吳文堯教授從“濕勝則濡瀉”辨治泄瀉經驗

高應紅，周素芳，吳文堯

(1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550001；2．貴州中醫藥大學第一附屬醫院，貴州 貴陽 550001； 3.吳文堯全國名老中醫藥專家傳承工作室，貴州 貴陽 550001)

吳文堯教授是我國第四批名老中醫藥專家學術繼承工作指導老師,從醫五十余載，臨床多運用中醫藥治療內科疾病，尤其在脾胃病、肝膽病方面,臨床療效可觀，臨證經驗豐富。吳文堯教授提倡研讀中醫經典，運用經典理論指導臨床。筆者有幸跟師學習,收益頗多，現將吳文堯教授從“濕勝則濡瀉”論治泄瀉臨床經驗闡述如下。

1 “濕勝則濡瀉”溯源考

“濕勝則濡瀉”最早是在《黃帝內經》中提出來的，意指導致泄瀉的原因為濕邪偏重。關于“濕”的理論可謂源遠流長，《黃帝內經》將“濕”歸于自然界六氣之一,六氣，又稱之為六元，是指在正常情況下六種正常的氣候變化。六氣的運行是自然界萬事萬物賴以生存和發展的必要條件，因此，當氣候發生異常，六氣出現太過或者不及(至而不至，不至而至)時，或者由于人體正氣不足時，六氣就成為致病因素而稱之為“六淫”。濕邪歸屬于“六淫之一”。濕邪具有濕性重濁、濕性黏滯、易趨下的特點。濕邪致病可分為外感和內生。外感濕邪致病，多因氣候、居處潮濕等致使濕邪侵襲人體為病；內濕屬于內生五邪之一，內濕多因脾虛所致水濕內停。因為人體內與水液代謝相關的臟腑主要有肺、脾、腎等,其中脾臟最為關鍵。脾位于腹中,在膈之下,與胃相鄰,脾的生理特性為脾喜燥惡濕，外感濕邪常使脾陽受困而運化無權，導致水液代謝失調，水濕停聚。因此，無論是外感或者內生，濕病的形成,皆與患者平素脾虛有關[1]。外濕與內濕互為因果。“濕勝則濡瀉”中所指的濕邪,包括了六淫之濕和內生之濕。因濕性重濁而似水，水性屬于陰，故濕為陰邪。陰易損陽，脾為陰土，主運化水液，喜燥惡濕，外感濕邪內攻脾胃，脾陽受困而運化失司，水濕停聚發為泄瀉；濕邪類似水性而趨于下行，因此易傷及人體下部，亦可發為泄瀉，故有“濕勝則濡瀉”之論。濕邪若流注于下,影響腸道分清別濁的功能,水谷不分，相雜而下，出現大便稀溏,即“濕勝則濡瀉”。正如《素問》中原文所記載:“太陰在泉,客勝則足痿下重……發為濡瀉。”《素問》曰:“脾病者……飧泄食不化。”濕勝則濡瀉，脾虛則多濕，故泄瀉產生的主要病因病機為脾虛濕盛。在古書《平治會粹》中也提到:“泄瀉者……皆能動乎脾濕。”因此,吳教授認為治療泄瀉的關鍵在于健脾運濕。

2 泄瀉與濕邪的關系

“泄瀉”一詞首見于《黃帝內經》，有“饗泄”“濡泄”“注下”等名稱。在漢唐以前,古人常將“瀉”與“痢”混稱。《難經》根據部位及主證特點將瀉分為五種,其中胃泄、大腸泄、脾泄統稱“泄瀉”,小腸泄、大瘕泄稱之為“痢疾”。宋代以后，全部統稱為泄瀉。產生泄瀉的病因很多，有單一因素致病，亦或兩種或多種致病因素共同作用于人體而致病。常見的幾種病因有外邪侵襲、飲食內傷、情志不暢、勞倦內傷、久病年老等。脾主運化功能，外感與內傷均可導致脾失運化，水濕停聚于體內,小腸泌別清濁功能紊亂,大腸傳導失司,水谷不化，清濁不分而發生腸鳴泄瀉，故有“無濕不成瀉”之說。泄瀉的發生以濕邪的存在作為前提,且風、寒、熱邪可合于濕邪發生泄瀉,足見濕邪在泄瀉發生中的關鍵作用。根據夾風、夾寒、夾熱的不同,可分為五種，即濕邪泄瀉、風濕泄瀉、寒濕泄瀉、濕熱泄瀉、暑濕泄瀉。吳教授認為臨床針對泄瀉，無論外感或內傷所致,祛除濕邪是治療泄瀉的關鍵。

3 參苓白術散方解及現代研究

參苓白術散運用于泄瀉病的治療在《太平惠民和劑局方》原文中有詳細記載，書中原方藥物組成為:茯苓、人參、白術、山藥、白扁豆、蓮子肉、薏苡仁、縮砂仁、桔梗、甘草(炒)等,此方是由四君子湯加味而成。方中人參(吳教授多用黨參代替)、白術、茯苓共為君藥，體現本方以健脾祛濕為重。脾虛濕盛證則常見腸鳴泄瀉，方中蓮子肉性味甘澀平，甘平補益，味澀收斂，既補益脾氣，又澀腸止瀉，為健脾止瀉要藥，素有“脾果”之稱，與山藥合用助君藥以健脾止瀉；薏苡仁性味甘淡，功似茯苓，白扁豆甘溫補脾而不滋膩，芳香化濕而不燥烈，二藥合用為臣，助君藥強化健脾化濕之功效。砂仁性味辛溫，為醒脾和胃要藥，行氣化滯為佐。桔梗性味苦辛平，歸肺經，具有宣肺利氣，通調水道的功效，同時又能載藥上行，體現了“培土生金”的治法；炒甘草健脾和中，調和諸藥，共為佐使。綜觀全方，藥物多歸脾胃經，性味多甘平，全方配伍中和,順脾胃之性,益氣健脾、滲濕止瀉,深受歷代醫家的喜愛,廣泛應用于臨床,收效甚佳,尤以治療脾胃、肝膽疾病為佳。

