孫萬(wàn)森教授從風(fēng)論治腎病思路與經(jīng)驗(yàn)

師韓菲，孫萬(wàn)森

(1.西安交通大學(xué)，陜西 西安 710004；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

孫萬(wàn)森教授是西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，中醫(yī)腎病學(xué)專(zhuān)家，從事腎臟病臨床及科研30余載，對(duì)慢性腎臟病的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。孫教授根據(jù)其多年的腎病臨床經(jīng)驗(yàn)，不斷思考，提出從風(fēng)論治腎病的命題，并賦予其新的內(nèi)涵，形成“腎病之腎絡(luò)伏風(fēng)論”。孫教授認(rèn)為在腎病臨床治療中，抓住“風(fēng)”這個(gè)主因主機(jī)，圍繞風(fēng)立法制方用藥，臨床療效甚佳。筆者有幸?guī)煆膶O萬(wàn)森教授，獲益匪淺，現(xiàn)將其臨床辨證論治腎病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 腎病風(fēng)之因

“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”是《素問(wèn)·風(fēng)論》提出的一個(gè)關(guān)于風(fēng)邪致病的論斷，孫萬(wàn)森教授認(rèn)為此論指出了風(fēng)邪致病的廣泛性。同時(shí)《素問(wèn)·風(fēng)論》又言：“風(fēng)之傷人也，或?yàn)楹疅幔驗(yàn)闊嶂校驗(yàn)楹校驗(yàn)榘O風(fēng)，或?yàn)槠荩驗(yàn)轱L(fēng)也……風(fēng)者善行而數(shù)變。”孫教授認(rèn)為 “風(fēng)者善行”指出了風(fēng)邪致病的主動(dòng)性，“數(shù)變”指出了風(fēng)邪致病的多變性。風(fēng)邪致病的廣泛性、主動(dòng)性和多變性決定了風(fēng)邪在六淫外邪中的主導(dǎo)地位。如此，對(duì)腎病而言，從風(fēng)立論，就合乎自然之理。

關(guān)于腎病，《素問(wèn)·風(fēng)論》有言：“以冬壬癸中于邪者為腎風(fēng)。”所謂壬癸者，如王冰所注：“冬壬癸水，腎主之。”即冬為寒水之季，壬癸應(yīng)之，是說(shuō)冬季感受風(fēng)寒即為腎風(fēng)。《素問(wèn)·評(píng)熱病論》亦云：“有病腎風(fēng)者，面胕龐然壅，害于言。”描述了腎風(fēng)的臨床癥狀。《景岳全書(shū)》曰：“凡外感毒風(fēng)，邪留肌腠，則亦忽然浮腫。”沿襲了《內(nèi)經(jīng)》的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為腎病為腎風(fēng)、風(fēng)水，與風(fēng)邪相關(guān)。孫萬(wàn)森教授認(rèn)為，在臨床上腎病常常有“風(fēng)”的特征：顏面者，位于頭首，頭首乃人身居高之處，古訓(xùn)言“高山之上，唯風(fēng)可及”，顏面所見(jiàn)浮腫乃風(fēng)所為；腎病在臨床上又具有因外感而復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，外感者，因風(fēng)而感也；而腎病遷延不愈，與風(fēng)的善變特征息息相關(guān)。

2 腎病風(fēng)之機(jī)

2.1 風(fēng)邪入腎途徑

(1)途徑一：從皮膚陽(yáng)絡(luò)而入——風(fēng)邪從皮膚而入，引致風(fēng)水，其病機(jī)之一“營(yíng)衛(wèi)不和”,此為風(fēng)中肌表陽(yáng)絡(luò)而傷腎。

(2)途徑二：從太陽(yáng)經(jīng)而入腎絡(luò)。太陽(yáng)主表，風(fēng)邪中于人，從頸項(xiàng)之太陽(yáng)經(jīng)表而入腎絡(luò)致病，此為從經(jīng)入腎絡(luò)。

