中醫學辨治便秘思路探討

陳燁文，孫 達

(貴州中醫藥大學基礎醫學院，貴州貴陽 550025)

1 中醫古籍對便秘的認識

1.1 便秘病名溯源

早期中醫并沒有便秘這一疾病名稱，歷代醫家所著之書均是描述便秘的癥狀，之后隨著對其認識的加深，才逐漸將其視為一種疾病，在此過程中，出現了多種不同的描述。便秘一癥最早出現于《黃帝內經·素問》，被稱為“后不利”“大便難”；漢代張仲景在《傷寒論》中將便秘稱為“陽結”“陰結”，在《金匱要略》中將便秘稱為“脾約”；唐代的《備急千金要方》提出了“大便難”和“大便不通”的稱謂，根據病情的輕重程度對便秘進一步區分；宋代的《類證活人書》將便秘描述為“大便秘”；到明代的《廣嗣紀要》首次提出了“便秘”的病名，一直沿用至今；至清代的《雜病源流犀燭》進一步明確了“便秘”病名。總之，歷代醫家對便秘的稱謂非常多，或言癥狀，或指病名，現統稱為“便秘”。

2 便秘的病因病機

歷代醫家對便秘病因病機的認識十分深刻，且觀點眾多，只是因不同醫家所處歷史背景及學術流派的不同，而有所側重。

2.1 《素問》對便秘病因病機的認識

《素問·金匱真言論》有言：“北方色黑，入通于腎，開竅于二陰。”指出了腎開竅于尿道和肛門，也即是腎功能的正常與大小便的正常密切相關。《素問·厥論》言：“太陰之厥，則腹滿填脹，后不利不欲食，食則嘔，不得臥。”《素問·舉痛論》言：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣。”認為脾胃受寒和腸中積熱是引起便秘的病理機制。

