推拿腹肌治療早中期股骨頭壞死臨床觀察*

宜娟娟 赫東林 曹玉舉 高書圖

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科難治病之一，臨床以髖部疼痛、活動(dòng)受限，跛行等表現(xiàn)為主。主要病理表現(xiàn)為壞死骨吸收、塌陷，甚至發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎[1]。對于IIIa期及以下的股骨頭壞死患者，目前臨床上的共識(shí)仍是推薦保髖治療[2,3]。如何在保髖治療中減輕患者痛苦，改善髖部活動(dòng)度，延緩股骨頭置換甚至避免股骨頭置換，增強(qiáng)患者治療信心成了至關(guān)重要的問題。筆者采用推拿腹肌治療早中期股骨頭壞死，極大緩解了患者髖部疼痛，改善了髖部活動(dòng)度，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015 年10月1 日—2017 年1月1 日在鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科住院治療的肝腎虧虛型IIIa期及以下的ONFH患者共96 例。其中，用隨機(jī)數(shù)字表法將96例患者分為觀察組(溫針、骨科沖擊波、中成藥+推拿腹肌組)、對照組(溫針、骨科沖擊波、中成藥+傳統(tǒng)推拿組)各48例。觀察組男32 例，女16 例；年齡為24～59 歲，平均年齡(41.73±1.47)歲；股骨頭壞死國際骨循環(huán)學(xué)會(huì)分期(ARCO)Ⅰ期2例，ARCOⅡ期28 例，ARCO Ⅲa 期18例；病程最短3 個(gè)月，最長2年，平均(0.9±0.3)年。對照組男31 例，女17 例；年齡23～60 歲，平均(42.52±1.54)歲；ARCOⅠ期1 例，ARCOⅡ期31例，ARCOⅢa 期16 例；病程最短4個(gè)月，最長3 年，平均(1.1±0.2)年；2組患者無論單、雙側(cè)壞死，均按照最重的一側(cè)分期、對照、觀察療效。均簽署知情同意書。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。具體見表1、表2。

表1 2組患者性別比較 (例，%)

注：2組患者年齡分布，經(jīng)卡方檢驗(yàn)χ2=0.046，P=0.830>0.05，表示2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表2 2組患者年齡比較 (例，

注：2組患者年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析呈正態(tài)分布，經(jīng)過成組t檢驗(yàn)，t=0.371,P=0.711,2組年齡分布無差異

1.2標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)制定的股骨頭壞死西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。疾病分期參照標(biāo)準(zhǔn)采用國際骨循環(huán)研究會(huì)(Association Research Circulation Osseous, ARCO)所指定的國際分期標(biāo)準(zhǔn)(ARCO分期)[5，6]屬于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期；根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行證候量化分級[7]。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡23～60歲；3)ARCO分期在Ⅲ a及Ⅲa以下；4)能夠自主描述病情的患者；5)住院患者。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)1)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重高血壓及嚴(yán)重心腦血管疾患的患者、腫瘤等或精神病患者；2)妊娠期或哺乳期婦女；3)有出血傾向的血液病患者；4)局部有皮膚破損或皮膚病的患者；5)患者依從性差或拒絕參與本研究的患者；6)正在參加其它臨床實(shí)驗(yàn)者。