(3)途徑三：從各藏絡(luò)傳入，如《景岳全書(shū) 腫脹》言：“凡水腫等證，乃脾腎肺三臟相干之病; 蓋水為至陰，故其本在腎; 水化于氣，故其標(biāo)在肺，水惟畏土，其制在脾。” 可知腎病與脾、肺、腎藏絡(luò)密切相關(guān)。而從心絡(luò)傳入，心火反侮腎水，引起腎病，此為“風(fēng)熱移腎”，風(fēng)邪由心絡(luò)而入腎絡(luò)。從肝絡(luò)傳入，風(fēng)木太盛，或腎水太弱，則子病及母，引致腎病，此為“風(fēng)淫于腎”，風(fēng)邪由肝絡(luò)而入腎絡(luò)。盡管風(fēng)入人體途徑不盡相同，但最終風(fēng)必伏于腎絡(luò)才可致腎病，即“風(fēng)伏腎絡(luò)”是腎病的基本病機(jī)。

雖風(fēng)邪進(jìn)入人體途徑各異，但致病則同，由于風(fēng)邪所夾六淫之邪的不同，風(fēng)邪及各邪中人的程度、時(shí)間、地域、季節(jié)的不同，其邪有在表、在血脈、在臟腑之絡(luò)之異，但最終風(fēng)伏于腎絡(luò)而致腎病。故腎病的病機(jī)可以進(jìn)一步明確為: 腎絡(luò)空虛，風(fēng)伏腎絡(luò)，風(fēng)或與寒水搏結(jié)，或與濕土搏結(jié)，風(fēng)邪伏而化熱而成腎病。臨床上各種類(lèi)型的腎病，皆為腎風(fēng)之病。

3 風(fēng)證腎病之證型

孫萬(wàn)森教授認(rèn)為風(fēng)邪伏于腎絡(luò)導(dǎo)致腎病可兼夾他邪，其可分為風(fēng)寒型腎病、風(fēng)濕型腎病和風(fēng)熱型腎病三個(gè)證型。

3.1 風(fēng)寒型腎病

風(fēng)邪兼夾寒邪入腎絡(luò)，則為風(fēng)寒腎病，其臨床特征為：常畏寒，多惡風(fēng)，易感冒，多汗或少汗的體質(zhì)特點(diǎn)；同時(shí)有顏面浮腫，或見(jiàn)全身浮腫，泡沫尿，脈浮緊或沉緊或沉澀。多數(shù)小兒腎病綜合征和部分老年腎病綜合征患者屬于此型。

3.2 風(fēng)濕型腎病

風(fēng)邪兼夾濕邪入腎絡(luò)，則為風(fēng)濕腎病，其臨床特征為：身體四肢有沉重感，患者多居處潮濕，有常食濕濁之品習(xí)慣；身體分泌物多，痰多，同時(shí)有顏面浮腫，或見(jiàn)全身浮腫，泡沫尿，舌大，脈沉滑或澀或濡。許多繼發(fā)性腎病屬于此型。

3.3 風(fēng)熱型腎病

風(fēng)邪兼夾火熱之邪入腎絡(luò)，則為風(fēng)熱腎病，其臨床特征為：咽部常常紅或腫、痛，飲熱水痛甚，皮膚常有癤腫、皮疹的體質(zhì)特點(diǎn)；同時(shí)有顏面浮腫，或見(jiàn)全身浮腫，泡沫尿，蛋白尿；脈多見(jiàn)浮滑或弦滑。

4 風(fēng)證腎病的專(zhuān)方治療思路和經(jīng)驗(yàn)

4.1 以專(zhuān)方為原則治療風(fēng)證腎病

從風(fēng)論治腎病，孫萬(wàn)森教授集諸治風(fēng)之法于一體，創(chuàng)制出祛風(fēng)通絡(luò)方，此方由黃芪、防風(fēng)、海風(fēng)藤、烏梢蛇、生地、桑寄生等組成，臨床應(yīng)用已有十余年，療效顯著。方中黃芪御風(fēng)，防風(fēng)祛風(fēng)，海風(fēng)藤搜風(fēng)，烏梢蛇剔風(fēng)，生地熄風(fēng)，桑寄生既補(bǔ)腎絡(luò)之虛，又祛風(fēng)除濕通絡(luò)，諸藥合而治腎風(fēng)，通腎絡(luò)，補(bǔ)腎虛，是一首治療腎絡(luò)伏風(fēng)的良方。凡遇腎病，用此方隨證加減，堅(jiān)持服用，多有良效。

