治療時機差異對行擇期PCI術冠狀動脈完全閉塞病人治療成功率、特殊技術使用率及MACE的影響

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醫學界對于冠狀動脈完全閉塞病變病人血管閉塞時間尚無明確定論，絕大部分認為閉塞時間需超過12周，但能否將閉塞2～12周病人排除仍存在較大爭議[1]。近年來，擇期經皮冠狀動脈介入術(PCI)被逐漸用于冠狀動脈完全閉塞病變治療，并取得令人滿意的療效；病人治療成功后可恢復閉塞血管遠端供血、供氧，促進休眠心肌復蘇，進而達到減輕心絞痛癥狀、保護心肌功能及改善遠期預后的目的[2]。但目前有關病程3個月內冠狀動脈完全閉塞病變行擇期PCI治療研究仍較為缺乏，其與病程超過3個月病人治療后總體療效是否存在差異亦結論不一[3]。本研究以我院2014年3月—2016年3月收治的擇期行PCI術冠狀動脈完全閉塞病人100例為研究對象，根據治療時機差異進行分組，探討治療時機差異對擇期行PCI術冠狀動脈完全閉塞病人治療成功率、特殊技術使用率及主要不良心血管事件(MACE)的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年3月—2016年3月收治的擇期行PCI術冠狀動脈完全閉塞病人100例，根據治療時機差異分為兩組。A組58例，男40例，女18例；年齡(58.20±5.74)歲。血肌酐(Scr)為(78.59±6.86)μmol/L，超敏C反應蛋白(hs-CRP)為(6.69±1.24)mg/L， 肌鈣蛋白I(cTn I)為(0.27±0.06)ng/mL，空腹血糖為(6.09±1.14)mmol/L，左室射血分數(LVEF)為(50.33±8.10)%，左室舒張末內徑(LVDD)為(5.23±0.66)cm。根據冠狀動脈高危因素劃分；原發性高血壓36例，高脂血癥10例，糖尿病13例，長期吸煙史35例，外周血管疾病6例，既往PCI史6例。觀察組42例，男28例，女14例；年齡(58.44±5.80)歲。Scr為(78.10±6.79)μmol/L，hs-CRP為(6.84±1.27)mg/L，cTn I為(0.30±0.07)ng/mL，空腹血糖為(6.18±1.17)mmol/L，LVEF為(50.08±8.03)%，LVDD為(5.33±0.69)cm。根據冠狀動脈高危因素劃分，原發性高血壓25例，高脂血癥4例，糖尿病9例，長期吸煙史28例，外周血管疾病5例，既往PCI史7例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入標準 ①冠狀動脈造影提示主支血管100%閉塞；②遠端前向血流TIMI為0級；③病變血管直徑≥2.25 mm；④年齡18～80歲；⑤急性ST段抬高導聯R波無明顯減低；⑥病人家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①既往行冠狀動脈旁路移植術、腦卒中及臟器破裂出血史；②心肌梗死病程<2周；③擴張型心肌病、嚴重瓣膜性心臟病及肥厚性心肌病；④入組前12周腦卒中病史；⑤左心功能衰竭或心源性休克；⑥凝血功能障礙；⑦嚴重肝腎功能不全；⑧臨床資料不全。

1.4 治療方法 入選病人均行PCI方案治療，即Judkins 法或 Amplatz法經股動脈/橈動脈途徑進行冠狀動脈造影；首先通過前向導絲技術嘗試開通冠狀動脈慢性閉塞(CTO)，如失敗則改為逆向導絲技術；A組(58例)于閉塞2～12周進行治療；B組(42例)于閉塞12周后進行治療。

1.5 觀察指標 ①記錄病人PCI治療成功例數，以術后TIMI血流分級≥2級，殘余血管狹窄程度低于30%，且無嚴重并發癥作為判定標準[4]；②記錄病人圍術期并發癥發生例數，包括PCI相關性心肌梗死和竇部夾層；③記錄病人導絲使用數目、支架使用數目、造影劑使用量及介入手術時間；④記錄病人特殊技術使用例數，包括微導管、冠狀動脈旋磨術、對側造影技術及逆向導絲技術；⑤隨訪12個月，記錄病人術后MACE發生例數，包括再發心肌梗死、血運重建、腦血管意外及心源性死亡。