1.3治療方法

1.3.1對照組本組采用傳統(tǒng)推拿手法治療股骨頭壞死，具體操作方法：1)以拿法施于大腿內(nèi)側(cè)(縫匠肌)、股四頭肌約2 min。2)以法施于患肢闊筋膜張肌、股四頭肌、內(nèi)收肌群約3 min。3)點(diǎn)、按或壓法施于環(huán)跳穴、阿是穴，每穴點(diǎn)按壓約40 s。(體位：患者俯臥，下肢伸直放松，移去墊枕。)4)髖關(guān)節(jié)拔伸牽引：治療者雙手握持小腿拔伸持續(xù)2 s，力量以有髖關(guān)節(jié)牽開感為度，反復(fù)5次；然后，以同法作持續(xù)牽引約30 s(如有助手，可由助手固定上身，再行上述操作)。5)被動(dòng)屈伸，收展髖關(guān)節(jié)，至極限位(以病人能忍受為度)，反復(fù)3次；被動(dòng)屈伸髖關(guān)節(jié)，至極限位(以病人能忍受為度)，反復(fù)3次。每日1 次，每次30 min，7 d 為一個(gè)療程，療程間休息1 d，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3.2觀察組采用推拿腹肌治療為重點(diǎn)，具體操作方法：1)要求患者平臥屈膝屈髖，術(shù)者立于患者右側(cè)(以右髖關(guān)節(jié)為例)；2)施術(shù)者以掌揉法放松腹部肌肉5 min；3)施術(shù)者以食指、中指指腹觸摸腹部白線周圍及腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌，觸摸到一條索硬結(jié)(扳機(jī)點(diǎn)或稱激痛點(diǎn))后以雙手拇指指腹行指刀松解條索處各2～3 min(即放松前外側(cè)腹肌)；4)觸摸患者腹部肌肉，手下感覺粘連者(觸之皮革感)，使用捏脊手法將腹部淺筋膜放松3 min；5)拇指點(diǎn)揉法再次松解第二步驟的條索處各1 min；6)法放松腹部肌肉5 min，結(jié)束手法。每日1 次，每次30 min，7 d 為一個(gè)療程，療程間休息1 d，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3.3基礎(chǔ)治療1)堅(jiān)持雙拐助動(dòng)。采用腋下拄雙拐(鋁合金材料)行走，使用拐杖走路的走法可選擇四點(diǎn)交互走法：右拐→左腳→左拐→右腳，此法速度很慢。由于是單腳開步，隨時(shí)都保持三點(diǎn)著地，所以它是一種很安全的走法。2)牽引療法。依據(jù)患者年齡及胖瘦選用不同型號(hào)下肢牽引，行患肢皮牽引，先用棉質(zhì)毛巾包裹于患肢，毛巾的寬度以包裹后能露出下肢牽引套兩頭為宜，使雙下肢保持中立位牽引，每日牽引3～4次，每次30～60 min,牽引重量為體質(zhì)量的10%左右。3)功能鍛煉。取仰臥位，2組患者治療后均行床上功能鍛煉：吸氣鼓肚子式腹式呼吸鍛煉腹肌、髖部前屈后伸、外展內(nèi)收、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，鍛煉強(qiáng)度以被鍛煉肌肉酸困發(fā)熱舒適，患者周身微微汗出為度，每次10～15 min,每日3～4次，鍛煉宜循序漸進(jìn)，不疲勞為度。4)中醫(yī)辨證施治。選用院內(nèi)制劑口服；肝腎虧虛型選用補(bǔ)骨丸(杜仲、制乳香、三七、鹿茸、雞血藤、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、威靈仙、降香)、骨壞死康復(fù)丸(鹿茸、當(dāng)歸、五加皮、冬蟲夏草、肉蓯蓉、熟地黃、山萸肉、枸杞子、黃芪、何首烏、巴戟天)口服。5)溫針：局部取穴：髀關(guān)、伏兔、承扶、殷門、環(huán)跳、陰廉、風(fēng)市、阿是穴。遠(yuǎn)部取穴：血海、昆侖、三陰交、足三里、太溪。針刺手法施用補(bǔ)法。后用灸箱艾灸髖部并留針半小時(shí)。6)體外沖擊波治療。用專用體外沖擊波骨科治療儀(深圳惠康醫(yī)療器械有限公司，HW.ESWO-AJII型)進(jìn)行體外沖擊波治療。患者側(cè)臥位，取患髖股骨大轉(zhuǎn)子上緣1～2寸處即股骨頭中心點(diǎn)及附近骨質(zhì)，放大電壓最大為2～8 kPa，脈沖數(shù)為1 s/次。治療中，依據(jù)患者壞死部位軟組織豐厚程度調(diào)整皮電壓，住院期間每2 d/次。7)對癥處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；并予健康教育指導(dǎo)，必要時(shí)予心理疏導(dǎo)。

1.3.4治療分組1)觀察組(基礎(chǔ)治療+推拿腹肌組)：給予基礎(chǔ)治療+推拿腹肌手法治療；2)對照組(基礎(chǔ)治療組+傳統(tǒng)推拿組)：給予基礎(chǔ)治療+傳統(tǒng)推拿手法治療。2組患者療程均為7 d為一個(gè)療程，療程間休息1 d，連續(xù)治療2個(gè)療程。并于治療后9個(gè)月、18個(gè)月再次按上述方法治療2個(gè)療程。治療前后分別記錄髖部VAS評分、Harris評分、基于X線的股骨頭壞死保髖療效評價(jià)方法研究。