2.2 張仲景對便秘病因病機的認識

《傷寒論·辨脈法》認為“其脈浮而數，能食，不大便者，此為實，名曰陽結也。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結也”，就是說便秘分陰陽，陽結為表寒入里化熱結于里；陰結為寒邪傳入，陰寒內盛，溫化乏力；此二者的臨床表現及脈象明顯不同。《金匱要略》有云：“跌陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約。”解釋了脾約是胃燥津傷所致的便秘。通過對便秘更深刻的理解，可以從診治疾病的角度來討論“陽結”和“陰結”的病因病機和辨治所采用的理法方藥，張仲景診治疾病以陰和陽為主要的綱領，凡是偏于運動的、外向的，為事物陽的一面；凡是偏于靜止的、內向的，為事物陰的一面；這就是對探析陽結和陰結病因病機的理論基礎。所以，陽結的患者必然伴隨著偏于運動的、外向的證候，陽結患者脈象“浮而數”，并且“能食”，脈象浮而數是陽熱證候，這可能是由于風邪與體內郁熱相夾雜引起，或人體單純的體內郁熱引起。對“能食”這一證候的本質分析，必須與“陽明中風”之能食進行比較，這既表現了陽明經是溫熱之淵藪，也證明了風邪具有一定的陽熱屬性，所以，便秘屬于陽結者的病因病機是外感風邪，連屬陽明郁熱；而陰結的患者必然伴隨著偏于靜止的、內向的證候，陰結患者脈象“沉而遲”，并且“不能食”“身體重”，脈象沉遲與脈象浮數對舉，沉遲的脈象必然是感受寒邪，陽氣不通；“身體重”是寒濕相凝，氣機不通，由于寒主收引，陽氣不通則氣機不通。從陽結和陰結對比來看，雖然同是屬于便秘的證候，但是兩者的病因病機本質是不同的，這就決定了在論治便秘的時候，不能只是著意攻下，在便秘的辨治過程中，除了考慮攻下法之外，還要考慮攻下的寒熱屬性，例如寒下或溫下之類。在研究張仲景辨治便秘一證為中醫臨床和科研尋找合理思路的過程中，通便不僅僅只有攻下之法，例如小柴胡湯就有“致津液，通氣也”的效果，這說明了少陽病證除了“口苦、咽干、目眩”這個提綱證之外，還伴隨著出現大便秘結的證候，少陽病大便秘結是不能夠攻下的，少陽病的治療禁忌是“禁汗”“禁吐”和“禁下”，所以，小柴胡湯又稱之為“三禁湯”；從少陽病病因病機的角度來討論，大便秘結的原因是由于少陽樞機不利，根據《黃帝內經·素問》所論述的人體三陰三陽“開”“闔”和“樞”理論，如果樞機不利，則氣機不通，氣機不通，則津液不能濡潤腸道，氣與津的關系也如氣與血的關系，其本質即是陰與陽的關系。從小柴胡湯的組成討論，小柴胡湯以柴胡為主藥，配合黃芩、半夏，人參，佐以甘草、生姜、大棗；柴胡重用，既能清解郁熱，又能疏肝利氣，配合黃芩，則退熱效果顯著；半夏、生姜止嘔逆，和降胃氣；人參、甘草、大棗補益脾胃；此方是肝脾同治，既能疏肝，又能健脾，這提示了二白湯，即白芍和白術，選用白芍和白術作為辨治便秘的基本方是基于肝和脾的臟腑屬性，肝主疏泄，脾主健運，肝血不足、疏泄太過則木來乘土，脾不健運則痰濕內停、大便不通；肝血不足，疏泄亦不能及，這時候脾土的健運缺少了肝的疏泄和條達功能的推動，脾亦不能夠健運，則痰濕內停，大便不通。雖然，兩者的共同結果皆同為大便不通，但是其病因病機卻是相異的，針對肝疏泄太過、脾不健運，可以用白芍柔肝養血，白術健脾祛濕，柔肝養血有“降”的作用，而健脾祛濕有“升”的作用，柔肝斂肝治肝，健脾升陽治脾；針對肝疏泄不及導致的痰濕內停，除了健運脾胃升陽之外，還應該疏肝斂肝，這是對肝臟的平衡調節作用，能夠加強健運脾胃的效果。根據上文《金匱要略》之脾約證候，“趺陽脈浮而澀”，趺陽是診候脾胃功能的主要部位，趺陽脈即脾胃脈，浮為陽脈，是陽明胃經熱盛之外候，澀為陰脈，是太陰脾經陰津不足之外候，從小便可以診候人體的津液，“小便數”，即人體排出的小便多，此時人體的津液就相對不足，郁熱和津傷是引起大便秘結的主要因素，當然，熱能夠從外感風邪而來，又能夠是素體內里之郁熱；根據脾和胃的臟腑生理病理特點，脾與胃互為表里，“脾氣散精，上歸于肺”，脾是主人體水谷精微輸布的重要環節，而胃則是“脾氣散精”的前一個環節，即承順受納環節，如果胃熱太過，自然限制了脾氣的“散精”功能，在這樣的情況下，人體的津液也就得不到合理的調配。從麻子仁丸治療脾約來看，麻子仁丸不僅僅用小承氣湯攻下通便，而且用到了麻子仁、杏仁、芍藥、蜜，這些藥物都具有柔潤通便的作用，特別是芍藥益陰而不滋膩，由于胃熱為主要病機，所以，不用白術健脾升陽。由于張仲景的著作《傷寒論》和《金匱要略》是中醫學的經典著作，而且注重實踐驗證，具有很高的科學性，從其對大便秘結的記載來看，陽結、陰結和脾約都提示了從肝和脾論治大便秘結的重要臨床意義，二白湯中白術、芍藥的選用，就是基于此進行了創新。

