從“絡病”理論探討產后痹治療思路

秦松林

(南京中醫藥大學附屬鹽城市中醫院，江蘇 鹽城 224000)

產后痹，又稱“產后風濕”“產后身痛”“產后中風”，是一種婦女產后或產褥期間出現肢體關節和肌肉等處疼痛、麻木、重著，伴乏力、畏寒肢冷等表現的病癥[1]，每因遇冷、勞累或情志等因素而加重。學者多認為本病與感染、缺鈣以及產褥期的生理變化、免疫力下降等密切相關[2]。現代醫學治療常以補充鈣劑、抗炎鎮痛藥為主，但其療效不佳，而不良反應明顯，不宜長期服用藥物[3]。且本病往往易被忽視，常被誤治或失治，導致病程延長以及經久不治可誘發類風濕關節炎或強直性脊柱炎等免疫性疾病，嚴重影響患者的生活質量。

內經首次提出“絡脈”名稱，有廣義和狹義之分。狹義之“絡”指經絡之絡，而廣義之“絡”則指十五絡、浮絡、孫絡等。《金匱要略》中有言：“以由病絡而涉于輕，宜從治絡血之法”，第一次出現“病絡”一詞。病絡現多指絡脈病變或外邪侵襲，導致絡脈形態、功能發生改變，導致臟腑組織發生相應病變的一種基本病機[4]。清代葉天士第一次提出“久病入絡”“久痛入絡”，奠定了絡病理論的基礎。近年來，絡病理論被應用于心、腦、腎等多種疾病的診治，取得了很大的進展。文中從“絡病”探討了產后痹的病因病機、特色治法，總結如下。

1 病因病機

本病多發生于產后，病程短，機體元氣虛弱，外邪侵襲，發為本病，因此證屬虛實夾雜之候。歷代多數學者認為本病是由于產后失血過多，四肢百骸失養，風寒濕邪侵襲，氣血凝滯，脈絡痹。正所謂“產后百節空虛”，婦女生產時失血耗氣、元氣受損、營血虧虛、沖任不固、腠理疏松，這一特殊生理特點奠定了其易感外邪而致病的病理基礎。筆者從“絡病”角度出發，疾病初起，病位在肌膚之絡，主要表現為肌肉、皮膚等肌表部位癥狀；病久邪郁，入里入絡，表現為筋骨、臟腑等內在病變；經久不治，病邪深入，損及臟腑之絡而易生變證[5]。

1.1 “絡病”是病理基礎

清代溫病學派曾提出“久病入絡”“久痛入絡”一說[6]。《葉天士女科》中描述：“產后遍身疼痛者，因氣血走動，升降失常，留滯于肢節間，筋脈引急或手足拘攣不能屈伸，故遍身肢節走痛。”絡脈在一定程度上等同于人體氣血津液運行的細小通道，遍及全身各處。這與產后痹周身疼痛的表現在分布上呈現高度的相似性。絡脈不僅是人體內氣血運行的主要通路，也是病邪侵襲人體的通道，人體的衛外的屏障[7]。正氣充足，氣血充盈，脈絡通暢，則外邪難侵；婦女產后氣血大虧，脈絡空虛，筋骨失濡，關節不利；元氣虧虛，外邪易侵，氣血運行不暢，脈絡痹阻，久則入臟腑之絡，發為本病。筆者認為絡病是產后痹發生、發展的主要病理基礎。

1.2 風、寒、濕三邪內侵為病機關鍵

在《諸病源候論》第四十三卷中有言：“產則傷動血氣，勞損臟腑，其后未平復，起早勞動，氣虛而風邪乘虛傷之，致發病者，稱為中風。”[8]疾病初期，病邪客于肌膚之絡，易犯風邪。正如唐代《經效產寶》中有云：“產傷動血氣，風邪乘之”“產后中風，身體酸痛，四肢痿弱不遂”。產后痹發病的關鍵在于產后血虛受風[9]。《風濕痹候》中云：“風濕痹由血氣虛，則受風濕，而成此病。”婦女產后氣血大虛，復感寒濕之邪，寒性凝滯，濕性重濁，寒濕并生，筋脈痹阻。痹者，即所謂不通也，在《素問·痹論》中曾云：“風寒濕三氣雜至合而為痹”。風寒濕三邪阻絡，留滯體內，蘊久化熱，可出現關節腫脹、發熱、遇熱加重等熱象之癥。因此，風、寒、濕之邪是本病發病的病機關鍵。