1.4觀察指標(biāo)、質(zhì)量控制與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.4.1觀察指標(biāo)采用治療總有效率(參考國家中醫(yī)藥管理局指定的證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)來判定本次治療的療效[8])、髖部視覺模擬評分法(Visual analogue scale,VAS)[9]、Harris 髖關(guān)節(jié)評分法[10]、基于X線的股骨頭壞死保髖療效評價(jià)方法研究[11]，對患者治療前與治療后9月、18月分別評定。

1.4.2質(zhì)量控制1)嚴(yán)格控制入選標(biāo)準(zhǔn)并簽訂知情同意書，嚴(yán)格按照試驗(yàn)方案進(jìn)行治療;2)嚴(yán)格按照試驗(yàn)方案隨機(jī)分組方法對患者分組；3)整個(gè)試驗(yàn)過程確保所用藥品、設(shè)備及使用條件的一致性，以避免或降低試驗(yàn)結(jié)果所造成的誤差；4)參與人員進(jìn)行研究者進(jìn)行培訓(xùn)，操作過程嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，并保持操作的一致性；5)認(rèn)真執(zhí)行知情同意，使受試者充分理解試驗(yàn)要求，配合試驗(yàn)， 對受試者講清治療方法和要求，按時(shí)治療，提高受試者依從性。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)1)總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。2)根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越高髖關(guān)節(jié)功能越好。3)VAS評分減低為疼痛減輕。4)基于X線的股骨頭壞死保髖療效評價(jià)方法評價(jià)結(jié)果由形態(tài)、面積、骨關(guān)節(jié)炎3 項(xiàng)指標(biāo)積分相加，最高分為10 分，最低分為0 分，分值越高，病情越重; 反之，病情變輕。

2 結(jié)果

2.12組患者治療前后疼痛評分比較疼痛測法按VAS評分法，2組均有不同程度的疼痛減輕。見表1。

表1 2組患者治療前后VAS髖關(guān)節(jié)疼痛評分比較 (例，

注：與對照組比較，治療前1)P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后及治療后9個(gè)月、18個(gè)月2)P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

2.22組患者治療前后Harris臨床療效評價(jià)比較2組均有不同程度好轉(zhuǎn)。見表2。

表2 2組患者治療前后Harris臨床療效評價(jià)比較 (例，

注：與對照組比較，治療前1)P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后及治療后9個(gè)月、18個(gè)月2)P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

2.3基于X線的股骨頭壞死保髖療效評價(jià)評分比較2組均有不同程度的改善。見表3。

表3 2組患者治療前后基于X線的股骨頭壞死保髖療效評價(jià)評分比較 (例，

注：與對照組比較，治療前、治療后1)P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后9個(gè)月、18個(gè)月2)P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

2.42組患者臨床療效比較治療18個(gè)月之后觀察組總的有效率為91.7%，高于對照組的87.5%(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例，%)

注：與對照組比較,1)P<0.05

3 討論

ONFH病程長且致殘率高，發(fā)病率有逐年升高的趨勢，多累及中青年，極大的危害了患者的健康、影響了其生活質(zhì)量，目前仍沒有特效的辦法治愈[12]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為股骨頭壞死的主要致病原因是痰瘀，正虛是本，痰瘀是標(biāo)[12]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為激素和酒精的攝入是股骨頭壞死最常見的兩大病因。其發(fā)病機(jī)制主要有：骨內(nèi)高壓學(xué)說、二次碰撞學(xué)說、脂類代謝紊亂學(xué)說、血管內(nèi)凝血學(xué)說等[13]。其采用鉆孔減壓、打壓植骨、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等治療，雖取得一定療效，但風(fēng)險(xiǎn)相對較大，遠(yuǎn)期療效仍欠佳[14]。

肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)技術(shù)在歐美國家臨床康復(fù)和組織疼痛領(lǐng)域已得到廣泛性應(yīng)用。其發(fā)病機(jī)制至今尚未明朗,但Simons等提出的“整體學(xué)說”最為公認(rèn),如何準(zhǔn)確找到并定位肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)是成功治療疾病的關(guān)鍵。應(yīng)用肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)理論技術(shù),不僅有助于提高臨床組織疼痛的康復(fù)率,而且有利于預(yù)防骨與關(guān)節(jié)損傷、肌痛、肌筋膜炎等疾病的發(fā)生與發(fā)展[15]。現(xiàn)在歐美國家認(rèn)可的肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的理論可以說與中醫(yī)整體觀念不謀而合。相關(guān)的《肌筋膜理論的探討在肌筋膜激痛點(diǎn)形成機(jī)制的研究進(jìn)展》[16]、《肌筋膜及扳機(jī)點(diǎn)》中均有理論探討[17]。

