清潤流派中養陰清肺療法學術思想傳承

盛小丹，白曉紅

(1.遼寧中醫藥大學 研究生院，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽110032)

陰虛肺熱證屬于中醫證候，臨床常見于多種肺系疾病后期。由于小兒自身正氣不足，“稚陽未充，稚陰未長”，并且“臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱”，所以在小兒肺炎等感染性疾病后期或是恢復期，常常會表現為陰虛肺熱證，并且這種證候表現為既有陰虛內熱的面色潮紅，口唇櫻紅，口干，舌紅少苔，脈細數，又有咳嗽痰多反復難愈的表現，主要責之于正虛邪戀，肺虛無力作咳，以及脾虛不運，痰涎內生[1]。由于近年來空氣質量下降，兒童呼吸道疾病發病率明顯升高，且疾病后期主要表現為陰虛肺熱證，臨床采用養陰清肺療法療效確切[2]，但相關文獻較少，缺乏相應的理論依據。所以整理研究相關文獻，摸清流派的傳承脈絡、歷史源流顯得尤為重要。從古至今中醫文獻燦若繁星，關于兒科的專著始于唐代之后，但對于陰虛肺熱證的認識卻遠早于此。

1 陰虛肺熱證中醫病因病機

歷代醫家對于陰虛肺熱證病因病機理論的認識是一個逐漸豐富完善的過程。陰虛肺熱證的明確提出始于清朝，在此之前，有關陰虛病機的認識可以追溯到秦漢，早在《內經》中就提出了“陰虛則內熱”認識。《素問·宣明五氣》中有“五氣所病……肺為咳”，《靈樞·經脈》曰：“是主肺所生病者，咳，上氣喘渴，煩心胸滿，臑臂內前廉痛厥，掌中熱。”最早指出肺病，咳為主癥，并且與陰虛內熱有關。而且《靈樞》中還記載，“五藏主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死矣。”《素問》中提到，“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫。”都說明了陰精對于人體生命活動的重要意義，其對外可以化生衛氣，保護人體不受外邪侵襲，對內可以滋生陰血，供養全身各處，故陰精充沛之人，可不受溫熱病邪的侵襲[3]。

隨著兒科成為單獨的一門學科受到人們的重視，對于小兒陰虛肺熱證病機的認識逐漸清晰。《顱囟經》是第一部兒科著作，其中提到“凡孩子三歲以下，呼為純陽，元氣未散”，即純陽之體說。吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中說：“古稱小兒純陽，此丹灶家言。謂其未曾破身耳，非盛陽之謂，小兒稚陽未充，稚陰未長者也”，也就是說所謂純陽，純指小兒先天稟賦的元陰元陽，未曾耗散，是原始狀態。陽指小兒生命力猶如旭日初生，蒸蒸日上。而相比于稚嫩的陽氣，陰氣更加弱小，再加上錢乙提出的“小兒臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱”的特點，所以患病后更容易導致陰虛之證。隨后滋陰派的出現，對于肺陰虛證的認識更加深入。朱丹溪在《格致余論》中提出了“陽常有余，陰常不足”，并形成了以此為主要學術觀點的丹溪學派。

明末醫家汪綺石，因善治虛勞病而聞名，曾創造性地提出了六因學說，完善了虛勞的病因理論。其在《理虛元鑒·陰虛之證統于肺》中提到“就陰虛成癆之統于肺者而言，均有數種……其癥有兼嗽者……凡此種種，悉宰于肺治。所以然者，陰虛癆癥，雖有五勞七傷之異名，而要之以肺為極則。故未見骨蒸、勞嗽、吐血者，預宜清金保肺；已見骨蒸、勞嗽、吐血者，急宜清金保肺；曾經骨蒸勞嗽吐血而愈者，終身不可忘護肺。此陰虛之治，所以悉統于肺也。”自此提出“陰虛之證統于肺”，被后世醫家認為是對肺陰虛病機的最早論述[4]。兒科名醫萬全，在錢乙的五臟虛實證治的影響下，提出了小兒“肝常有余，脾常不足；腎常虛；心常有余，肺常不足”的認識，結合朱丹溪的“陽常有余，陰常不足”的觀點，即“三有余，四不足”，說明小兒感受外邪后容易入里化熱，邪熱耗傷津液，以致后期多呈現陰虛之象[5]。