1.3 痰、瘀是主要病理因素

在《傅青女主科》中提到：“產后因虛致瘀，經絡多阻滯，則筋牽脈引，骨節不利”；吹曉萍等[10]亦認為婦人產后“多虛多瘀”的病機特點是產后痹發生的重要內因。筆者認為瘀血內停在本病病機中占有重要地位。婁多峰[11]認為“痹必有虛、痹必有邪、痹必有瘀”。產后氣血虛弱，外邪侵入肌表、筋肉之間，氣血阻痹，不榮不通，久則滯結成瘀；抑或婦女生產，脈絡受損，血溢脈外，離經致瘀，瘀血阻絡；瘀血稽留筋骨、分肉之間，經久不散，則筋脈拘急、骨節疼痛，故有“產后遍身疼痛”一說。病久不愈，氣機不暢，津液代謝失調，易內生痰濁；或過食滋補之品，礙于脾胃，痰濁由生，痹阻脈絡；進而產生疼痛、麻木、活動不利等痹阻之癥。痰瘀膠著是產后痹發生、發展、預后及轉歸的重要病理基礎。

1.4 重視“產后郁”存在

伴隨現代社會生活工作壓力的不斷加大，以及二胎政策的放開，婦女生產壓力逐年上升。近年來，研究發現情志因素可加重本病的病情進展[12]，且抑郁程度與疼痛指數呈明顯的正相關。婦女孕產之時，由于機體生理激素水平改變，家庭及工作壓力，以及生產時的痛苦等各方面因素的影響，導致情緒低落，甚至焦慮或抑郁[13]。這主要是由于肝失條達，疏泄失職的緣故。婦女生產，氣血大虧，肝血亦虛，脈絡失濡，不榮則痛。肝氣郁結，疏泄失常，升降失司，氣機不暢，脈絡受阻，則血郁脈絡，不通則痛。肝在體合筋，肝失疏泄，則經脈關節拘攣不利，則發為本病。因而，補肝血、疏肝氣應貫穿本病治療的始終。肝血充盈，肝氣調達，則氣血暢行，脈絡濡潤，榮通不痛。另外，在治療本病時需密切關注患者情志改變，注重情志疏導，身心結合，方能奏效。

2 治則治法

根據內經中“虛則補之、實則瀉之”的原則，本病治療需要從“絡”論治，提倡病證結合，扶正祛邪，標本兼顧。因此，提出以下四種具體治法，臨床使用時需辨證靈活運用，隨證施治，調和情志，痹病得治。

2.1 補氣養血，充盈脈絡

路志正[14]認為婦人產后精血虧虛，元氣大傷，當以補益為先。產后血虛則脈絡空虛，筋骨失養，導致機體麻木、疼痛。當以補氣養血、調和營衛為首，選用黃芪桂枝五物湯加減，《血痹虛勞病篇》中有云：“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”重用黃芪甘溫補氣，大棗補血生血；黃芪、芍藥相配，酸甘滋陰，調和營衛；桂枝溫通經脈；配伍生姜，全方共奏補氣生血、調和營衛之功。另治療時用藥可選阿膠、黨參、熟地黃、鹿角膠、炙黃精、當歸、大棗、雞血藤等益精養血之品；太子參、白術、青皮、木香等補氣行氣之品；酌情配伍赤芍、川芎、紅花等活血之品，使補而不滯。

2.2 溫陽散寒，祛風除濕

婦女產后血虛，衛氣不固，風、寒、濕之邪易乘虛而入，久則留滯關節、肌肉，因而出現關節疼痛、酸楚、重濁。治療時應以祛風散寒、除濕通絡為主。用藥可選防風、防己、青風藤、海風藤、威靈仙、海桐皮等品。上肢嚴重者可選桑枝、片姜黃、羌活等品；下肢疼痛明顯者可加入獨活、川牛膝、骨碎補等強脊通絡之品。治療時需要適當配伍烏梢蛇、路路通等解痙通絡之品，以增祛邪之效。產后體虛受寒，病久寒易從熱化[15]，癥見關節腫脹疼痛或自覺熱感，治療時應需注重寒熱并重，溫補與清利共舉，得以相得益彰。注意適當少量清熱之品，如蠶沙、木瓜、豨薟草等品以清利熱邪。另外，在治療時配伍鹿茸、仙茅、仙靈脾等補腎壯陽之類，以助陽祛邪，邪得以出。筆者認為祛邪當以中病即止，以防過治，耗傷氣血，以生變證。

