期前后，肝氣不疏，氣滯不行而致便秘。肝主疏泄上下一身之氣機，胃腸道氣機通暢，則燥屎自除。《醫學入門》最早提出了肝與大腸相通的理論。方中柴胡、芍藥配伍為肝膽藥，枳實、甘草同為脾胃藥，此二組能疏肝理氣、調和脾胃，芍藥與甘草相伍可除血痹緩攣痛；枳實與芍藥配伍，一氣一血，有行氣活血之功，柴胡與枳實配伍，一升一降，升清降濁。縱觀此方，其主要功效為暢達氣機、疏肝理氣、調和脾胃，其作用部位為肝膽、脾胃、大腸。

5 芍藥甘草湯—滋陰通便法

芍藥甘草湯在《傷寒論》中主治腳攣急，其病機為血脈凝滯、痹阻不通，但《傷寒論》中并未提及芍藥及甘草有養陰血之功效。《名醫別錄》中指出：“腳及伸，陰血行也。”《傷寒論》第29條云：“傷寒脈浮，自汗出，小便數……作甘草干姜湯主之。若厥愈足溫者，芍藥甘草湯主之。”《傷寒論》中滋陰通便法多用麻子仁丸，而導師認為治療脾陰不足、腸燥津乏的便秘應首選芍藥甘草湯。脾為陰中之至陰，至者大也，其陰液充滿全身；至者達也，而散精于全身。脾陰不足，則全身津液匱乏，胃腸道津液不足，故可見燥屎難下。

驗案舉隅：患者劇某，男，4歲，2017年1月5日初診。主訴：大便干，3日未解。病史：患者平素大便干，3～5日一行，3日前無明顯誘因，大便干結，腹部脹滿，飲食一般，睡眠安，舌淡紅，苔薄白，有剝脫，脈平。中醫診斷：便秘(陰虛證)，治則：滋陰潤腸通便，以芍藥甘草湯加減，處方：白芍30g、甘草10g、玄參15g、生地20g、麥冬20g、萊菔子30g。14劑，每日1劑，水煎服。二診時，癥狀明顯緩解，便軟。處方：上方加厚樸20g，繼服14劑。

按：患者為小兒，其生理特點為脾常虛。患兒平素便秘，辨證為脾陰虛證，遂用芍藥甘草湯加減以滋脾陰，又佐以增液湯以滋陰潤腸通便；大量萊菔子可增其胃腸動力。全方配伍能促進胃腸道蠕動，滋陰通便。

6 結語

導師根據多年臨床經驗總結出經方對便秘的一些治法，如溫陽通便、表里雙解、泄下通便、行氣導滯、滋陰通便等法，認為臨床上單獨腑實熱秘者少見，虛型及虛實夾雜者較常見[2]。仲景對便秘的論治分為清下法、溫下法、順氣導滯法、逐飲瀉下法、陽明三急下、少陰三急下、增水行舟等，其治療便秘立論全面，辨證靈活，治法多樣，而并非實熱陰虛等概之，總之以通便為主，更應辨清寒熱虛實，采用峻下、溫下、和下、潤下等多種方法[3]。《傷寒論》中的經方在臨床中應用廣泛，只有緊扣病機，注重辨證，才能保證臨床療效；只有充分理解其含義，經方運用的思路才能進一步拓寬，應用范圍才能進一步擴大。