明清時期也是溫病學派的鼎盛時期，吳鞠通研究當時的古代文獻，聯系溫病傳變與臟腑病機，他指出：“溫者，火之氣。”即溫為陽邪，病性為熱，易耗津傷陰。“凡病溫者，始于上焦，在手太陰。”上焦溫病，其病位在肺，常見肺陰虛[6]。葉天士《臨證醫案·幼科要略》有言：“小兒熱病最多者，以體屬純陽，六氣著人，氣血皆化為熱也。”溫病學的發展使得此后的醫家更為深刻地認識了小兒陰虛肺熱證的病因病機。

2 治法方藥的運用

早在仲景之時，其在《內經》關于陰虛理論的基礎上，融合了理法方藥，將其運用到臨床辨證論治。《傷寒雜病論》中雖然沒有對陰虛肺熱的明確論述，但卻常常可見其對陰虛的理解，以及在用藥和用法上對于陰液的保護[7]。例如在桂枝湯的服法中明確注言：“……微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。” 瓜蒂散中“不吐者，少少加，得快吐乃止”，以及大承氣湯的“得下，余勿服”，均表明仲景在運用汗吐下法祛邪的同時，強調中病即止，防止損傷營陰。在藥物的配伍上，也很講究對陰液的固護，其中“酸甘化陰”的代表方芍藥甘草湯，治療津液虧乏的筋脈失養癥。甘草與大棗配伍，固護脾胃，滋陰生津，是祛邪方和溫燥方中的常用藥對，體現了張仲景當時對于保護營陰的重視[8]。他在《金匱要略》中還有關于陰虛肺痿證的治療：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。”此陰虛乃肺胃陰虛，土為金之母，胃津不足，則肺之陰津亦虧，肺津損傷日久，終致肺痿。麥門冬湯清養肺胃之陰，降逆下氣。其中是以“培土生金”之法滋養肺胃之陰，清虛熱。以上用藥均體現了張仲景的養陰思想。

孫思邈在前人對于養陰療法運用的基礎上，在《千金翼方》中用滋陰潤肺法治療小兒咳逆上氣：“治小兒寒熱咳逆，膈中有乳若吐，不欲食方：干地黃(四兩)麥門冬(半升，去心)五味子(半升)大黃(一兩)硝石(一 兩)蜜(半 升)。”南宋洪遵的《洪氏集驗方》記載的瓊玉膏：“新羅人參(二十四兩，舂一千下，為末)生地黃(一秤十六斤，九月采，搗)雪白 茯苓 (四十九兩，木舂千下，為末)白沙蜜(十斤)”，并謂“此膏填精補 ，腸化為筋，萬神具足，五臟盈溢，髓實血滿，發白變黑，返老還童，行如奔馬，日進數食 ，或終日不食亦不饑，關通強記，日誦萬言，神識高邁，夜無夢想。”現代常用于治療肺陰虧損、虛勞干咳等癥。

北宋元年，兒科之圣錢乙在其著作《小兒藥證直訣》中記載的阿膠散，被后世醫家公認為治療肺陰虛的方劑，具有養陰清肺、止咳平喘的功效。書中說道：“有肺虛者，咳而哽氣，時時長出氣，喉中有聲，此久病也，以阿膠散補之……久嗽者，肺亡津液，阿膠散補之。治小兒肺虛氣粗喘促。 阿膠(一兩五錢麩炒)黍粘子(炒香)甘草(炙各二錢五分)馬兜鈴(五錢焙) 杏仁(七個去皮尖炒)糯米(一兩炒)。”方中阿膠滋陰養血，糯米；甘草益氣健脾；馬兜鈴、牛蒡子清熱化痰，降氣利膈；杏仁潤肺化痰平喘。諸藥合用，共奏養陰清肺之功，現仍多用于小兒肺虛有火、咳嗽氣喘、咽喉干燥、咯痰不爽或痰中帶血、舌紅少苔、脈浮細數等證。南宋名醫張杲所著《醫說》，是第一部較完整的新安醫學著作，其卷四中提到“肺熱久嗽，身如炙，肌瘦，將成肺勞，以枇杷葉、木通、款冬花、紫菀、杏仁、桑白皮等分，大黃減半，如常制為丸，蜜丸櫻桃大一丸，食后夜臥含化，未終劑而愈”，方中用藥多為養陰清熱之品，說明當時醫家認為肺熱久咳，損傷了津液，如果繼續發展，很容易形成肺癆，所以需用養陰之品滋潤流失的津液，清熱的同時更注重對津液的保護。

