半夏復診處方的臨床用藥使用情況分析

楊連梅

半夏來源于天南星科植物半夏Pinellia ternate(Thunb.)Breit.的干燥塊莖，始載于《神農本草經》，列為下品，是一味臨床常用的中藥。半夏的應用歷史悠久，性溫、味辛、有毒，具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結之功效，主要用于治療痰多咳喘、嘔吐反胃、胸脘痞悶、梅核氣及癰腫痰核等癥，現代藥理研究表明，半夏還具有抗腫瘤、抗生育、抗早孕和降血脂等作用[1]。臨床上一般不選用生半夏，多選用炮制品，主要涉及的炮制品種有法半夏、清半夏、姜半夏及半夏曲等。我院臨床上用藥品種多選用炮制品清半夏和姜半夏。半夏具有極高的應用價值，很多方劑中都有體現，比如半夏瀉心湯、半夏厚樸湯、小柴胡湯等，半夏不僅可用于有形之痰的治療，同時具有消痞散結、降逆止嘔功效，對于脾胃不和、心下痞證具有十分顯著的治療效果。由于半夏的用量逐年增加,使半夏的野生資源不斷枯竭,資源短缺問題已經嚴重影響了半夏的應用。中藥處方是臨床辨證論治的書面記錄和憑證，具有法律和技術的意義。復診則指該患者在該醫師處初診以后的所有就診情況。在臨床診療過程中，醫師很少能一次治愈疾病，患者就可能反復就診。了解復診處方的變化規律對于廣大臨床醫生有著重要指導意義，門診復診可得到系統的檢查結果，了解患者疾病進展情況,對我院含半夏門診處方復診使用情況進行調查，從而了解半夏飲片的使用現狀[2]。本文以醫院中藥臨床藥學工作為基礎，以中藥飲片處方為考察樣本，為提高患者對中醫臨床治療的滿意度，保證患者用藥安全、有效、合理、經濟，盡可能減少醫患之間的矛盾。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院2016年1月—2017年12月門診半夏中藥飲片的復診處方信息進行回顧性分析，按照分層抽樣和隨機簡單抽樣的原則，隨機對科室處方中藥飲片的臨床使用情況、半夏飲片的使用劑量、處方的中藥味數等進行統計處理分析，其中所調研的中醫處方均為門診湯藥內服處方。

1.2分析方法依據2015年版《中國藥典》、國家中醫藥管理局的《中藥處方格式及書寫規范》及《醫院中藥飲片管理規范》等標準，基于HIS的后臺數據庫為基礎，查詢病人復診信息，采用 Excel 表格分析的方法，建立數據庫，由醫生姓名、科室、職稱、患者信息及處方信息等相關內容組成，對中藥半夏復診處方的用藥情況進行統計分析，找出我院半夏門診中藥飲片處方用藥規律及存在的問題，并對其進行分析和干預。

1.3處方的信息納入情況處方中的中藥飲片名稱出現與《中國藥典》記載的名稱不統一時,均統一規范為《藥典》的中藥名稱。計量單位統一規范為“g”。非湯劑處方不納入分析，非中藥內服處方不納入分析。

2 結果

2.1我院統計含半夏復診處方280例，使用頻率最高的為消化系統疾病 (65.36%)，其次為神經系統疾病(17.22%)，心血管系統疾病(8.57%)，呼吸系統疾病(7.14%)。含半夏飲片復診中藥處方的用藥味數主要集中于10～15味(47.61%)，其次分別為15～20味(27.39%)，10味以下(16.23%)，20味以上(8.77%)。半夏的用藥劑量主要集中于10 g左右，少數腫瘤患者用藥存在15 g以上。臨床用藥劑量的大小，應以辨證準確為前提，病情需要為依據，以2015版《中國藥典》的規定劑量為指導，客觀而實際掌握中藥的用量。見表1。

表1 半夏復診處方臨床應用情況統計表 (例，%)

2.2就診的280例患者中男性149例(53.21%)，女性131例(46.79%)，男性與女性患者所占比例約為 (1.15∶1)；年齡30～80 歲，平均年齡(50.48±11.90)歲。根據患者就診時登記的電話號碼進行隨訪，發現中老年患者的復診率較高，青年人依從性較差，復診率較低。

2.3中藥半夏飲片復診處方用藥主要包括補虛藥、化痰藥、解表藥、理氣藥、補血藥、芳香化濕藥。溫中散寒、行滯化瘀、理氣止痛之方藥在治療脾胃虛寒兼夾瘀滯所致疾病方面療效甚佳。中藥飲片含半夏處方主要涉及消化系統疾病、呼吸系統疾病、腫瘤疾病、婦科疾病等。半夏味辛性溫而燥，能化痰散結，通達氣機，使氣血調暢而疼痛自止，善化痰消飲， 適用于寒痰、濕痰犯肺所致的咳喘諸證。半夏入脾胃二經，善治脾胃虛弱，運化無力,食少便溏者, 故半夏有益氣健脾之功。半夏若作為益氣健脾來用, 常與人參、甘草、大棗等相配伍[3，4]。理氣藥、補虛藥與化濕藥的用藥頻率較高，提示可能與臨床中氣滯、濕邪等病理因素相關。中醫治療以治“虛” “瘀”入手，補中益氣、活血化瘀來對癥治療。高頻次使用單味中藥情況見表2。