泄瀉相當于西醫中的腹瀉，多因消化器官發生功能性或器質性病變所致,如胃腸功能紊亂、慢性腸炎、吸收不良等疾病。現代研究表明,參苓白術散可降低降解細胞外基質的蛋白水解酶,改善腸黏膜通透性,提高腸黏膜屏障功能[2];可升高抑炎因子,降低促炎因子,減少炎癥細胞浸潤,減輕腸組織局部炎癥反應,促進組織修復及保護腸黏膜[3-5]。故臨床多用于潰瘍性結腸炎、腹瀉型腸易激綜合征等胃腸道疾病的治療。

4 經驗總結

吳教授認為“濕勝則濡瀉”反映了泄瀉的主因,應立足健脾運濕之法,運用參苓白術散加減治療。吳教授在應用參苓白術散時以“腹瀉,胸脘痞悶,納差,完谷不化,舌淡苔薄白,脈細滑”為辨證要點。在用藥上,常常不選用人參入藥，而是用黨參來代替,吳教授認為兩者均有補益脾氣的功效，但黨參更優于人參，現代研究報道，黨參具有保護胃黏膜、促進胃腸蠕動等功效;若兼有胃脘脹滿不舒、心煩易怒、胸脅脹痛者,可加用木香、佛手、香櫞、枳殼等疏肝理氣;兼氣短懶言、自汗等癥狀者常加黃芪、甘草等益氣止汗;若病程日久,久病及腎,以腰膝酸軟、小便不利為主要表現者常加補骨脂、肉豆蔻、車前子、枸杞子;嘔吐、呃逆者加半夏;腹痛者加元胡等止痛;熱象較重者，可加用金銀花、連翹、黃連等清熱瀉火之藥。

吳教授在治療泄瀉時注重顧護脾胃,強調在治法上應以健脾為主、祛濕為輔。脾病可出現泄瀉,脾在五行屬土,土能制水,故脾旺能勝濕。故在用藥上不喜用苦寒、燥烈之品,擅用平和、輕清之屬。同時,吳教授強調祛濕應注重飲食調理。脾胃為倉稟之官,胃為水谷之府,故飲食不節或不當均可導致泄瀉,如平素三餐不定時定量，偏食肥甘厚膩、生冷之品。臨床上飲食不當與外感濕邪相互影響，所以在治療時,不能單純唯藥是治,必須重視飲食調理。最后，吳教授認為因人、因時制宜亦是治病的關鍵。

5 驗案舉隅

陳某,女,50歲。反復大便稀溏3月余,黏液便,日2～4行,夾見完谷不化,納差,面色少華,神疲乏力,小便可,舌質淡，苔薄白,脈細滑,既往(1個月前)貴州省人民醫院電子胃十二指腸鏡提示“左半結腸炎”,中醫診斷:泄瀉,證型:脾虛濕盛證,治法:健脾滲濕止瀉。方藥:參苓白術散加減:黃芪30 g、黨參30 g、白術12 g、茯苓12 g、木香12 g、葛根10 g、芡實10 g、車前草10 g、楂曲6 g、大棗3枚、甘草4 g。7劑,日1劑,水煎服。

二診時,大便每日2次,黏液便減少,大便稀溏未見明顯好轉,偶見噯氣,反酸,飲食、睡眠尚可,舌質淡,苔薄白,脈細。上方去楂曲、大棗，加用左金丸(黃連6 g、吳茱萸12 g),繼續水煎服5劑后,電話隨訪,患者訴上癥明顯好轉。

按:吳教授認為患者為中老年女性,由于長期飲食不節,加之勞倦內傷,久病年老以致脾胃受損,脾虛導致濕邪內阻,濕邪內困于脾,脾陽不足,運化失職,水谷不分,發為泄瀉;脾失健運,胃失受納,故見納差、完谷不化;脾胃為后天之本,氣血生化之源，脾虛則氣血生化乏源,故見面色少華、神疲乏力；舌淡、苔薄白、脈細滑乃脾虛濕盛的典型舌脈。故針對脾虛濕盛型泄瀉,當以健脾運濕為主要治療原則,使中焦脾胃之氣健運,則水濕內除。二診，用藥后余癥減輕,舌脈未見濕象,濕邪已去,泄瀉仍作,遂仍以益氣健脾為主,患者反酸、噯氣時作,當以左金丸清肝泄火、降逆和胃為輔。

6 結語

現代人工作繁忙，工作壓力大，生活節奏快，長期飲食、作息不規律，最終導致脾胃功能受損,此是引發脾虛型泄瀉的主要原因。脾喜燥惡濕,脾虛則濕盛,濕勝則濡瀉。吳教授認為,臨床治療本病應多注重健脾，同時兼顧他證。參苓白術散是治療泄瀉的常用方,吳教授根據自身多年臨床經驗和獨到見解,全面分析,一方為主,隨癥加減，收效良好。