4.2 不同風(fēng)證下祛風(fēng)通絡(luò)方之加減

4.2.1 風(fēng)寒型腎病 臨床辨證為風(fēng)寒型腎病，在專(zhuān)方基礎(chǔ)上隨證加減。臨床上伴無(wú)汗、惡寒、咳喘等加炙麻黃，劑量一般5 g起用，最大10 g；若伴汗多、惡風(fēng)、小便不利加桂枝，劑量5 g起用，30 g最大；兼有顏面浮腫則加生麻黃5～10 g，或荊芥、防風(fēng)并用，劑量5 g起用，一般10 g，最大20 g;下肢浮腫加車(chē)前子、冬瓜皮，劑量20～30 g;胸水加葶藶子，一般20 g，最大30 g;腹水加蒼術(shù)，一般20 g，最大30 g;泡沫尿重者加紫蘇，一般使用無(wú)禁忌，劑量3～15 g，或加白茅根、石葦，均20～30 g。無(wú)明顯癥狀，僅蛋白尿陽(yáng)性，加收澀藥如金櫻子、芡實(shí)等，劑量20～30 g。

4.2.2 風(fēng)濕型腎病 風(fēng)濕型腎病其方藥配伍規(guī)律是合祛風(fēng)通絡(luò)方。臨床癥狀出現(xiàn)浮腫、泡沫尿時(shí)配伍羌活、獨(dú)活，劑量5g起用，一般10 g，最大20 g;臨陣辨證為風(fēng)濕腎病下肢浮腫濕時(shí)加防己，常用漢防己，劑量15～20 g;風(fēng)盛者、皮膚瘙癢，加白鮮皮、地膚子，劑量20 g起，最大30 g;若面腫、胸滿(mǎn)、不得臥，加葶藶子;脘腹脹滿(mǎn)加干姜，一般10 g;風(fēng)濕腎病腰痛證必加桑寄生，此藥常和牛膝、川斷、杜仲等合用，一般無(wú)禁忌，劑量20～30 g。

4.2.3 風(fēng)熱型腎病 對(duì)于腎病發(fā)熱屬于少陽(yáng)病者，常常配伍柴胡，劑量15～30 g；臨陣風(fēng)熱偏盛，配伍連翹、桔梗、板藍(lán)根,若兼有咽部干癢或紅腫、疼痛、大便干結(jié)時(shí)配伍牛蒡子，在風(fēng)熱大便溏稀時(shí)慎用或配伍干姜、茯苓,劑量10～15 g;臨床辨證熱毒盛時(shí)配伍金銀花，劑量15～30 g;若咳喘較甚，加杏仁;浮腫兼小便短少，加豬苓、茯苓、澤瀉等清熱利尿消腫;血熱而紅腫，加牡丹皮、赤芍;證兼見(jiàn)尿痛、尿血，加石葦、大薊、小薊；患者多為厥陰或少陽(yáng)體質(zhì)，有泡沫尿或風(fēng)熱腎病伴有頭暈或表證時(shí)加以桑葉、菊花，劑量10～15 g;有泡沫尿時(shí)使用蟬衣；或紫癜性腎炎有皮疹時(shí)聯(lián)合配伍，須防止過(guò)敏，一般劑量10 g。