2.3 歷代醫家對便秘病因病機的認識及舉例

2.3.1 唐以前對便秘病因病機的認識 王叔和在《脈經》中揭示了肺與便秘之間的關系，如“肺脈歌”曰：“肺脈浮兼實，咽門燥又傷，大便難且澀，鼻內乏馨香。”“肺脈歌”亦曰：“尺部見之風入肺，大腸干澀故難通。”為便秘從肺論治提供了理論依據；而《石室秘錄·大便秘結》再次對肺部病變引起便秘的病因進行了分析：“大便秘結，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸。”讓后世醫家對肺致便秘的機制有了更深的認識。

隋代巢元方指出便秘與腎臟有密切關系。《諸病源候論》載：“邪在腎，亦令大便難，所以爾者，腎臟受邪……津液枯燥，腸胃干澀，故大便難。”明代《醫學正傳》亦指出便秘的發生與腎虛有關。《醫學正傳·秘結》曰：“淫欲之火起于命門……火盛水虧，津液不生，故傳導失常，漸成結燥之證。”《何氏虛癆心傳》進一步指出腎虛是引起老年性便秘的主要原因：“北方黑色入通乎腎，開竅于二陰……二便不通則腎水竭，水竭則火燥。”

2.3.2 明清醫家對便秘病因病機的認識 明代秦景明認為便秘的發生與肝臟亦有關聯。《癥因脈治·大便秘結論》曰：“諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結。”強調肝氣郁結或肝氣郁滯能夠導致氣機不暢，大腸傳導失司，發生便秘。《秘傳證治要訣及類方》亦指出“氣秘者，因氣滯而后重，迫痛，煩悶脹滿，大便燥而不通”。

清代的《證治匯補·秘結》指出：“腎主五液。故腎實則津液足大便潤。腎虛津液竭大便秘……要皆血虛所致。大約燥屬腎，結屬脾。須當分辨。”認為血虛是引發便秘的關鍵。

主成分分析是一種利用降維的思想把多個變量轉化為幾個主要變量，排除其他對數據分析有干擾的相關性較小或不相關變量的方法[11].在數據具有可信度的前提條件下，利用較少的幾個綜合指標取代多個指標，從而使研究目的更清晰，研究效率更高.由于各區縣發展歷史、資源稟賦、經濟基礎不同，各地經濟發展存在著較大差異.為了更加科學地反映各縣域經濟綜合發展情況，以前人研究成果為基礎并結合實際，采用主成分分析進行成都平原城市群區域經濟時空差異研究[12]，其分析步驟如下：

3 便秘的中醫學證型分類

歷代醫家對便秘主要有三種分類方法，一是依據便秘的陰陽屬性將其分為陰結和陽結；二是根據病性將其分為虛秘和實秘或虛秘、實秘、熱秘、冷秘；三是根據便秘的病因，將其分為風秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘五種類型。

《傷寒論·辨脈法》云：“其脈浮而數，能食，不大便者，此為實，名曰陽結也。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結也。”首次將便秘分為陽結和陰結，明代則繼承并發揚了這一分類方法，《景岳全書·秘結》曰：“不知此證之當辨者惟二，則曰陰結陽結而盡之矣。蓋陽結者，邪有余，宜攻宜瀉者也；陰結者，正氣不足，宜補宜滋者也。知斯二者，即知秘結之綱領矣。”并強調：“有火者便是陽結，無火者便是陰結。”

《醫學啟源·六氣方治》有言：“凡治臟腑之秘，不可一例治療，有虛秘，有實秘。有胃實而秘者，能飲食，小便赤。胃虛而秘者，不能飲食，小便清利”“胃實秘，物也；胃虛秘，氣也。”明確提出了便秘的虛實分類方法，這種分類的方法，經后世醫家不斷充實歸納，成為便秘的臨床辨證綱領，有效指導著臨床實踐。清代《醫學心悟·大便不通》總結前人對便秘的認識，提出了四秘分類法，即實閉、虛閉、熱秘、冷秘。