2.4部分處方存在中醫診斷不明確，用藥合理與否與臨床診斷密不可分。就“胃脘痛”這種疾病舉例，中醫即可分為肝氣犯胃、脾胃虛寒、氣滯血瘀、胃陰不足、濕熱壅積等多種類型。臨床用藥過程中,影響處方用量的因素很多,既有病人的因素,又有臨床醫生的不同用藥經驗，用藥時不可同一而論，中醫辨證分型治療的療效肯定，或疏肝理氣、溫中健脾、理氣活血、養陰益胃或清熱化濕。中藥處方如無中醫證型診斷，其辨證論治、理法方藥及同病異治的中醫特色將難以準確體現[5，6]。

2.5醫藥界公認的配伍禁忌主要是指“十八反”和“十九畏”所涉及的藥對，篩選出中藥不合理聯合應用占3%，其中不合理處方中常出現的藥對為附片與半夏(2%),海藻與甘草(0.6%)，瓜蔞與附片(0.4%)。半夏、附片藥對出現頻次較高。中藥的配伍是有目的地按病情需要和藥性特點，有選擇地將2味以上的中藥配合使用，附片配伍半夏在臨床上得到很好應用的同時，臨床上也出現了半夏、附片配伍中毒的報告，這值得我們注意和慎用，中藥的配伍存在著禁忌，并不是所有藥物都能同時應用，要有選擇性的應用，不能濫用。對于中藥聯合使用中存在的不合理配伍,要有針對性的組織中醫專家進行中藥處方專項點評，要在醫生和藥師的指導下合理使用，從而為患者提供更加安全有效的藥學服務。

表2 用藥頻率較高的中藥飲片功效歸類

3 討論

中藥飲片在使用過程中存在著單味藥材劑量使用大，用藥療程過長，以及違反規定的配伍禁忌用藥現象。我院中藥處方中半夏用量與《藥典》的法定劑量不統一，2015年版《中國藥典》中半夏的臨床使用劑量為3～9 g，但在臨床使用過程中卻存在超劑量使用的現象，半夏的毒性同療效之間有著緊密關系，鑒于半夏有效成分的毒性影響，有必要安全有效的使用中藥半夏。中藥的用量大小將直接影響臨床療效, 不同的用量發揮不同的臨床功效, 藥物的超量使用往往容易引起藥物的不良反應,用量過小往往又會影響療效,如何把握這個平衡點對臨床安全有效的用藥尤為重要。

我院中藥臨床藥學服務管理的現狀相比現代化標準而言，還存在一段不小的距離，對此需要充分采取科學合理的管理措施。與西藥、中成藥相比，臨床上許多醫護人員對中草藥的某些成分所含有的毒性了解不夠。我院腫瘤科、腎病科等中藥處方在用量上普遍存在超出《藥典》劑量的現象，超量使用的藥物在藥物分類上以補虛類中藥和活血化瘀類中藥居多，這可能與患者的病情復雜程度有關。

復診處方的加藥與減藥的總體變化程度很小，患者病程的長短不同，其用藥變化是中醫師辨證論治過程中極其重要的環節，在臨床中若能辨證辨病相結合，靈活用藥，則療效更佳。復診處方對于初診處方宜加何藥，宜減何藥以及復診對初診未變藥物的劑量的變化主要體現于中醫師辨證論治的原則性與靈活性。

中醫不傳之秘在于量，用量的大小不僅影響中藥或方劑作用的強弱，而且使中藥或方劑的作用從根本上有所改變。在中藥方劑中,由于治療目的不同,藥物所處的君臣佐使的地位存在一定的差異,相應的用量變化存在差異，故臨床用藥劑量的大小，應以辨證準確為前提，病情需要為依據，以《藥典》的規定劑量為指導，客觀而實際掌握中藥的用量。臨床應用的半夏炮制加工品其安全性是較高的，同時臨床也證明，制半夏的現代用量尚未發現明顯的不良反應，半夏實際用量上限與《藥典》規定上限有較大差異，《藥典》規定劑量上限相對數值較小，與臨床應用情況不相符合，有一定的修訂空間。

半夏的炮制品主要包括生半夏、姜半夏、法半夏、半夏曲和清半夏等，不同的加工炮制方法所取得的炮制品其性能和藥理功效各不相同，不同炮制品間功效不同，不可隨意混用或替代，臨床中要根據實際用藥情況和患者病情特點選用合適的炮制品種，提高中藥處方的質量，避免使用中影響療效造成或危及患者生命安全。