朱丹溪在陰虛的治療上倡導“滋陰降火”。《丹溪心法》云：“陰虛自小腹下火起沖于上喘者，宜降心火，補陰。有火炎者，宜降心火，清肺金……若喘者，須用阿膠。火主降火，清金化痰。勞主補陰清金四物湯加姜汁、竹瀝。”朱丹溪認為，陰虛之人，虛火上沖，容易導致咳嗽、氣喘等癥，所以滋陰藥與清肺藥常相須而用。其在《丹溪治法心要》中寫道：“知母止嗽清肺，滋陰降火，夜嗽宜用”；“陰虛氣喘，四物湯加陳皮、甘草些少，以降其氣，補其陰，納白芍藥須用酒浸日干”，列舉了一些用于陰虛氣嗖的常用藥對。金元四大家寒涼派劉完素在《黃帝素問宣明論方》中認為：“大概小兒病者，純陽多熱，冷少也”，主張用泄熱養陰法治療小兒熱病。

薛鎧在《保嬰撮要》中講到：“肺虛熱則唇色深紅，少用瀉白散……夫肺氣盛者，肺中之邪氣盛也，其脈右寸必浮而有力，宜用瀉白散以瀉之。若肺虛而有熱者，執肺熱傷肺之說，而不用人參誤矣，仍參某癥治之”,分別論述了肺實熱證和肺虛熱證治療用藥的不同。謝玉瓊恩的《麻科活人全書》中說：“補肺阿膠散，治肺虛有火。嗽無津液而氣梗鼻扇，阿膠(蛤粉炒一兩五錢，能補血液，清肺滋腎，益血補陰。氣順則不梗，液補則津生，火退而嗽寧。)馬兜鈴(一兩。象肺。故入肺清熱降火。)牛蒡子(炒香。一兩。利膈滑痰，而潤肺解毒，能治火嗽。)杏仁(去皮尖七錢。潤燥散風，降氣止嗽。)粳米(一兩。益脾胃。)炙甘草(一兩。益脾胃。)水煎服。”李時珍曰：“補肺阿膠散用馬兜鈴，非取補肺，取其清熱降氣，而肺自安也。中間之阿膠粳米，乃補肺之正藥。要知清熱降氣，瀉之即所以補之也。若專于用補，反能助肺火而增咳嗽。”提出了養陰與清肺的運用。

《溫病條辨》中記載：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之”,即在論述感受燥熱邪氣之后，病情遷延，導致肺胃陰虛，津傷現象明顯的時候的用方。至清朝中后期，喉科著作《重樓玉鈅》明確提出主張以養陰清肺法治療白喉。書中寫到：“吼間發白，緣此證發于肺腎，凡本質不足者，或遇燥氣流行，或多食辛辣之物，感觸而發。經治之法，不外肺腎，總要養陰清肺兼辛涼而散為主。”依據前人總結之經驗，鄭梅間創立了養陰清肺湯，原文載：“大生地(二錢)麥冬(一錢二分)生甘草(五分)元參(錢半)貝母(八分，去心)丹皮(八分)薄荷(五分)炒白芍(八分) 不用引質虛則加大熟地或生熟地并用；熱甚加連翹，去白芍；燥甚加天冬茯苓；如有內熱及發熱，不必投表藥，照方服去，其熱自除。”方中重用生地滋陰清熱為君，元參滋陰降火，麥冬養陰清肺為臣藥，佐以丹皮涼血化瘀，薄荷清熱利咽，生甘草清熱解毒調和諸藥。諸藥相配，共奏養陰清肺、解毒利咽之功，是治療陰虛白喉的常用方。現代由于白喉疫苗的廣泛應用，臨床已很少見到此病，但養陰清肺的基本療法仍廣泛應用于臨床，并繼續發展，已成為流派世代傳承[9]。

3 結語

縱觀對于小兒陰虛肺熱證的認識、養陰清肺療法的發展過程，我們可以看出，歷代醫家對于養陰清肺治法方藥的應用要早于對陰虛肺熱證病因病機的提出。從古至今，養陰清肺療法都運應于兒科和其他各科疾病的治療中，并一直傳承延續和發展，在現今兒科以及其他各科疾病的治療上取得了顯著療效，得到了患者認可。理清養陰清肺療法的傳承脈絡，使得臨床對于陰虛肺熱證的治療更加有據可循。