嚴用和在《濟生方》中又提出了五秘分類法，即根據便秘的病因將其分為：風秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘。

4 中醫辨治便秘的治法方藥

歷代醫家對便秘的辨證論治，主要從潤腸通便、瀉熱通便、行氣通便、溫里通便、補虛通便、祛風通便六個方面入手。

4.1 治療津液不足、腸道失潤所致便秘

津液不足是腸道失于濡潤，進而引起大便干燥難以排出的主要原因。造成津液不足的原因主要由陽明有熱，損傷津液或常服瀉藥，耗氣傷津。針對此津虧腸燥型便秘，潤腸通便法是首選之法，此法亦可用于其他類型便秘的輔助治療。張仲景首創此法，并擬定了麻子仁丸以治療胃燥津傷所致脾約證。《醫燈續焰》中所載五仁丸亦屬此法，其主治津液枯竭，大腸秘淫，傳道艱難。《溫病條辨》中的增水行舟法亦屬于潤腸通便法的范疇，正如《溫病條辨》所云：“水不足以行舟，而結糞不下者，當增水行舟。”書中所創增液湯為增水行舟法的代表方劑。

4.2 治療胃腸燥熱所致便秘

胃腸燥熱是導致便秘的另一重要原因。張仲景提出了攻下瀉熱的治療方法，并根據病情的輕重創立了大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯，這三種承氣湯。正如《傷寒論·辨陽明病脈證并治》所言：“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也。大承氣湯主之。”上述三承氣湯均能蕩滌腸胃積熱，但大承氣湯用于治療陽明熱結重證，為“峻下劑”；小承氣湯用于治療陽明熱結輕證，為“輕下劑”；而調胃承氣湯瀉下之力較上述二方更為緩和，為“緩下劑”。

潤腸通便法與瀉熱通便法兩者均適宜于熱秘，但病情程度不同，前者多用于腸燥津虧、熱象不顯者；后者多用于腸腑實熱、津傷不著者，兩者也經常配合應用。

4.3 治療腸道氣機不暢所致便秘

大腸氣機不暢、腑氣不通最易形成氣秘，而行氣通便法是張仲景治療因氣機不暢導致氣秘的又一創舉。正如《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治》所云：“痛而閉者，厚樸三物湯主之。”此外，肺與大腸相表里，肺氣肅降有助于腸腑通暢，進而促進大便的排泄。因此，通過肅降肺氣促進大腸傳導，進而治療便秘的方法亦常用于臨床。如《醫方集解》中所提到的六磨湯、木香順氣湯以及蘇子降氣湯均是據此創立的方劑。

4.4 治療陰寒內盛所致便秘

寒為陰邪，其性凝滯。因此因寒邪凝滯所致的冷秘宜采用溫里通便之法，此法亦為仲景所創。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治》篇指出“脅下偏痛，其脈緊弦，此寒也；以溫藥下之，宜大黃附子湯”。宋代《和劑局方·治瀉痢附秘澀》所載以半硫丸“除積冷，暖元臟，溫脾胃，進飲食。治心腹一切痃癖冷氣，及年高風秘、冷秘或泄瀉等，并皆治之”。上述兩方為后世治療冷秘提供了依據。

4.5 治療因虛致秘

補虛通便法適用于虛證便秘，而根據氣血陰陽虧虛之不同，分別采用益氣、養血、溫陽、滋陰為主的方法治療便秘，或可從氣血、陰陽的關系上采用益氣養血、滋陰壯陽的方法進行調理。如《明醫雜著·枳實丸論》載：“證屬形氣病，形氣俱不足，脾胃虛弱，津血枯涸而大便難耳。法當滋補化源”，指出調理脾胃、補益氣血之法治療便秘。《金匱翼·便秘統論》云：“治陽虛者，但益其火，則陰凝自化；治陰虛者，但壯其水，則涇渭自通”，指出補陽或滋陰的方法治療便秘。如《金匱翼》所載黃芪湯是治療氣虛便秘的代表方，《脾胃論》所列潤腸丸是治療徐學便秘的代表方，《溫病條辨》中的增液湯是治療陰虛便秘的代表方，《景岳全書》里的濟川煎是治療陽虛便秘的代表方等。