5 病案舉隅

患者鄭某，女，26歲，2016年12月15日初診。主訴：感冒1月余，咽喉紅腫伴雙下肢浮腫10余天。患者感冒后出現(xiàn)咽喉紅腫不愈，雙下肢浮腫，檢查發(fā)現(xiàn)蛋白尿，遂就診于我院西醫(yī)腎內(nèi)科，行腎穿刺提示膜性腎病改變，臨床診斷為“膜性腎病”，因不愿服激素，故來(lái)我科尋求中醫(yī)治療。刻下：咽喉紅腫，雙下肢浮腫，間斷性頭痛，小便如常，但有泡沫，睡眠不佳，大便干結(jié)，舌紅，苔薄黃，脈弦滑細(xì)。化驗(yàn)提示24 h尿蛋白：3 787.71 mg/24 h，辨為腎風(fēng)，此乃腎絡(luò)空虛，外風(fēng)侵襲而發(fā)蛋白泡沫尿、雙下肢浮腫，舌紅、咽喉紅腫，乃風(fēng)熱傷陰之象，脈弦滑細(xì)，血脈不暢之象，證屬風(fēng)熱伏于腎絡(luò)，擾動(dòng)腎精，而成腎病。治當(dāng)祛風(fēng)熱，調(diào)暢腎絡(luò)，通暢三焦，治以自擬祛風(fēng)通絡(luò)方加減為主，組方：生黃芪30 g，生地15 g，土鱉蟲(chóng)10 g，懷牛膝10 g，桑寄生10 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，牛蒡子15 g，連翹15 g，石葦20 g，桔梗10 g，蘇葉10 g，蟬蛻10 g，生薏米30 g，菟絲子30 g。7劑，水煎服。

二診：2016年12月29日。患者自服藥14劑，雙下肢浮腫未明顯緩解，尿中仍有泡沫，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄黃膩，脈沉細(xì)。考慮到其服藥兩周，浮腫不退，舌苔薄黃膩，當(dāng)宣解肺氣，清解郁熱，以祛風(fēng)通絡(luò)方配伍清風(fēng)熱藥加減，于上方調(diào)整：生黃芪30 g，生地15 g，牛蒡子15 g，白茅根20 g，白術(shù)15 g，蘇葉10 g，當(dāng)歸15 g，石葦20 g，蘇葉10 g，蟬蛻10 g，懷牛膝10 g，土鱉蟲(chóng)10 g，菟絲子30 g，黃連5 g。7劑，水煎服。

三診：2017年1月5日。浮腫明顯減輕，仍有泡沫尿，扁桃體II°腫大。復(fù)查24h尿蛋白：2 768 mg/24 h。上方調(diào)整為：生黃芪60 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，牛蒡子15 g，白茅根20 g，石葦20 g，蟬蛻10 g，連翹15 g，桔梗10 g，板藍(lán)根20 g，懷牛膝10 g，葛根20 g，蘆根20 g，芡實(shí)30 g，水蛭8 g。14劑，水煎服。

四診：2017年2月6日。浮腫基本消退，仍有泡沫尿、咽部不適，扁桃體II°腫大，頭枕部疼痛。復(fù)查24h尿蛋白提示：2 032.8 mg/24 h。上方調(diào)整為：生黃芪60 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，牛蒡子15 g，白茅根20 g，石葦20 g，懷牛膝10 g，連翹15 g，桔梗10 g，板藍(lán)根20 g，葛根30 g，芡實(shí)30 g，皂刺15 g。14劑，水煎服。

五診：2017年3月30日。患者自服藥2個(gè)月，浮腫無(wú)反復(fù)，復(fù)查24 h尿蛋白：2 250 mg/24 h，仍有泡沫尿、咽部不適、頭痛。上方調(diào)整為：生黃芪60 g，當(dāng)歸10 g，牛蒡子15 g，白茅根20 g，石葦20 g，葛根30 g，懷牛膝10 g，皂刺20 g，土鱉蟲(chóng)10 g，生山藥15 g，鹿角霜15 g，金櫻子30 g。之后患者每月二診，服至2017年6月12日，自訴咽部不適明顯改善，頭枕部疼痛癥狀明顯減輕，扁桃體I°腫大。復(fù)查24 h尿蛋白：1 089 mg/24 h。上方調(diào)整為：生黃芪45 g，白茅根20 g，石葦20 g，懷牛膝10 g，葛根30 g，皂刺20 g，鹿角霜15 g，桔梗10 g，蘆根20 g，地龍15 g，板藍(lán)根20 g，芡實(shí)30 g，牛蒡子15 g，紅花5 g。又服至2017年7月24日，復(fù)查24 h尿蛋白：718 mg/24 h。調(diào)方繼服。至2017年11月13日，復(fù)查24 h尿蛋白：800 mg/24 h。稍有反復(fù)，訴乏力，咽部不適，扁桃體Ⅰ°腫大。調(diào)整處方：生黃芪60 g，白茅根20 g，當(dāng)歸15 g，葛根30 g，皂刺15 g，桔梗10 g，烏藥20 g，僵蠶10 g，連翹10 g，土鱉蟲(chóng)10 g，防風(fēng)10 g，金櫻子30 g，牛蒡子10 g，菖蒲10 g，山萸肉15 g。至2018年1月11日，藥后24 h尿蛋白定量持續(xù)下降，精神狀態(tài)佳，但咽部不適。復(fù)查24 h尿蛋白：372m g/24 h。調(diào)方如下：生黃芪 45 g，當(dāng)歸15 g，葛根30 g，蟬蛻10 g，連翹10 g，金櫻子30 g，牛蒡子10 g，懷牛膝10 g，蒲公英15 g，羌活15 g，赤芍20 g，獨(dú)活15 g，石葦 20 g，白茅根20 g，土鱉蟲(chóng)10 g。至2018年3月15日，訴時(shí)有咽痛，復(fù)查24 h尿蛋白提示：196 mg/24 h。