2 結 果

2.1 兩組治療成功率和圍術期并發癥發生率比較 A組治療成功率明顯高于B組(P<0.05)；兩組病人圍術期并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人治療成功率和圍術期并發癥發生率比較

與對照組相比，1)P<0.05

2.2 兩組導絲使用數目、支架使用數目、造影劑使用量及介入手術時間比較 兩組導絲使用數目和支架使用數目比較差異無統計學意義(P>0.05)；A組造影劑使用量及介入手術時間均明顯優于B組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組導絲使用數目、支架使用數目、造影劑使用量及介入手術時間較(±s)

與對照組相比，1)P<0.05

2.3 兩組病人特殊技術使用率比較 B組特殊技術使用率明顯高于A組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組特殊技術使用率比較 例(%)

與對照組相比，1)P<0.05

2.4 兩組病人術后MACE發生率比較 B組病人術后MACE發生率明顯低于A組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組術后MACE發生率比較

注：兩組MACE發生率比較，P<0.05

3 討 論

已有研究顯示，心肌再灌注治療效果具有明顯時間依賴性[5]；梗死動脈延遲開通盡管無法有效縮小心肌梗死面積，但其對于壞死區域存活心肌功能存在一定恢復效果，有助于延緩梗死面積進展，調節心肌電活動及逆轉心室重構，在改善心功能和遠期預后方面仍存在優勢[6]。行冠狀動脈造影病人冠狀動脈完全閉塞病變檢出率為10%～45%，而PCI術已被證實可明顯減輕心肌缺血癥狀，增加心肌射血量及降低遠期MACE發生風險[7]。

流行病學報道顯示，擇期PCI術治療冠狀動脈完全閉塞成功率為70%～90%，其中病程<12周冠狀動脈完全閉塞病變PCI成功率更超過85%[8]；該病病人病變較為復雜迂曲，且易出現鈣化病灶，故往往需要多種特殊技術應用[9]。本研究結果顯示，A組PCI治療成功率明顯高于對照組(P<0.05)，提示早期行冠狀動脈完全閉塞病變PCI術治療有助于提高治療效果，與以往報道基本一致；已有研究顯示，冠狀動脈完全閉塞病人介入手術治療成功率與術者操作熟練度、多種特殊器械技術應用密切相關[10]。

以往臨床研究顯示，病程<12周，閉塞段血栓未機化或鈣化成分少病人行PCI術后相關并發癥發生率更低[11]。但本研究結果顯示，兩組病人圍術期并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與入選樣本量少、閉塞段血栓機化或鈣化程度差異有關。同時A組造影劑使用量及介入手術時間均明顯優于B組(P<0.05)，則與既往研究結果相近[12]。本研究結果顯示，B組特殊技術使用率明顯高于A組(P<0.05)，證實隨著病程延長冠狀動脈完全閉塞病人需行特殊技術輔助治療概率亦增加；同時全部病人中均未因以上技術應用導致冠狀動脈穿孔、猝死等嚴重并發癥發生；其中病程超過12周病人采用對側造影技術比例更高，可有效判斷其是否位于真腔內，減少冠狀動脈夾層或穿孔發生；而微導管擴張則有助于提高迂曲側支循環通過效果，改善逆向PCI應用成功率[13]。同時本研究冠狀動脈完全閉塞病人行PCI術治療過程中，包括微導管、冠狀動脈旋磨術、對側造影及逆向導絲在內特殊技術應用率均較國外報道更低[14]。

本研究結果顯示，B組術后MACE發生率明顯低于A組(P<0.05)，顯示病程超過12周冠狀動脈完全閉塞病人遠期預后較病程2～12周更佳。已有研究顯示，藥物洗脫支架置入能夠有效改善冠狀動脈完全閉塞病人遠期預后[15]，但本研究中病程較短者中超過50%未置入藥物洗脫支架，這可能是導致病人再次血運重建及再發心肌梗死風險增加的主要原因之一。同時早期病變者多未出現急性心肌梗死及接受早期血運重建治療亦可增加術后MACE發生概率[16]。

綜上所述，早期行擇期PCI術用于冠狀動脈完全閉塞病人可有效提高治療成功率，減少造影劑用量、介入手術時間及特殊技術使用率，但可能增加MACE發生風險。