4.6 治療因風致秘

肺開竅于鼻，而風為百病之長，常通過鼻而侵犯肺臟。又肺與大腸相表里，風邪犯肺，肺失宣降，腑氣不通而致便秘。所以，針對因受風邪侵襲所致的風秘，可采用祛風通便法。明·孫文胤《丹臺玉案·秘結門》載：“大法秘者調其氣，結者潤其血。而秘之得於風者，即於調氣潤血藥中，加去風之劑則得之矣。”此法又稱為“提壺揭蓋”法。《雜病源流犀燭》中的辛潤湯、《赤水玄珠》中的防風散、《圣濟總錄》中的導氣檳榔散均是祛風通便法的代表方。另外，祛風通便法對一些難治性便秘有較好療效。《養老奉親書》中指出“四時通用男女婦人方香枳湯，治老人大腸秘淫，調風順氣(男子婦人通用)”。

5 下法宜忌

古代醫家對于便秘的適應證及禁忌證亦做了較為詳盡的論述。《醫林繩墨·秘結》曰：“秘不可通，通則不利；結不可下，下不可妄投，如脈實大或沉而有力方下”，提示脈實大有力的便秘才可使用攻下法。《景岳全書·秘結》云：“秘結證，凡屬老人、虛人、陰臟人，及產后、病后、多汗后，或小水過多，或亡血失血，大吐大瀉之后，多有病為燥結者，蓋此非氣血之虧，即津液之耗。凡此之類，皆須詳察虛實，不可輕用芒硝、大黃、巴豆、牽牛、芫花、大戟等藥及承氣、神芎等劑”，指出有體質虛弱、產后、失血、汗、吐、下后等原因造成氣血陰陽虧虛而引發的便秘，不能妄用大黃、芒硝、巴豆、牽牛等峻下攻逐之品。

6 現代中醫對便秘的認識

中醫認為便秘的基本病變是大腸傳導失常，同時與肺、脾、肝、腎功能失調密切相關。便秘的發生不僅僅是大腸功能的異常，其他臟腑亦對其具有重要的影響，因此在便秘的治療上應重視臟腑之間的調節。

6.1 中西醫結合對便秘的相關認識

《靈素·經脈篇》中描述了足太陰肺經的循行“肺太陰經脈，起于中焦，下絡大腸”，表明肺經與大腸經有著直接的聯系。肺與大腸互為表里，生理上相互協調，肺的宣發肅降功能的正常有利于維持大腸的傳導功能。實驗研究顯示半結扎直腸造模的大鼠不僅會出現大腸脹氣、便秘和食物滯留癥狀，而且觀察到大鼠肺組織細胞也有明顯的病理變化，初步論證了肺和大腸之間的生理病理變化具有密切的關系[1]。肺主氣，司呼吸，能夠控制全身氣的產生和運行，對機體內氣機的升降出入具有重要調節作用。《醫經精義·臟腑之官》對肺對大腸傳導功能的作用進行了直接描述：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導。”肺氣虛則各臟腑經絡之氣不足，大腸傳送乏力，發展為便秘；肺氣阻滯則氣行不暢，大腸傳道停滯，可引起腹部脹痛。肺還具有主行水功能，調節全身水液疏布、排泄，若肺功能失常，水液難以疏布至大腸，大腸失水液滋潤致燥結。基于“肺合大腸”的從肺論治理論，鄭豐杰等[2]采用加味桔梗湯治療慢傳輸型便秘小鼠，治療后給藥的小鼠對比模型小鼠，首粒黑便時間縮短，4 h排便粒數和重量增加，肺腸組織中腸組織速激肽A含量降低，而肺組織中血管活性腸肽的含量上升，表明其可能是通過調節神經肽物質(腸組織速激肽A和血管活性腸肽)的分泌來改善腸道功能。林峻生等[3]進一步對加味桔梗湯對神經激肽A、血管活性腸肽和腸三葉因子的影響進行研究，慢傳輸型便秘小鼠的肺、腸組織中神經激肽A高于正常小鼠，血管活性腸肽低于正常小鼠，在加味桔梗湯干預后神經激肽A下降，血管活性腸肽升高，而腸三葉因子變化無明顯統計學意義，揭示加味桔梗湯可能通過神經激肽A和血管活性腸肽來治療慢傳輸型便秘。