本手法采用非手術(shù)方法治療早中期ONFH，采用的理論基礎(chǔ)主要來自中醫(yī)整體觀念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肌筋膜理論相結(jié)合、中醫(yī)辨病與經(jīng)絡(luò)循行相結(jié)合，運(yùn)用推拿腹肌手法可以整體調(diào)衡，緩解髖周神經(jīng)壓迫，改善髖關(guān)節(jié)周圍軟組織血運(yùn)、緩解肌肉痙攣、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。人是一個(gè)統(tǒng)一的整體，肌肉與肌肉、筋膜間相互聯(lián)系，相互影響，骨骼的改變可以影響肌肉的平衡，神經(jīng)的走形，而骨骼肌在運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中為動(dòng)力器官，可進(jìn)行收縮和舒張，牽引骨改變位置和角度。肌筋膜可以減少肌肉與肌肉之間的摩擦，保證每一塊肌肉或肌群能夠單獨(dú)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，還可供肌肉附著，擴(kuò)大肌的附著面積[17]。此手法中觸摸到的腹部條索可以理解為潛在的激痛點(diǎn)[18]。而潛伏性的激痛點(diǎn)會(huì)造成肌肉張力增加、限制被動(dòng)牽拉[16]。肌筋膜上的激痛點(diǎn)可嵌壓神經(jīng)、血管和淋巴管從而引起各種臨床癥狀[17]。腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌神經(jīng)支配為髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)，腹部肌筋膜將腹直肌與腹部其他前外側(cè)肌群聯(lián)系在一起。當(dāng)腹部肌筋膜和肌肉緊張時(shí)，髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)神經(jīng)即遭接觸性壓迫，此時(shí)，放松腹部肌筋膜和腹部前外側(cè)肌群即將神經(jīng)接觸性壓迫減輕，加之放松腹前外側(cè)群肌肉可以進(jìn)一步改善髖周筋膜緊張狀態(tài)，從而髖周減輕靜脈血於阻，增加動(dòng)脈血循環(huán)供給，股骨頭血供增加，患者髖周尤其是腹股溝疼痛即可減輕，再針對性放松局部緊張肌肉和肌束，患者疼痛可顯著減輕，髖部活動(dòng)度得到明顯改善。

另外，股骨頭壞死可歸屬中醫(yī)“骨蝕”“骨痿”范疇[12]，《素問·痿論》言：“治痿獨(dú)取陽明”。中醫(yī)認(rèn)為與股骨頭壞死病變關(guān)系最為密切的為肝、脾、腎三臟。腎為先天之本，主骨生髓，腎健則髓充，髓滿則骨堅(jiān)。反之，則髓枯骨萎，失去應(yīng)有的再生能力。肝主筋藏血，與腎同源，兩臟榮衰與共，若肝臟受累，藏血失司，不能正常調(diào)節(jié)血量，亦是造成缺血性股骨頭壞死的重要因素。脾胃為后天之本，氣血生化之源，若脾健胃和，則五谷腐熟，化氣化血，以行營衛(wèi)；若脾胃健運(yùn)失司，氣血生化無源，則筋骨肌肉皆失于濡養(yǎng)。循行于腹面自中間向兩側(cè)分布的次序依次是足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)。足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)在腹部循行分別距腹正中線0.5寸、2寸、4寸。本手法放松腹肌與陽明經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)在腹部走行不謀而合。

為保證療效的持久性，要求患者配合鍛煉腹肌，激活腹部肌肉，加強(qiáng)不負(fù)重下髖部功能與肌力鍛煉，保持肌肉與肌筋膜、骨骼、神經(jīng)的平衡。

此療效觀察表明在ONFH髖部疼痛和功能改善方面，治療組治療后疼痛及功能改善評分均高于對照組。從臨床療效上說，治療組明顯優(yōu)于對照組；治療過程中，2組均無不良反應(yīng)。本研究表明，推拿腹肌治療早中期股骨頭壞死在髖關(guān)節(jié)疼痛、功能和臨床療效等方面均優(yōu)于常規(guī)手法結(jié)合功能訓(xùn)練，且未見明顯不良反應(yīng)，安全可靠，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，值得臨床推廣使用。