調(diào)整處方：生黃芪45 g，當(dāng)歸15 g，蟬蛻10 g，連翹15 g，金櫻子30 g，牛蒡子15 g，懷牛膝10 g，赤芍20 g，生地30 g，土鱉蟲(chóng)15 g，石葦20 g，板藍(lán)根20 g，蘆根20 g。14劑，水煎服。至2018年5月3日，咽不痛，復(fù)查尿蛋白陰性，24 h尿蛋白：165 mg/24 h，結(jié)果接近正常，舌淡暗，苔薄黃，脈弦滑細(xì)，調(diào)整處方：生黃芪45 g，當(dāng)歸15 g，蟬蛻10 g，連翹15 g，金櫻子30 g，牛蒡子10 g，赤芍15 g，白茅根30 g，石葦20 g，板藍(lán)根15 g，芡實(shí)30 g，干姜5 g。7劑，水煎服。至2018年6月7日，就診復(fù)查尿蛋白陰性，24 h尿蛋白：80 mg/24 h，結(jié)果正常。遂停藥，隨訪(fǎng)至2018年8月1日，一切正常。

按：此患者以感冒后咽喉紅腫伴雙下肢浮腫就診，主訴以外兼見(jiàn)小便泡沫多，大便干結(jié)，間斷性頭痛，舌紅，苔薄黃，脈弦滑細(xì)，即以風(fēng)熱型腎病論治。辨為腎絡(luò)空虛，風(fēng)熱之邪伏于腎絡(luò)，腎絡(luò)瘀阻，選用自擬之祛風(fēng)通絡(luò)方為主，隨證加減，堅(jiān)持服用，尿蛋白從3 787.71 mg/24 h一路下降，至2017年2月6日，復(fù)查24 h尿蛋白提示：2032.8 mg/24 h。不料，至2017年03月30日，復(fù)查24 h尿蛋白為2 250 mg/24 h。于是，隨證調(diào)方至2018年1月11日，復(fù)查尿蛋白372 mg/24 h，于是繼服中藥至2018年6月7日，復(fù)查尿蛋白陰性，24 h尿蛋白80 mg/24 h，結(jié)果正常，無(wú)明顯不適，又間斷性鞏固服藥隨訪(fǎng)至今一直正常。回顧此患者的治療，前后治療1年半有余，未用任何激素和免疫抑制劑，此辨證守方治療之功也。

6 結(jié)語(yǔ)

從風(fēng)論治腎病，古已有之，歷代醫(yī)家代有發(fā)揮，當(dāng)代醫(yī)家更各有妙方。孫萬(wàn)森教授經(jīng)過(guò)20余年的腎病臨床實(shí)踐，不斷思考，逐漸完善，提出“腎病之腎絡(luò)伏風(fēng)論”這個(gè)命題，并且不斷豐富其理論內(nèi)涵。臨床凡遇腎病，注重把握病機(jī)，細(xì)致辨證，明確臨床診斷，用此方隨證加減，耐心堅(jiān)持服用，短則一兩月，長(zhǎng)則兩三年，達(dá)到浮腫退，蛋白消，精神振，腎病好。