6.2 中醫實驗研究與便秘的內在機理

李德新教授認識到老年性便秘多因陽虛體弱、氣虛陽衰所致，老年人體質逐漸衰弱，氣虛陽損，真陽不足，胃腸道失于溫煦，而氣虛導致腸道傳道物理，陰寒凝滯內結，排便無力遂成便秘，并且陽虛日久損及陰，陰津生化無緣，腸道失去濡潤而干燥，進一步加重便秘癥狀，因此認為便秘的治療不可單一采用瀉法，應同時補充脾腎陽氣，達到補瀉兼施的效果，從而避免瀉下太過引起患者疾病加重。劉仍海等[4]采用溫陽健脾法(生白術∶肉蓯蓉按2∶1)治療便秘大鼠，治療4周后大劑量中藥治療組大鼠糞便重量和數量有顯著增加，腸道傳輸功能為0.610，與正常大鼠的0.612無明顯差異，其c-kit蛋白(一種Cajal間質細胞膜上特異性表達的跨膜糖蛋白)和SCF蛋白的表達也接近正常大鼠，表明溫陽健脾法能通過調控Cajal間質細胞的合成恢復腸道正常蠕動的功能，從而促進排便。吳至久等[5，6]以益氣養血溫陽方(含白術、黃芪、當歸、肉蓯蓉、檳榔等)治療便秘大鼠，結果顯示益氣養血溫陽方能提高SP分泌、降低NO生成，并且可以提高C-kit mRNA的表達；此實驗表明益氣養血溫陽方可通過促進興奮性神經肽的分泌和Cajal間質細胞的激活來提高結腸的運動性。

朱秉宜教授認為慢傳輸型便秘的病因是陰血虧虛，氣虛則運行無力，血虛致腸燥，從而引起大便秘結，治法應以益氣養陰、潤腸通便。《溫病條辨》記載：“水不足以行舟，而結糞不下者，非增液不可。”朱秉宜教授所用養陰潤腸方以增液湯為基礎方，輔以火麻仁、郁李仁、瓜蔞仁潤腸，白術健脾益氣，枳殼、升麻調暢氣機，以上藥物合用具有滋而不膩、潤而不滯的優點。此方用于慢傳輸型便秘大鼠，顯示服藥后大鼠結腸傳輸功能及糞便含水量較治療前明顯升高，實時熒光定量PCR法檢測顯示對腸道水重吸收具有重要意義的腸黏膜水通道蛋白(AQPs)，服用養陰潤腸方大鼠腸道黏膜AQP3和AQP8的表達明顯降低，說明此方不但具有促進腸道蠕動的功能，同時可以減少腸道對水分的重吸收、增加腸道內水分，從而發揮通便功效[7]。

7 結語

從古代中醫和現代中醫對便秘的認識可以看出各醫家對便秘的認識越來越清晰，便秘的發生不僅與脾胃、大腸等主消化的臟器相關，其他臟腑功能的失衡也是導致便秘發生的重要因素。因此，對便秘的治療不能單純以“通”法治療，應該同時兼顧調理其他臟腑，使各臟腑之間功能協調、氣機通暢、陰陽平衡，達到通不留滯、亦不傷正的效果，這才是治療便秘的基本原則。