2.3 柔肝解郁，通絡止痛

女子以先天為肝，肝主疏泄，條暢一身氣血。肝分主筋脈，肝氣條達，則筋脈和利。肝氣郁結，氣血運行受阻，筋脈不和，氣滯血瘀，不通則痛。正所謂“百病皆生于氣，而于婦女尤甚”。明·李挺在《醫學入門》中有言：“痹者，氣塞不周流也……乃肝氣不行也。”[16]所謂治氣在于調肝。肝失疏泄，易導致氣血運行阻滯，瘀阻脈絡發為本病。方可選四逆散《傷寒論》加減，以疏泄肝氣，柔肝止痛。柴胡為君，疏肝解郁。白芍柔肝緩急，兩者相合，條達肝氣而滋肝血，補而不滯，行而不散；枳實行氣解郁，與柴胡相配，一升一降，使得升降相因，氣出有道。另可酌情加入薄荷、香附、合歡皮、佛手、郁金等解郁散邪之品。可適當配伍枸杞子、麥冬、生地黃、北沙參等以滋養肝陰。疏肝瀉肝之品多燥烈，但在治療時避免使用過于辛散之品，易耗傷陰液，使病邪膠著更難以祛除，加重病情進展。

2.4 顧護脾胃，濡潤絡脈

唐代·昝殷在《經效產寶》中描述：“產后傷虛，腰間疼痛，四肢少力，不思飲食。”可見婦女產后常伴有少食、食欲不佳之癥。脾胃是后天之本，氣血生化之源。女子以血為先天，產后血虛，諸臟俱損，若脾運得健，則運化水谷如常，則氣血豐盈，營衛得充，邪無以入。風濕相搏，經久未祛，痰濁內生，阻礙脾胃。或肝旺乘土，脾胃運化失司，則氣血生化乏源，筋脈失濡，亦為不榮則痛。因此，顧護脾胃應做為治療貫穿本病，一胃一脾，則中焦得健。正所謂“肝木疏脾土”“脾土營肝木”[17]，還需注重調和肝脾，方能陰陽調和。治療可選白術、茯苓、陳皮、山藥、炒薏苡仁等益氣健脾之品。半夏、蒼術等品以燥濕祛痰；柴胡、升麻相配以升脾胃之清氣。因此，在治療本病時需當以攻補兼施，顧護脾胃，正氣乃充，邪得以出。

3 驗案舉隅

案例：李某，女，2017年03月25日初診，因產后全身關節冷痛不適二月余入院，患者于2017年01月18日剖腹生產，因受涼后開始出現周身關節疼痛，上肢關節疼痛尤甚，畏寒明顯，遇寒加重，四肢不利。就診當地醫院查總ANA 1：100，風濕三項、血常規均未見異常。刻下：周身關節、肌肉疼痛酸楚明顯，畏寒肢冷，情緒不佳，少氣懶言，納欠香，小便調，大便偏稀，一日2～3次，夜寐欠安，舌質淡紅，苔薄白，脈細弦。查體：神清，精神一般，情緒低落，關節無腫脹，無皮疹，現哺乳中。西醫診斷：產后風濕；中醫診斷：產后痹。處方如下：生黃芪15 g、炙黃芪15 g、當歸10 g、川芎10 g、仙靈脾15 g、燙狗脊10 g、防風10 g、蒼術15 g、桂枝12 g、炙甘草6 g、赤芍15 g、白芍15 g、雞血藤15 g、升麻10 g、醋柴胡6 g。14劑，水煎服，早晚溫服。二診，患者藥后怕冷較前好轉，肌肉關節疼痛稍好轉，大便仍偏稀，汗多，夜寐較差，上方去當歸、赤芍，生白芍改為炒白芍15 g，加浮小麥15 g、茯神10 g、蒼術15 g、炒薏苡仁15 g。繼服21劑后，癥情較前明顯改善。

按：本例患者屬產后痹范疇，患者為剖腹產者，耗傷甚巨，產后諸疾，當以大補氣血為主，治以補氣生血，溫陽散寒，解郁通絡，藥用生黃芪、炙黃芪補氣生氣；仙靈脾、燙狗脊溫腎助陽，以散寒邪；當歸、川芎、赤芍以補血活血；防風、蒼術、雞血藤相配以祛風除濕通絡。桂枝與白芍相配調和營衛，柴胡合白芍聯用柔肝緩急，補而不滯；炙甘草與白芍相配，酸甘化陰，有緩急止痛之效，亦調和諸藥；全方攻補兼施，共奏補氣、養血、解郁、祛邪之效，對婦女產后風濕有較好的臨床療效。

4 結語

產后痹，主要指婦女產后營血虧虛，絡脈空虛，復感風寒濕之邪，痹阻經絡，流注肌肉關節所致。本病多失治或誤治，歷代醫家大多將中醫藥療法予以延緩病情的進展，改善患者生活質量等。筆者從絡病新角度探討了產后痹的病因病機、特色治法，拓寬了本病治療的臨床思路，提高臨床療效，為今后臨床工作者提供了一定的理論依據。